临床-麻醉学要点总结

......（或制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。a指数（肥胖指数：男性标准体重），女性标准体重）=身高（cm）-105。超过标准体重15%~20%这为明显肥胖，超过20%~30%者为过渡肥胖。I（体重指数：（2）=体重（）/身高（m）2。标准体重的男性的22kg/m220复合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物联合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉技术气管内插管：通过口腔或鼻孔经喉把特质的气管导管插入气管内，称为气管内插管对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。CO2CO2区域产生麻醉作用。系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。高敏反应：用小量局麻药即出现毒性反应症状者称为高敏反应。区域阻滞麻醉：围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉。受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。技术等方法，人为地将平均动脉血压减低到50-65mmHg，使手术野出体温过低:围术期体温低于36℃称为体温过低反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，成为反常呼吸。烈的迷走神经反射。胆心反射导致血压骤降，心动过缓甚至心脏停博。脑血管自动调节机制：当MAP波动于50-150mmHg之间时，脑血流量可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定称为脑血管自动调节机制。柯兴反射：当各种原因引起颅内压升高时，通过“柯兴反射”引起血压升高、心跳减速，以维持足够的脑血流量。高血压危象：指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况。仰卧位低血压综合征：产妇在仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、呕吐、出冷汗、打哈欠、脉率增快、面色苍白等症状。美国麻醉医师协会（ASA）病情分级I级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全级并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动IVV24*麻醉前用药的目的：总目的是通过以下相应药使麻醉过程平稳1、使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。2、减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。3、调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。4、缓解术前疼痛。*常用药物——镇静安定药作用1、苯二氮卓类：1）这类药具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。2有轻度的a肾上腺素受可出现锥体外系症状。3、吩噻嗪类：有较强镇静、抗吐作用和抗组胺作用。p26p32气管插管适应证：1、保护气道；2、防止误吸；3、频繁进行气管内吸引的病人；4、实施正压通气；5、对一些不利于病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气；6、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅；7、使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人；8、保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。、喉头粘膜下水肿确认导管进入气管的防法：1、直视下导管进入声门；2、压胸部时，导管口有气流；3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音；4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；6、监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。*支气管插管适应证：1液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；7、胸主动脉瘤切、动脉导管未闭关闭术等。相互转换，并在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气功能。缺点：单肺通气易引起动脉低氧血症。*拔管指征：1、病人完全清醒，呼之能应23、潮气量和每分通气量恢复正常；4、必要时，让病人呼吸空气20分钟后，测定血气指标达到正常值；5、估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。*气管插管并发症：1、即时并发症：1）牙齿及口腔软组织损伤；2）高血压和心律失常；3)颅内压升高；4）气管导管误入食管；5）误吸2、留置气管内导管期间并发症：1）气管导管梗阻；2）导管拖出；3）导管误入单侧支气管；4）呛咳动作麻醉过浅；5）气道痉挛；6）吸痰操作不当3拔管后误吸胃内容物或异物阻塞；3）声带麻痹；6）勺状软骨脱位；7）喉水肿；8）上颌窦炎；9）肺感染；10）其他全麻深浅的判断方法：1食管下段肌肉收缩测定法；2脑电图；3双频谱指数；4体感诱发电位；5脑干听觉诱发电临床麻醉深度判定标准和分期：.芬太尼适应证：1管理或麻醉监测下的镇静和阵痛）丙泊酚适应证：1丙泊酚禁忌证：1、对丙泊酚过敏者；2、严重循环功能不全者；3、妊娠与哺乳期的妇女；4、高血脂患者；5、有精神病、癫痫病病史者氯胺酮适应证：1、小儿麻醉；2、配合使用肌肉松弛药实施气管内插管，适用于先天性心脏病有右向左分流；3、支气管哮喘病人的麻醉；4、各种短小手术、体表手术和诊断性检查。氯胺酮并发症：1、循环系统的变化；2、颅内压增高；3、呼吸抑制；4、精神神经症状（谵妄、躁狂、呻吟）肌松药临床应用原则：........1、无镇静、麻醉、和镇痛作用，不能代替麻醉药和镇痛药；2、不能在病人清醒时应用；3、使用时注意气道管理，做辅助控制呼吸；4、选择适当肌松药和最低有效剂量；5、合理利用肌松药麻醉药的协同作用；6、对肌松药的作用监测；肌松药应用目的：用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。使用肌松药可避免深麻醉对人体的不良影响。肌松药还适应于消除危重病人机械通气时的人体对抗局麻药毒性反应的常见原因：1、一次用量超过限量；2、药物误入血管；3、注射部位对局麻药的吸收过快；4、个体差异致对局麻药的耐受力下降。以上原因的最终结果是局麻药的血药浓度升高并超过引起毒性反应的阈值。局麻药毒性反应的处理原则：1、立即停止给药；2、面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管内插管和人工呼吸；3、轻度兴奋者，可静脉注射地西泮；4、惊厥发生时应静脉注射硫喷妥钠；5、出现循环抑制，应快速有效的补充血容量；6、发生呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏。神经阻滞的适应证与禁忌症：适应证：手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配的范围禁忌症：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形致解剖变异、凝血功能障碍者、对局麻药过敏者颈丛神经阻滞的并发症：1、药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙；2、局麻药的毒性反应；3膈神经阻滞；4、喉返神经阻滞；5、霍纳综合征；6、椎动脉伤引起局部血肿腋路臂丛阻滞成功的标志：1、针随腋动脉搏动而摆动；2、回抽无血；3、注药后腋窝呈梭形扩散肿胀；4、患者述说上肢发麻发软，前臂不能抬起；5、皮肤表面血管出现扩张臂丛神经阻滞的并发症：1、气胸；2、出血及血肿；3、局麻药毒性反应；4、膈神经麻痹；5、喉返神经阻滞；6、高位硬膜外阻滞或全脊麻；7、霍纳综合征臂丛神经阻滞的方法：1、肌间沟阻滞法；2、锁骨上阻滞法；3、腋路阻滞法；4、锁骨下血管旁阻滞法蛛网膜下隙阻滞的适应症与禁忌症：、下腹及盆腔手术（阑尾切除术；、肛门及会阴部手术（痔切除术3、下肢手术（骨折或脱臼复位术）禁忌证：、全身性严重感染（穿刺部位有炎症或感染者；3、高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉疾病，则应禁用脊麻；4、休克病人应绝对禁用；5、慢性贫血病人只要血容量无明显减少，仍可施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻；6、严重外伤或有严重腰背病史者；7、老年人由于常并存心血管疾病，仅可选用低位脊麻；8、腹内压明显增高者；9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人；10、凝血功能障碍或接受抗凝治疗者蛛网膜下隙阻滞的并发症：1、头痛；2、尿潴留；3、神经并发症：1）脑神经受累；2）假性脑脊膜炎；3）粘连性蛛网膜炎；4）马尾神经综合症；5）脊髓炎硬膜外阻滞的适应证和禁忌证适应证：主要适用于腹部手术。颈部、上肢及胸部手术也可应用染灶者禁用。硬膜外阻滞并发症：1、穿破硬模；2、穿刺针或导管误入血管；3、空气栓塞；4、穿破胸膜；5、导管折断6、全脊髓麻醉；7、异常广泛阻滞；8、脊神经根或脊髓硬伤；9、硬膜外血肿；10、感染静吸复合麻醉的诱导方法：静脉诱导法，吸入诱导法、静吸复合诱导法静吸复合麻醉的维持方法：吸入麻醉维持、静脉麻醉维持、静吸复合麻醉维持常用控制性降压方法：吸入麻醉药降压、血管扩张药降压控制性降压的适应证、禁忌证和并发症适应证：、血供丰富区域的手术（头颈部；、血管手术（主动脉瘤；、创面较大且出血可能难以控制的手术（巨大脑膜瘤；4、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰精细的手术；5、麻醉期间血压、颅内压、和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者；6、大量输血有困难或有输血禁忌证的病人；7、因宗教信仰而拒绝输血的病人禁忌证：1、重要脏器实质性病变者、严重呼吸功能不全的病人、心功能、肾功能及肝功能不全；2、血管病变者，脑血管病、严重高血压、动脉硬化；3、低血容量或严重贫血；4、麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌；5、对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者慎用3、降压后、嗜睡、苏醒延长等*麻醉期间常见并发症产生的原因、临床表现及防治。呼吸道梗阻出现胸骨上凹和锁骨下凹下陷，以及肋间间隙内陷的“三凹征原因：1、舌后坠；2、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道；3、返流与误吸；4、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障；5、气管受压6、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿；7、喉痉挛与支气管痉挛。呼吸抑制临床表现：呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下PaCO2升高。病因：1、中枢性呼吸抑制：如麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢。防治：麻醉药所致，就减浅麻醉，如麻醉性镇痛药所致，可用纳洛酮拮抗。2、外周性呼吸抑制：使用肌松药是外周性呼吸抵制的常见原因。防治：可用抗胆碱酯酶药拮抗3、呼吸抵制时的呼吸管理：立即行有效人工通气。潮气量为8-12ml/kg。呼吸比保持在1：1.512低血压病因：1CO2等影响。2、手术因素：术中失血过多而未能及时补充等3、病人因素：术前有明显低血容量而未予以纠正等。防治：详见167页高血压病因：疼痛，低氧，高碳酸血症，颅内压升高，高血压患者术前停药。处理：针对病因治疗，使用降压药。详见168页麻醉手术期间体液改变的原因1、每日正常基础生理需要量2、麻醉术前禁食后液体缺少量3、麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失4麻醉手术期间体液在体内再分布胸科手术麻醉的基本要求1、消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸2、避免肺内物质的扩散3、保持氧动脉分压与二氧碳分压于基本正常水平4、减轻循环障碍 5、保持体热肺大泡的病人，麻醉处理应注意：1、一般可选用气管内插管全麻，对大泡中己积液或感染者宜作双腔支气管导管插管。2、如麻醉前肺大泡己破裂，应先作闭式引流后再开始麻醉诱导3即是造成破裂的危险因素。4、一旦大泡破裂即可能造成张力性气（水）胸，如未能及时引流而继续加压通气，可加重呼吸循环障碍，甚至发生心脏停搏。心脏病人麻醉实施时应注意：1、避免心动过速；2、避免心律失常；3、维持循环稳定；4、避免缺氧和二氧化碳蓄积；5、及时纠正内外环境紊乱；6、加强监测心脏病人用药的基本原则：麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。脑组织三特征：1、高血流量灌注；2、高代谢；3、氧和能量储备不足颅内高压的典型症状：头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿临床上颅内高压分为轻中重三个等级：15-20mmHg为轻度颅内高压，20-40mmHg为中度颅内高压，40mmHg以上为重度颅内高压颅内高压常见原因：1、颅内因素：1）颅内占位性病变；2）脑组织体积增加；3）脑脊循环障碍2、颅外因素：1）颅腔狭小；2）动脉血压或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等；3）胸、腹压长时间升高；4）医源性体位不当、缺氧、二氧化碳蓄积均可引起颅内压升高，某些能扩张脑血管种增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压颅内高压的处理基本原则：、对慢性颅内高压要明确发病原因，对因治疗；2呼吸道通畅，以确保脑组织灌流和充分氧供；3、要注意掌握降低颅内压的时机颅内高压的处理：1、药物降低颅内压：1）渗透性脱水剂；2）袢利尿剂；3）肾上腺皮质激素；4）高张液体2、生理性降颅内压措施：1）过度通气；2）低温疗法；3）脑室外引流；4）头高足低体位全麻不插管的实施方法：1）2）诱导后置细塑料管于隆突上方供氧，并静脉注射小量琥珀胆碱使呼吸暂停。耳鼻喉科手术的麻醉特点：1）麻醉与手术医师共用同一气道；2）病变累及气道影像呼吸通畅；3）气管拔管；压力改变外伤患者在出现下列情况时做气管切开术：1）伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术，术后需长时间通气者；7）全面部骨折；8）短期内需要后续手术治疗者。肝手术麻醉处理应注意：1、麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意；2、麻醉期间充分给氧和防治低血压；3、气管内全身麻醉选用对肝损害较小的药物，不使用使肝血流下降的氯胺酮和依托咪酯；4、若需阻断肝门静脉，常温下阻断时间不超过20分钟。甲亢病人的并发症与防治1、甲亢危象：使用抗甲状腺药物及心得安，对症治疗。必要时用人工冬眠剂。2、呼吸道梗阻：在病房备好气管插管和气管切开的急救器械。3、双侧喉返神经麻痹：立即气管插管和气管切开以保持呼吸道通畅。嗜铬细胞瘤的麻醉监测管理1、高血压危象的处理：术中密切监测血压、脉搏、心电图的变化。如有异常使用酚妥拉明、艾司洛尔等药物。2、低血压的处理：使用去甲肾上腺素0.1-0.2推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖250ml，静脉持续静点。3、低血糖的处理：快速进行血糖滴定，如合并糖尿病则必须使用胰岛素。糖尿病的急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷术前糖尿病的控制标准：无酮血症，尿酮阴性；空腹血糖小于8.4（最高11.2）mmol/L；尿糖阴性或弱阳性仰卧位低血压综合症的定义与防治定义：产妇在仰卧位是出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、呕吐、出冷汗、打哈欠、脉率增快、面色苍白等症状。防治：产妇进入手术室后尽量采用左倾35°体位，或垫高产妇臀部，使之左倾35°，以减轻子宫对腹膜后大血管的压迫，并常规开放上肢静脉进行预防性输液扩容。产妇的生理变化：暂无麻醉药对母体与胎儿的影响P3181、几乎所有的麻醉性镇痛药和镇静剂容易透过胎盘影响胎儿。吗啡：用于术后镇痛。哌替啶：在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用为宜。纳洛酮与烯丙吗啡为该类药的拮抗药。2、去极化肌松药和非去极化肌松药不宜透过胎盘，对胎儿影响不大。3、非巴比妥类镇静安定药与非巴比妥类，产期应慎用。4、局麻药罗派卡因较适用于产科麻醉。老年病人麻醉处理原则1、做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态。2、积极术前准备，最大限度改善疾病造成的生理改变。3、在