安全-安全生产标准化表格汇编

遵义县三合镇奇鑫采石场

安全标准化

基础

表格

汇

编2010¢12月目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、安全生产方针与目标 4\o"CurrentDocument"安全生产方针审查记录表 4\o"CurrentDocument"安全生产目标与指标实现检查记录 6\o"CurrentDocument"二、安全生产法律法规与其他要求 8\o"CurrentDocument"安全意识提升计划跟踪记录 8\o"CurrentDocument"员エ安全意识抽样调查表 10マヨ茶室资料阅台帐 12\o"CurrentDocument"法律法规与其他要求和制度变化台帐 14\o"CurrentDocument"三、安全生产组织保障 16安全生产规章制度评审表 16\o"CurrentDocument"安全生产责任制评审与修订登记台帐 18\o"CurrentDocument"安全生产会议纪要 20\o"CurrentDocument"文件资料记录档案归档台帐 22タト部安全投诉1じ录台帐 24供应商基本I！'冃况表 26"ロ’^^イ共商申孑比^^ 27合格承包商审批表 29承包商月艮务过程检查i己录 31\o"CurrentDocument"安全认可与奖励审批表 .33ヽ •••••••••••••••••••♦••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••35\o"CurrentDocument"危险源辨识关键任务清单 35网位工作任务风险单 36\o"CurrentDocument"关键任务作业指导书清单 38任务观察记录表 40育^§训1 41\o"CurrentDocument"三级安全教育登记卡 41ン〈「-JL-了*Jリ1|Tu••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••^3\o"CurrentDocument"员エ安全学习培训签到表 44六、生产エ艺系统安全管理 45供酉し电ホ统巡做I己求表 45空气压缩机日常检查及运行记录 46-t、 ..…47\o"CurrentDocument"设备安装、调试、验收记录表 50\o"CurrentDocument"设备故障（缺陷）记录表 51设备报废申请单 52\o"CurrentDocument"设备设施检查维修记录 56\o"CurrentDocument"设备设施维护保养记录 58\o"CurrentDocument"设备异常情况登记表 60ハ、作业现场安全管理 63爆破记录表 67爆破器材领取记录 67爆破器材退库记录 69交接班记录 70\o"CurrentDocument"劳动防护用品领用登记表 72\o"CurrentDocument"员エ职业卫生监护档案 74\o"CurrentDocument"职业健康安全检查表 75九、安全SA与エ伤保险 ..76金T.、5 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••79\o"CurrentDocument"安全巡检自查自纠记录 81\o"CurrentDocument"安全隐患整改通知单 83\o"CurrentDocument"安全隐患整改治理情况台帐 85\o"CurrentDocument"班组安全生产常规检查表 87矿山安全生产日志 88\o"CurrentDocument"纠正与预防措施实施圮录 89\o"CurrentDocument"纠正与预防措施实施跟踪表 90JjjZ山 華モ充评申 91\o"CurrentDocument"H—、事故、事件报告与调査 92\o"CurrentDocument"事故、事件报告登记表 92\o"CurrentDocument"事故、事件调查报告书 94\o"CurrentDocument"事故、事件统计台帐（含エ余） 95I—、- 97\o"CurrentDocument"安全绩效监测内容与计划表 97

安全生产方针与目标安全生产方针审查记录表会议地点矿山办公室会议时间2010.12.03主持人参加会议人员情况姓名职务姓名职务姓名职务罗叁会:要负ネ人則晏群委交管理员粒健朗爆破员母上刚爆破贡

黄要刚粒机エ审查意见经过大家审圭,确定我矿要小土产方针.,"安全第一,披防る:,徐合'治理,全员参る，将箧改班”安全生产领导小组总见同き签字:罗れ会日期:2a。年72月笫日矿山负责人意见同意签字:罗红会日期:2010年•72月勿日备注安全生产目标与指标实现检查记录指标年度域耳检查人罗か会检查时间2011年の月2ア日预期指标指标实现批他本物、机載事机、数炮、火灾、妹境语理等《大事故ふな29大事故事故赖夫控制在方えヂ他小于M元未な皮事故,よ造取经济损失节方工时伤害率小于2。和节乃工时死亡率る0よなせ伤亡事故徳恵整改率もI00%达刎80%部门名称:安全或产领导ホ徂部门负责人:罗叁会

检查评价二、安全生产法律法规与其他要求安全意识提升计划跟踪记录项目名称黄エ法律法规意钠跟踪人罗红会跟踪目标了解员エ弦律彼机惠択槽强情况跟踪时间段2010.12—2011.05跟踪.对《黄工委全弦律法规意识数杳制盛》的理解和轨徂.对相关法律汝规的认扣和辞报情况.对泰新或市的法律法规的了解情况对物关法律法规的遵守情况容

跟踪结果1.对《员工要全弦存は規惠侶致賀制を》ス一定的理解和伏积,但理解セ伙钢的深度承統2对有用的就律は视有一定程度的伙侶和參振,伐木能格全.对保新领布的せ律法规了解时间滞后.对法律法规的遵守情况著施提裔评价应核逐一ナあ强数tM檐制,加大法律法视的宣传力を,提供各种遼役获取相关的法/法规勲积评价人:罗叁余日期:2O〃年の月クア日员エ安全意识抽样调查表员エ岗位 安全管理员 调查时间 2017.05.0S 调查部门安余せ产廠导ホ俎调查人 罗红会题目回答评价我矿的安全力产方针是什么©率正确我矿的安全或产目粽是什么8冬双冷正确安全力产的f体法是什么®率正牖安全破产的专门依规ス啷遊向冬承完您安全女产的专门法箱ス哪些回率蒸寛發安全或产的行政法视ス哪些©率系完整安全幺产的（8家粽灌易行业粽灌•哪些©各不意巻对梆合法律猿规的理解看次®承察亮卷

调查总评

档案室资料借阅台帐日期档案编号资料名称密级借阅人归还时间备注2011.1.2开家方案後料則憂解2011.1.52011.1.3要全抜评价母大剛2011.1.52011.2.1金属熊金属矿山安公视福黃嗅期2011.2.62011.2.3安小幺卢恢罗叁余2011.2,^2011.3.5职业為防治饮雑健朗2017.3.82011.4.10小型雾え采石场安公或卢寿行规え罗红余2011.4.20法律法规与其他要求和制度变化台帐日期名称版本号新版本号变更日期归属备注注:归属指属于“法律法规、行业标准、地方法规或企业制度”中的一种。三、安全生产组织保障岗位安全操作规程评审表制度名称岗位安全操作规程评审部门 安委会办公室主评审人罗な会 评审原因M口新建;口修订;ロ废除;口其它其他评审人员則憂解私健评审意见掇据有关文衩修改覧善后是蘊

签字:則是解 日期:2010年72月と日主管领导意见签字: 日期: 年月日矿山负责人意见签字:罗红会日期:シ〃年た月な日安全生产责任制评审与修订登记台帐日期责任制名称评审结论修订版本修订概要执行日期2010.U.3:要贵贵人妥余勺产オ但制合格2011.1.1201011.3矿机安全土产贵G制合整2011.1.12010.11.3班娘机安全せ产ホ但制合格2011.1.12010.11.3安全员安全看产オ但制合格2011.1.1安全生产会议纪要会议主题加强安公幺产管理,批他逢キ作业日期2010.12.10会议地点矿区办公会仪室会议上持人罗以会类别参会部门或人员相关部门及人黄会议主要内容加强要全力产管理,强化班姐表现场的安全盛管职ネ,千方万奸杜他達.幸作业.或现述,キ作业即《蜀。会议总结加强管理,控制建,本负责人签字:罗红公日期:2010年12月ケ日文件资料记录档案归档台帐归档日期档案编号档案名称密级类别报送单位/人备注2010.12.25孙-7攵件栩嚓則憂樨2010.12.25好2攵件播案封晏群2010.12.25呵3攵件揭嚓則憂樨2010.12.25磔ー，夂件福案則是解2010.12.25好5攵件楣案則是樨2010.12.25磔-6攵件栩嚓則憂樨注:类别指’’发文、记录、资料、设计、图纸”等。

外部安全投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处理状态处理完成日期备注已处理未处理处理中忽略123456789供应商基本情况表供应商名称***矿山机純厂 联系人***电话***地 址***若**・市・**区***邮编***产品名称供应商简介产品生产能力评估产品幺产怩カ较桜质量保障体系情况质量保障体系情况免キ

合格供应商审批表编号001有效期201I耳た月司日供应商名称***矿山机減厂供应产品铲车供应商负责人***联系方式***安全表:现及能力评牯安全表现良好,供应商的旅产修カ较强同意**・矿山机械厂る合格供应商批准人:罗以会日期:2a。年た月ア日

合格承包商审批表编号001承包期限2010.12.31—2011.12.31承包商名称***承包产品露え束刷劳务承包商负责人***联系方式***安全表现***永包商表现良お批准音息见同意***单俵，合格的家包商

批准人:罗以会日期:20W年た月5日

承包商服务过程检查记录承包商***检查日期2勿年2月3日检査内容检至杲包商的工作过程及工作觊收服务评价基中符合要求

承包方签字: ***

安全认可与奖励审批表姓名母上刚 性别男年龄**ェ种爆破所在单位存矿エ龄♦♦文化程度初中申请奖励的原因（事迹）改变了原末的爆破顺本,由晨末的狗，0爆破改变，息上而下的台阶蚊爆破所在班组或部门意见同意俗孑奖励签字:祐链制 日期:勿〃年2月ケ日安全主管部门意见签字： 日期： 年月日

矿山负责人同意奖励现金!00无意 见签字:罗红会 日期:2011年2月な日四、风险管理危险源辨识关键任务清单编辑部门: 区域: 日期:分数说明：0=没有1=低2=中等3=高4=非常高（高于15分的得分为关键任务）所有的任务清単将来的可能性过去的经验合法性/危险性分析总分这个任务需要一个作业指导书/操作惯例吗?必要的话谁负责这个作业指导书/操作惯例任务的某些可能导致任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等伤害可能性損失可能性:污染可能性伤害损失污染未遂-R复率危险任务新的或法定要:求

ノ亠-1网位コ匚作任务风险单任务名称束刷岗位泉刷作业地点束场风险数量5工作任务风险信息序号风险类别风险简述风险等级1右处生嚙左边破,工作ギ台边掾遂行来刷作业,可惋な幺窩处生なm2物体打击今采场由进行来刷作业,可修造鼠边被的浮石伤人塔m3机裁伤害衣使用挖机普遂行来刷作业时,使用和管理系苦,可修造感n

机球伤害4触电伤害広来刷作业过程ヤ,可能後触各种甯电的筏体,可能選取触き伤害n5将士龙害X5•束刷作业过程中,可能产勺?;蜃的构士,あ木采取措施,将造鼠构す伤害n6环境描述关键任务作业指导书清单序号编号作业指导书名称所属岗位执行日期册数备注I01爆破作业相导有爆破エ2010.12.101202物乳作业指导军铝エ2010.12.1013456789任务观察记录表任务: 财孔部门: 安全生产械导小但日期: 2010.12.2g观察时间：2010.12.2S人员（观察者）:罗红会人员（被观察者）:母人刚任务观察类别:全面观察口， 局部观察口观察理由1、新员エ5、表现优秀2、表现差6、缺乏能力3、冒险者7、计划观察74、事件（受伤）8、事件（损害）评估!评估内容是Z否评估说明2依从正确的安全步骤是按匿正确的步骤遂.行3使用正确的工具是使用寛,好的砧机作业4使用正确的个人防护用品后未跟黨弄公5作业现场安全是糸糸安全瑞6考虑了其它作业人员安全健康的影响是符合7工作秩序且整洁再系・洁8风险已经识别是概述建议建议是/百责任人员签名时间编写新的作业指导书否修改现有的作业指导书是罗な全2010.1230制定新的标准是罗仑会2010.12.30修理设备或更换设备否改善作业环境是罗红金2010.12.30对员エ进行培训4.罗红会2010.12.30进行人机工效的研究善

观察人员签名:罗红会被观察人员签名:母大制五、安全教育与培训三级安全教育登记卡姓名母人刚性别男出生***“.:***月文化初中ェ种爆破身份证号码***************进厂日期*・年・・月・・日家庭地址***市**・县**・旗考试成绩70三级安全教育内容矿部安全教育基本内容:1、安全生产的重要意义:2、本企业的安全生产方针和目标:3、安全生产法律法规与其他要求;4、本企业的安全生产管理制度。补充:授课人签名罗れ会受培训人母大剛培训*・年・・月・・日

笔名时间ェ区安全教育基本内容:1、本工区概况与安全注意事项;2、工作现场有关管理规定:3、本工种安全操作规程:4、安全防火注意事项;5、火灾/水灾避灾方法和线路。补充:授课人签名則星解受培训人签名母上剛培训1时间*・年・・月・・日班组安全教育基本内容:1、岗位操作安全注意事项:2、エ器具安全操作注意事项;3、个人劳动防护用品的正确使用。补充:授课人签名我健朗受培训人名母人刚培训1时间*・年学・月・♦11注:本表一式三份,矿部、工区、班组各ー份

员エ安全学习培训记录培训项目妥公2产方针和日粽类别部门安全领导ホ徂授课人 罗红会 培训人数S人课时 2小时培训地点培训内容号わ和卷证我矿的安全力产方针号灯和时徐我矿的安公幺产冃粽学习あ何能够顺利实觇安全皮产日稳注

员エ安全学习培训签到表姓名签字姓名签字罗红会母大附則最解養妥期1M-ー

六、生产エ艺系统安全管理供配电系统巡检记录表系统编号巡检员罗か会项目检查内容检查结果低丿K配电柜检查配电屏是否清洁合格电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠合格继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常正有控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化系合格指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠合整电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好合格母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合整配电屏接地是否正常格合格高压配电柜检操作机构是否灵活合格隔离开关是否触头正常、开合正常合整高压油开关油位是否正常正有

查母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合整配电屏接地是否正常正有变压器检査外观整体是否完好无损、色标清晰合格绝缘电阻值是否正常、绝缘良好正有零地接线端子是否压接良好、牢固可靠合格母线排否压接良好、牢固可靠合格绝缘子是否整体完好无损合格干燥剂是否有效格合格附属设施的检查门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀ね合格通风照明设施是否正常合格绝缘工具是否正常有效合格灭火器是否正常有效ね合格线路状况的检査双。合格备注空气压缩机日常检查及运行记录系统编号巡检员罗れ余开机时间2010.12.1 13:00关机时间2010.12.1 14:30巡检内容序号检查项目检查结果备注1供电线路是否完好合格2开机前储气罐输气闸阀是否打开合骼3各连接部位是否有漏油、漏气现象合格

4仪表板上各仪表是否完好合格5润滑油位是否正常合格6空气滤芯是否清洁完好合格7各连接部位有无松动现象合格8综合保护装置是否完好合格9自动转换是否正常合格10安全阀调整器动作是否灵敏合格11运行过程中有无异常声音合格12ー级排气压カ是否正常合格13二级排气温度是否正常合格14曲轴箱内有无异常声音合格15空气压缩机供气是否正常合格其它事项说明七、设备设施安全管理设备事故调查记录设备名称事故地点发生时间年月日时分操作人员事故责任者事故性质人员伤亡情况事故经过简述:事故原因分析影响当日产量减产数量停产数量

影响当日产量减产数量停产数量品習称%事故金额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见:矿长:年月日处理意见:矿山负责人:年月日

设备安装、调试、验收记录表设备名称空;i.机 型号 ***安装位置矿区工业场地南面安装、调试人员れ健刚设备安装、调试内容记录:按能说明お的要求首先@定机速,然后接胳嘴关管路,善接通电源,城.行全面检圭,蕾后通电彼I率。验收意见:合箱签字:祐健剂 日期:*・年・・月・・日

设备故障（缺陷）记录表发现日期发现人故障（缺陷内容）提出故障缺陷日期排除故障（缺陷）日期排除故障（缺陷）措施排除人主管人员2110.12.3北健即I钻机风量ホ12.312.4址行庫理祢健期

设备报废申请单设备名称砧机编号**型じ**服务时间（月数）26申请单位/人秋健剛报废原因说明被紘机由于使用时问较乱,已经无依修复,比议报废。审批意见同意报潑

签字:罗か会 日期:2010年た月27日

设备润滑记录表设备名称まる机型号♦♦编号♦♦设备润滑情况记录序号日期加油部位润滑油品号加油量(kg)操作人12010.12.14畑油孔♦**♦れ健刚23456789101112

1314

设备设施检查维修记录设备名称室為机编号**检修人员我健创检査维修内容序号检修项目检修结果更换部件数量备注1制1气附损坏排七阀72水セ合离器损坏水七合馬舞73456设备设施维护保养记录设备名称空左机编号**日期维护保养内容水モ合离器过滤器寿和器るカ阀2电机排尤阀1检星检至检圭松圭检至检至234567891011121314151617181920212223

2425262728293031

设备异常情况登记表设备名称まる机型号**时间2010.12.20设备异常情况简述机姐油耗大,る縮空尤含油覆大签名:秋糧削日期:2。。年12月彭日原因分析7, 冷却剂量太多©油管靖‘家©油管的安装3油台离芯京梆的離离ノ不符合要求机娘运行时排气る力太低机徂密漏油现彖油台离慈破裂冷却剂变质或超期使用签名：秋健刚日期:如ク年/2月彭日解决办法7, 检全寿和剂清理回油管检至同油管的安装，る油台离慈泰郡的離禹ノ检全机俎运行时排セるカ检圭机姐是否漏油检圭油今离芯是否完好更拱寿和制签名：林健剛日期：2タク年72月勿日主管领导意见务於尽快检修.“I保证正有胃产签名:罗叁会日期:2010年，2月2O日设备请修单设备名称まる机请修单位唾矿请修时间2012.12.20矿山负责人罗红ネ请修原因机俎油髭ハ,る缩室セ金油董大备注ハ、作业现场安全管理

检查类目检查项目检查内容发现问题及不符合内容描述ヽ基本要求1、边坡管理和检查制度建立健全边坡管理和检查制度。对重点部位或潜在滑坡危险地段应采取佇效措施措施又完善2、图纸资料有下列边坡图纸和资料1、矿区地质普查或其他地质资料报告2、具有同向切坡面的边坡有滑坡分析报告3、边坡岩体地质结构面分析图4、日常观测、检查记录赍科系小,秋タ、析团,记录系公3、设备和人员配备必要的过坡监测、清理设备和边坡维护人员符合—•>现场管理1、边坡检测应由有资质的中介机构对边坡进行定期检测,技术管理部门应及时整理边坡检测资料,指导采场安全生产。技ネ管理よ砥上2、边坡检查边坡检查内容:(1))边坡的边坡面、倾角及边坡参数应合设计要求:(2)对采场工作帮应经常性检查,不稳定区段在异常气象条件(如暴雨、暴雪等)过后应及时检查,发现异常应立即处理,并做好检查记录检里记录ネ完整3、边坡隐患处理采场或排土场出现滑坡征兆时，应停止危险区作业，撤离人员，禁止人员和车辆通行，并及时处理。符合4、最终边坡控制接近最终边坡时，应采取以下措施：(1))在最终边坡附近爆破时，必须采用控制爆破和采取减震措施，严禁采用大爆破;(2)临近最终边坡的采掘作业，必须按设计确定的宽度预留安全、运输平台;保持阶段的安全坡面角,不得超挖坡底;局部边坡发生坍塌时，应及时报告有关主管部门，并采取有效的处理措施。用台寬東ぶ縛5、浮石和岩块的处理对于过坡上浮石和滚落在平台上的岩块,必须清除干净床及时精«——.>安全1、边坡治理规划根据边坡的实际隐患或检测报告编制边坡治理规划，制定边坡治理的技术措施计划。措施又完善技术措施2、边坡稳定打措施应有以下边坡稳定措施(1))对边坡重点部位和有潜在滑坡危险的地段,应采取有效的防治措施;(2)有防止地表水渗入边帮岩体软弱结构面(夹层)或直接冲刷边坡的措施措施又完.キ检查时间2a。年12月3日检查组成员检查组负责人：罗红会参加人员：则姜廨秋健剛母ハ刚检查区域来场存在的主耍问题7、台阶开束系视意,2、台阶边被被.而龟较大3、边戒上的惇土』,遂行及时刷离4、破.面上的惇石簌多检查人员签字:罗红会列是解补結剛母人创 2010年•12月3日处理意见Z. 尹格按険开束方案徴奸遂行视苑的台阶式开采或尹格按鼓殻奸耍ボ控制边故戒面角位な时此行刷离应及时遂行時理检查组负责人:罗红公2010年12月3日爆破记录表班组**地点来场班次爆破情况记录序号爆破设计员爆破器材装药量(kg)爆破情况爆破员I秋修刚炸禽30正有冷攵期2345环境说明爆破器材领取记录序号领取爆破器材名称领取数量领取时间领取人/炸有100(^2010.12.10枪健刚2密管202010.12.10報雑即13起爆第22010.12.10雑他剛

4导铁lOOtH2010.12.10枪健刚爆破器材退库记录序号领取爆破器材名称领取数量用量剩余量退库人7炸嚙10090蚓10蚓雑他剛2當管20155雑健朗

交接班记录«-M /亠岗 位爆破交接班地点矿山办公室交班班次♦♦交班负责人祐健剛交接项目序号内容状态原因说明及处理意见1爆破器材党的23456789备注

接班人员母人刚交接时间2010.12.1513.00

劳动防护用品领用登记表序号防护用品名称数量单位领用人领用时间1今春10以母人刚2010.12.820罩10只母人刚2010.12ヌ3安公幡1个2010.12ヌ4567891011121314151617

181920

员エ职业卫生监护档案姓名途大削性别男出生♦・年・♦Jj民族汶籍田贝赍州遵义照片身高体小:62%进厂时间・・ 离厂时间**岗位爆球历任岗位爆破身体状况（曾经病历）正有进厂身体检查青 况正有离厂身体状况正有制表人:則姜群日期:2。。年た月ク日

职业健康安全检查表序じ被杳对象检查项目检查内容检查人员联系电话1步安剛体检公面罗な会***2划憂樨体检全面罗れ合***3弘健剛体检全面罗红公***4冷ハ谢体检全面罗れ会***检查日期:2010年•12月産日单位地址:***九、安全投入与工伤保险安全投入费用计划表类别项目名称费用估算安全技术措施专项费用安全隐患整改50000元设备的安全装置的更新改造30000兔工人的个体防护及作业环境改善10000无防尘设施的更新改造30000元消防设施及避雷装置的更新10000无职エ培训及职エ健康体检费用5000元安检安评费用20000元三废处理20000丸

员エ安全创新成果申报表姓名林健刚 性别男年龄**エ利I爆破所在单位洋矿エ龄10文化程度初キ创新成果说明改变了原末的爆破顺浮,由原末的慈|，0爆破改变，a上而下的台阶式爆破创新成果自评价矿山安全创新安全主管部门意见属小安全创新,同惠申报签字:則憂釋 日期:多M年/2月2ク日

矿山负责人意 见同意签字:罗な会日期:2010年た月2ク日十、检查、处理与应急

安全生产检查表检查时间2a。年12月3日检查组成员检查组负责人：罗红会参加人员：则姜廨秋健剛母ハ刚检查区域来场存在的主耍问题7、台阶开束系视意,2、台阶边被被.而龟较大3、边戒上的惇士』,遂行及时刷离4、破.面上的惇石簌多检查人员签字:罗红会列是解补結剛母人创 2010年•12月3日处理意见Z. 尹格按険开束方案徴奸遂行视苑的台阶式开采或尹格按鼓殻奸耍ボ控制边故戒面角位な时此行刷离应及时遂行時理检查组负责人:罗红公2010年12月3日

安全巡检自查自纠记录检查地点来场整改负责人整改期限2010.12.10存在隐患爆破器材后数系视越整改措施按要求腐数检査地点采场整改负责人祐健解整改期限2010.12.10存在隐患边被,命は大,浮石』.及时情理整改措施尹格按杆東方案達行作业,及时循理检査地点工业场也整改负责人則呈樨整改期限2010.12.10存在隐串，“ヽ防士海水』、オ实列俵

整改措.施尽快嚙实检查人:罗な会

安全隐患整改通知单送达部门安全廠导ホ徂收单人（签字）則憂群收单时间2010.12.3隐患地点采场检査人员罗叁公检査日期2010.12.3安全隐患内容7,台阶キ采系规該,2、台阶边被戒面角较大品边戒上的惇土扌,遂行及时耐离4、被.面上的谆石较多整改意见或措施7, 尹格接険开采方嚓殻奸此行规意的台阶式开束2、 应尹整按饅殻料要ボ控制边被戒面角品 或友时边行刷离4、 应及时遂行情理整改负责人贪!晏祥整改期限2010.12.20整改跟踪负责人罗奴会主管部门意见同意

签字:罗红金日期:勿7O年た月3日注:本单一式两份,送达ー份,主管部门存档ー份。安全隐患整改治理情况台帐序号安全隐患地点安全隐患简述隐患发现人发现时间整改负责人完成情况完成时间1束场台阶开泉不规范罗秋公2010.12.3則晏群已卷改2010.12.252采场边被,命簌大罗れ会2010.12.3則晏樨已卷改2010.12.253采场浮石及浮土接，罗红含2010.12.3則憂科已卷改2010.12.254工业扬地防士涵水木寛キ罗红余2010.12.3則憂樨已卷改2010.12.25567班组安全生产常规检查表班蛆**班次**班组安全员紘健即1序じ检査项目检查结果原因说明及处理意见1供电设备及线路寛好2压风机状况意必3运输设备及线路状况完あ4凿岩机运行状况れ略5劳保用品穿戴情况郡歩人员扌.现素嚙实现素列俵6作业前松岩检查情况合辂7爆破物品存放情况合格8当班未用完爆破物品是否退库合格9当班松岩检査情况合格10违章操作情况合格生产情况:双洋正有安全检查总结:除郡今人员防护用品跟黨系小外宗漳无安小陇患,幺卢正有矿山安全生产日志安全检查隐患情况处理意见或整改措施完成期限负责人人台阶开泉格视范.，2、台阶边被戒而龟接大品边被,上的惇士』,进行及时刷离4、被.面上的，浮石较多/. 尹格接鼓キ泉方案徴计遂行规苑的台阶式キ妾な尹整按険皱计要求控制边戒被.あ向た及时遂行刷离应及时遂行情理2012.12.25則憂樨主管领导罗れ余审查意见已去4廠改备注说明1.检查情况含作业点、电カ线路、爆破、防排水系统等;2,根据隐患整改落实情况,主管领导审查是否同意继续生产或加强安全整改;3.重大安全隐患必须报告矿山主要负责人。纠正与预防措施实施记录执行部门安全廠导ホ俎执行人林健刚执行期限2010.12.4所属类别口安全生产委员会活动ロ培训程序评估口变化管理流程口检查系统ノロ职业卫生监测ロ事故调査口标准化规范评价ロ系统评审 口风险评价口内部评价问题描述梆今员エ?,他黨勞保用品纠正与预防措施按要东道实他黨副俵效果跟踪人則是解跟踪期限2010.12.6主管领导意见签字:罗叁金 日期:2010埠12月4日备注

纠正与预防措施实施跟踪表跟踪项目职业卫.カ蓝智跟踪人员則是解跟踪时间段2010.12.4—12.6跟踪内容都歩员エ扌,做黨勞保用品检查效果已双索到住主管领导意见签字:罗红会 日期:2a。年72月6日备注

应急救援系统评审表评审项目评审部门主评人 评审日期系统变化情况应急演练评价修订说明（附文件）主管领导意见签字: 日期: 年月日矿山负责人审批签字: 日期： 年月日备注

事故、事件报告与调查事故、事件报告登记表月日时分事故发生时间事故发生部位人员伤亡情况死亡一人 重伤一人 轻伤一人伤亡人员信息姓名性别年龄受伤部位及程度身份证号ェ种家庭住址联系电话事故简要经过工伤保险