病例讨论(血透护理之肾性骨病)幻灯片

病例讨论

——肾性骨病的治疗及护理

血液净化中心病例资料患者王某某，男，32岁，2003年4月因“慢性肾衰竭（尿毒症期），紫癜性肾炎，高钾血症”入我科行血液透析治疗，目前患者每周血液透析3次。四年前患者经常出现骨痛（腰背痛、胸肋痛、四肢关节痛），有骨骼畸形表现（身高变矮、轻度驼背），血液检查提示：血钙偏低，血磷偏高，PTH＞2000ug/L，腰椎摄片提示骨质密度减低。病例资料诊断为肾性骨病，给予碳酸钙补钙降磷、骨化三醇冲击抑制PTH，并每周行一次血液透析滤过治疗，效果改善不明显，多次复查PTH仍＞1000ug/L。2011年12月患者转南京某医院行“甲状旁腺全切+右前臂皮下移植术”，术后患者骨痛等症状有改善，多次复查PTH均在正常范围。目前患者仍在定期血液透析治疗。肾性骨病概念肾性骨病，又称肾性骨营养不良可分为广义与狭义两类广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF）的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。肾性骨病的病因1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症，而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。2、高磷血症：抑制1ａ羟化酶的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺激甲状旁腺素的分泌。肾性骨病分型及临床表现根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分为高转化、低转化和混合性三型。临床表现无特异性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等症状。严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮肤溃疡、组织坏死和转移性钙化（钙化防御）。高转化型骨病骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速率转运的动态平衡中，全段甲状旁腺激素（iPTH）明显增高，也称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病。低转化型骨病骨形成率低于正常，iPTH稍高、正常或偏低，不足以维持正常的骨转运，分为骨软化和无力性骨病。混合型骨病混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢进和骨铝中毒双重因素影响。组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。肾性骨病的辅助检查血钙降低血磷升高骨特异性碱性磷酸酶升高或者正常高转化型可有PTH显著升高骨X线征常提示骨质密度减低、骨质脱钙骨组织活检肾性骨病的治疗原则维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常；避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨的沉积；恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育；纠正代谢性酸中毒。肾性骨病治疗要点充分透析（尿毒症患者）药物治疗手术治疗护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是以充分透析为基础，应尽可能延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率，配合多种透析方式，如高通量透析、血液透析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。充分透析药物治疗含钙制剂磷结合剂活性维生素D含钙制剂对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂。防止高血钙，含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，总钙量应低于2000mg/d)。使Ca×P控制在<55mg2/dl2。总钙大于10.2mg/dl(2.54mmol/L),钙磷乘积>65～70要停止补钙。透析患者血钙浓度>2.54mmol／L(10.2mg/dl)时应减少或停用含钙制剂，使用低钙透析液(1.25mmol/L或更低)等。磷结合剂存在以下情况应开始使用磷结合剂：已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物质的摄入血磷水平不高，但血iPTH水平偏高磷结合剂含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙，吃饭时嚼服，可减少当餐食物中磷的吸收。缺点易引起高钙血症不含钙的磷结合剂：司维拉姆，碳酸镧，不引起高钙血症，缺点是价格昂贵。含铝的磷结合剂：缺点长期服用会引起铝中毒。手术治疗手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择，有三种手术方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除护理心理护理饮食护理防跌倒心理护理骨矿代谢受机体的精神-内分泌因素影响，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。向患者宣传肾病常识，认识肾性骨病的危害性，使患者积极配合治疗。饮食护理1、适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率：①摄入适量的优质蛋白质和维生素C；②补充维生素D和维生素A；③科学烹饪；④避免过量饮酒。2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。3、热能摄入要充足。4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，0.8-1.2g/（kg·d）。防跌倒护理院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手可及