残疾人康复档案

表9：肢体残疾康复训练档案姓名 省市（地）县（市、区）乡镇（街道）使用说明肢体残疾人的康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》提出的一项重点工程任务。为使康复训练工作科学、规范的开展，有效改善肢体残疾人的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾康复训练档案》，供各地实施肢体残疾康复训练任务使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的肢体残疾人作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。由康复员填写“训练登记”（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复指导员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。通过中期评估（在康复训练的中期进行），按照“评估标准”，由康复指导员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复指导员负责填写。肢体残疾人康复训练评估内容共13个项目，其中运动功能包括翻身、坐、站、转移、步行或驱动轮椅、上下台阶6项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括交流、做家务、参与社会生活和集体活动3项。（三）训练计划康复指导员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。由康复指导员负责填写“训练计划”（四）训练记录由康复员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。肢体残疾康复训练的第三个月末进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要的功能障碍和困难，训练中存在哪些问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内应填写初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。由康复指导员在相应栏目填写“评估与总结。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致。“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。训练登记

姓名性别民族出生年月年月家庭住址户主姓名与残疾人关系联系电话肢体残疾类别□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □骨关节疾患□畸形□周围神经损伤 口脊柱脊髓伤病 □儿麻后遗症其他 是否伴有其他残疾□视力 □智力 □听力 □言语 □精神致残时间 年 月致残原因□先天性或发育障碍口疾病 □早产 □产伤口窒息□感染□创伤或意外伤害 口中毒 □原因不明其他 既往医疗、康复情况手术 □康复治疗药物治疗 □使用假肢、矫形器及辅助器具传统方法 其他 需要说明的情况康复员签名 日期 年月 日注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划J。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的精。训练评估

分值评估计分领域项目说明评分依据初次中期末期3独立完成1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位2需要小部分帮助变化过程1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成2坐保持独立坐5分钟2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助运3独立完成3站全脚掌着地站立1分钟2需要小部分帮助动1需要大部分帮助0完全依赖帮助功3独立完成4转移在床、轮椅、椅子、便器等之2需要小部分帮助能间的移动1需要大部分帮助0完全依赖帮助5步行或驱动轮椅3独立完成在平地连续走20单步，或驱2需要小部分帮助动轮椅50米1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成6上下台阶连续上下每级高约15厘米的2需要小部分帮助台阶12级1需要大部分帮助8

训练评估续表

续表领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期3独立完成生9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项2需要小部分帮助活1需要大部分帮助自0完全依赖帮助理3独立完成能10人厕使用便器、便后清洁2需要小部分帮助力1需要大部分帮助0完全依赖帮助3能11交流对言语、手势、文字、图示等2大部分能任意一种方式的理解和表达1小部分能社0不能会3独立完成适12做家务从事日常家务劳动任意一种2需要小部分帮助应1需要大部分帮助能0完全依赖帮助力13参与社会生活或集体活动3独立完成上学、劳动、外出活动任选2需要小部分帮助一项1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间10康复指导员签字注：1.此表由康复指导员填写。.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。训练计划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数： 分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）.运动功能：.生活自理能力：.生活适应能力：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1.□翻身6.□上下台阶11.□交流2.□坐7.□进食12.□做家务3.□站8.□穿脱衣物13.□参与社会生活或集体活动4.□转移9.□洗漱5.□步行或驱动轮椅10户入厕11

训练指导材料.《肢体残疾系统康复训练》 □（中国残联编）.康复普及读物 □（中国残联编）.康复指导丛书 □（中国残联编）.肢体残疾康复训练的音像制品 □（中国残联编）.省残联认定的训练指导材料 口训练场所□社区卫生服务中心（站） 口村卫生室 □家庭□乡镇卫生院 门康复站（点）康复方法□运动疗法 □理疗辅助□作业疗法 □使用辅助器具口语言疗法 □参与社会生活或集体活动康复指导员签名康复员签名残疾人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划，训练记录记录日期 年月曰 康复员签名记录日期 年月日 康复员签名记录日期 年月日 康复员签名12记录日期 年月曰 康复员签名记录日期 年月日 康复员签名记录日期 年月日 康复员签名注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。评估与总结13

中期评估评分：初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整：康复指导员签名：评估日期：年月日康复指导员签名：评估日期：年月日末期评估与总结评分： 末期分数 提高分数（初次至末期）训练效果：□显效□有效□无效实现康复目标情况进一步康复的意见临床医疗进一步康复的意见临床医疗机构训练继续训练辅助器具/环境改造□学习康复知识□参与社会生活或集体活动□转介□其它康复指导员签名：评估日期：年月日康复指导员签名：评估日期：年月日1.运动功能：□明显改善□改善□无改善2.生活自理能力：□明显提高口提高□无提高3.社会适应能力：口明显增强□增强□无增强1414注：此表由康复指导员在相应栏目填写文字或在“□”中划，评估标准本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果评定三项内容。一、评估项目肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下（表1）表1评估项目领域项目说 明1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程运2坐保持独立坐5分钟动3站全脚掌着地站立1分钟功4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动能5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上下每级高约15厘米的12级台阶生7进食将食物送入口中，完成进食活能8穿脱衣物穿脱衣物自力9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项理10人厕使用便器、便后清洁会11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达适应12做家务从事日常家务劳动任意一种

力13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动二、评分依据依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）。计分说明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助■才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助■才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复