医院感染管理制度汇编和职责汇编

第一章职责第一节医院感染管理机构和职责、医院感染管理委员会职责医院感染管理三级组织：主任：分管医疗副主任：分管医疗副院长医院感染管理委员会委员〔医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供给室、手术室、检验科、药械科、总务部、信息科等主要负责人〕副主任：医院感染管理科负责人委员〔医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供给室、手术室、检验科、药械科、总务部、信息科等主要负责人〕副主任：医院感染管理科负责人医院感染管理科科长医院感染管理科医院感染管理科科长医院感染管理科兼职护士兼职医生兼职护士兼职医生各科室/各科室/部门医院感染管理小组科室负责人兼职护士兼职医生护士长兼职护士兼职医生护士长(2)责任1.认真贯彻落实医院感染管理的法律法规、技术法规和标准，结合医院具体工作，制定医院医院感染防控规章制度，并进行监督检查，及时应对存在的问题，防止系统脱离现实，发生了医院感染暴发的恶性事件。2.制定医院感染年度发展规划；审议上年度工作总结，讨论制定下年度医院感染管理工作计划，对计划实施进度进行考核评价。3.研究确定医院重点部门、重点环节、重点人群的医院感染风险因素，制定防控措施，明确各相关部门和人员在医院感染防控中的职责。4.研究制定院内感染暴发和病原体不明的传染病聚集性突发事件应急预案，负责事件发生时的组织协调和技术指导。5、按照预防院内感染和卫生要求，结合国家有关标准，对新建、改建、扩建工程的进展情况、重点部门设置、基本标准、基础设施和工作流程计划。6.评估新技术相关医院感染的危险因素，审核流行病学调查方案并参与调查，预防新技术相关医院感染的发生。七、推进与其他有关委员会的交流与合作，共同加强医疗安全。8.建立会议制度，定期研究、协调、解决医院感染管理相关问题。9、完成与医院感染管理有关的其他重要事项。、医院感染管理部职责1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理的日常工作；评价和评价各科室医院感染防控规章制度的执行情况。2、总结年度工作进展，拟定年度工作计划，根据相关法律法规，不断修订完善医院感染防控体系，并提交医院感染管理委员会审议。3、负责医院感染管理委员会会议资料的整理和保管，落实医院感染管理委员会会议决议。完成医院感染管理委员会或医院领导交办的其他任务。4.制定并实施医院感染监测计划，定期分析和响应，对问题提出整改建议并督促落实。5、制定并实施年度培训计划，对医院医务人员进行医院感染知识的教育和培训。6、促进手卫生，逐年提高手卫生的准确性和依从性。七、报告、调查、分析院内感染疫情进展情况，提出控制措施，协调组织有关部门落实，总结经验教训，保存数据。8.指导医院清洁、消毒、灭菌隔离、无菌技术、医疗废物管理。9.指导传染病院内感染控制工作。10.指导医务人员进行职业健康安全防护，预防院内感染。对有职业暴露的医务人员进行指导、登记、跟踪和跟踪。11、参与抗菌药物临床应用管理。12.督促药学部门对医疗器械和一次性医疗器械、器具灭菌相关文件进行审核。13.主持或参与医院感染防控的科研工作。14.督促微生物实验室定期分析细菌耐药监测情况，及时应对临床反应，指导临床落实多重耐药菌防控措施。、临床科室医院感染管理团队职责1、病房医院感染管理团队由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成。科室主任和护士长负责科室医院感染管理工作。兼职医生护士配合科主任、护士长做好本科的感控工作。2.根据法律法规、技术法规、标准和医院相关制度，制定适合本科科室的医院感染防控体系。对科室医院感染管理进度进行质量控制和持续改进，每月不少于一次。3、制定并实施本科室医院感染管理年度工作计划。4.制定实施本科室医院感染知识和技能培训项目，根据本科室常见的医院感染或常见病原菌开展防控培训。5.监测本科室医院感染情况，针对本科室危险因素采取相应措施。发现院内感染或疑似感染，及时报告，完善诊疗措施，查明感染原因，总结经验教训。6.报告医院感染暴发或疑似暴发，参与和配合感染暴发的调查和控制。7.熟练掌握院内抗菌药物的合理使用、感染患者标本的正确采集和提交、清洁、消毒和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业健康防护等知识，指导相关人员做好监控各项工作的完成情况。8.积极参与医院感染防控的科学研究。9、完成医院感染委员会或医院感染管理部门交办的其他工作。第二节其他有关部门在医院感染管理中的职责、医务科医院感染管理职责1.协助组织对医生和医疗技术人员进行医院感染防控的培训和考核。2、督促医师和医疗技术人员严格执行无菌技术操作规程，合理应用抗感染药物及相关医院感染管理制度。3.发生医院感染疫情或暴发时，感染科组织有关部门、部门统筹开展感染排查控制工作，根据需要调配医生人手，组织做好患者的善后处置工作。患者。按规定时间向卫生行政部门报告。4.严格执行传染病防治法，监督指导部门做好传染病登记、统计和报告工作。5.定期检查医院感染状况和干预措施的有效性。、护理部医院感染管理职责1.协助组织对全院护理人员进行医院感染防控知识的培训和考核。2、督促护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌、隔离技术；一次性医疗用品的收集、使用和使用后处理。3、推动护理技术的发展和完善，定期动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作达到预防医院感染的标准。4、监测手术室、供应室、急诊室、产科、新生儿活动室、化验室、镜室等科室感染预防技术的实施情况。5.严格执行监护病房消毒隔离，对医疗废物进行分类收集，确保病房符合卫生要求。发生医院感染疫情或暴发时，根据需要调配护士人员。、总务部医院感染管理职责1、负责组织医院生活垃圾和医疗垃圾的收集、运输和无害化处理，并监督实施。2、负责污水的处理和排放，遵守国家《污水排放标准》的要求，检查和指导其工作进程。3、负责保洁管理，协助组织保洁人员对医院保洁、消毒、隔离的培训和考核。4、负责织物清洗消毒管理，符合医院感染管理要求。5、负责医院食堂的卫生管理，符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。6、负责外部环境的消毒和传染病发生或流行等大面积区域的终末消毒工作。7、一旦发生疫情，负责隔离病房的进展和重建工作，确保给排水、供电安全运行。8、保证各种卫生防护用品的供应。9、任何改扩建工程必须符合院感管理要求。4、消毒供应室感染管理职责1、严格执行《医院消毒供应中心管理规定（2017年）》、《医院消毒供应中心清洁消毒灭菌操作规程（2017年）》、《医疗机构消毒技术规程（2012年）》、等，学习医院感染的防控知识。2、负责可重复使用医疗器械物品（含外来器械）的回收、清洗消毒、检验包装、灭菌、监控、储存、配送等工作。五、医学与机械系医院感染管理职责1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物使用情况总结报告和趋势。2、负责抗感染药物合理用药管理工作，定期总结、分析和上报用药情况。3.及时提供抗感染药物的临床资料。4.督促临床工作人员严格执行抗感染药物管理制度和使用原则。5、为医务人员提供符合国家标准的消毒和防护用品。6.参与消毒剂、消毒剂、洗手产品和洗手液选择的质量控制和监控。7.提供有关消毒剂、杀菌剂和其他抗感染剂的信息。[1]与浓度、温度、作用持续时间和抗菌谱相关的活性特征。[2]皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。[3]不能与抗生素或降低药物疗效的物质联合使用的物质。[4]储存过程中影响药物疗效的不利物理条件：温度、光照、湿度。[5]对物体的有害影响。8、审核消毒设备相关文件的进度，相关资料齐全。9、负责消毒设备的维护和管理工作。六、检验科医院感染管理职责1、负责医院各科室医院感染的微生物监测，如空气、物体外观、工作人员的手、使用的消毒液等。及时向医院感染管理部门及相关部门报告结果。2、定期总结、分析和应对医院感染监测的微生物和细菌耐药情况。3、发现同源感染3例及以上、特殊感染（耐药株）1例或院内感染流行趋势，及时向院内感染管理部门及相关部门作出反应。当医院感染流行或暴发时，开展相关检测工作。4、确保实验室操作符合要求，防止工作人员感染和污染环境，制定各种标本的处理方法。七、信息部医院感染管理职责1、负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。八、洗衣集团医院感染管理职责1、严格执行《医疗机构消毒技术规程》和《医院感染管理办法（2006年）》，工作人员参加医院感染防控相关知识学习和培训。2、按感染管理部门制定的收、发、运程序工作。熟悉总则污染被褥和特殊污染被褥的分类、清洗、消毒方法，并按操作规程进行操作。3、认真落实洗衣工作的防护措施，确保工作安全，防止自己被机器刺伤或被潜在病原体污染。九、餐饮服务部医院感染管理职责1.严格执行《医院感染管理办法（2006）》，掌握医院感染防控相关知识，通过岗前培训上岗。2.认真遵守食品采购、设备使用程序，保持食品安全和清洁的高水平。3.保持使用过的仪器、工作区域和存储区域的清洁。4.确保储存、制备和分发食品的方法尽可能不受微生物污染。5、有餐具使用后的清洗程序，特别是感染患者或隔离患者使用后的餐具清洗。6、做好剩饭剩菜的妥善处理和处置。第三节医院感染管理相关人员职责一、医院感染管理委员会各成员的职责一、委员会主任的职责：[1]领导并负责感染管理委员会的工作，组织制定感染管理委员会的工作计划，定期召开工作会议，督促落实工作计划。[2]参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委员会副主席和委员的工作汇报和工作意见。[3]审议感染管理委员会工作报告和感染管理科工作计划。[4]批准和发布感染管理委员会的各项决议和文件。[5]参加省级以上医院感染管理知识培训。二、委员会副主任的职责：[1]在感染管理委员会主席的领导下工作。[2]组织编制感染管理委员会工作方案、工作报告和工作总结。[3]分工负责感染管理委员会工作任务的组织实施，定期检查工作成果。[4]负责定期向主席报告工作执行情况，并负责对每一位成员的考核。[5]参加省级以上医院感染管理知识培训。3.每位成员的职责：[1]熟悉与医院感染有关的法律、法规和规章制度，遵守感染管理委员会的工作制度，承担并完成感染管理委员会交办的任务和任务，积极参与医院感染管理委员会的组织活动。感染管理委员会。[2]负责专业组考核标准的制定和实施。[3]负责本专业组的使命和研究工作。[4]参加医院感染管理知识培训。二、感染管理科科长的职责1、负责医院感染监测业务和行政工作的全面管理，做好医院感染管理委员会工作人员。2.制定全院预防院内感染的预案和各项规章制度，使监测工作科学实用。学习利用国外先进医疗技术，开展科学研究，督促科室人员做好数据积累和登记统计工作。3、参与全院医院感染管理工作的检查和考核。4、研究检查科任务的完成情况和制度的执行情况。5、参与全院医院感染疑难病例的讨论、查房、会诊。三、感染管理科兼职医师职责1、在感染管理科主任的领导下，做好医院感染管理工作。2.掌握医院感染疫情情况，组织设计流行病学调查，制定前期控制措施，确保医院感染监测工作科学实用。3.掌握抗生素对院内常见病原菌的敏感性，向药学部门提供药品采购信息，提出院内抗生素使用管理措施。4、负责医院感染管理委员会的筹备工作，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。5、负责收集医院感染监测问卷，填写各类调查登记表，统计汇总每月医院感染发生率及相关监测数据。并定期检查各病房院内感染病例漏报情况。6、参与重症感染患者的临床会诊。7、根据需要设计各种表格，组织汇总数据进度统计分析。8、负责医院医务人员医院感染知识的在职教育。9、学习医院感染管理专业知识，满足培训项目要求。10、按时完成感染管理科主任交办的临时任务。4、感染管理科兼职护士职责1、在感染管理科主任的领导下，做好医院感染相关的各项工作。2、检查各科室消毒隔离制度的落实情况和预防医院感染的各项措施落实情况。3、按计划完成各项微生物监测采样工作，并将监测结果及时反映给有关部门，督促有关部门落实整改措施。4.学习医院感染管理专业知识，满足培训项目要求。5、积极参与医院感染监测工作，按时完成科室工作计划。6、做好来访人员接待工作，协助有关部门完成医院的中心任务。七、按计划定期完成各项微生物监测采样工作，并将监测结果及时报告有关部门，督促有关部门落实整改措施。主任在医院感染监测中的职责1、负责组织协调科室医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。2、根据全院感染控制规划，制定本科专业并负责组织实施。3.组织召开院内感染管理会议，对本科室在院内感染管理中存在的问题提出整改措施并组织实施。4、负责向医院感染管理部门报告院内感染暴发或疑似暴发，并组织落实防控措施。5.制定并组织实施本科生办公室医院感染知识和技能培训方案，并就本科生感染问题进行专题研讨。6、临床护士长在医院感染监测中的职责1、负责贯彻落实医院感染的各项规章制度。2.督促和支持监护护士做好医院感染管理工作。3、制定并组织实施本科室HAI知识和技能培训计划。、发现医院感染问题，及时向医院感染管理科报告或提出建议。七、临床医院感染兼职医师在医院感染管理中的职责1、在本科主任和医院感染管理部兼职人员的领导下，负责医院感染监测和数据收集上报工作。2.时刻了解患者病情的变化。发生院内感染或疑似感染时，应督促管床医生进行病原学检查。对确诊病例，督促管床医生填写医院感染病例登记卡并进行报告。来自部门负责人的报告。3.督促检查本病房医师无菌技术和感染管理制度的落实情况。4.发现医院感染暴发和流行迹象，应立即向科室主任和医院感染管理科报告，参与疫情控制工作。5、配合专职监测人员开展调查、科研工作。6、协助首都科室进行医院感染知识和技能培训。临床医院感染的兼职护士1、在护士长的带领下，在医院感染管理科兼职人员的专业指导下，做好病房管理工作，预防医院感染。2.督促检查落实感染控制相关的护理制度。3、在护理病人过程中，如发现任何感染迹象，应立即报告床位主治医生。确诊院内感染病例后，应积极采取隔离措施，防止院内感染流行。督促医师按时填写院内感染病例登记卡，督促疑似院内感染人员采集标本进行细菌培养和药敏试验，了解菌种和耐药性，指导用药。4.参与传染病暴发调查。5、协助首都科室进行医院感染知识和技能培训。6、负责本科患者的健康教育和宣传工作，如预防院内感染。九、临床医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程和医院感染管理规章制度。2.掌握医院感染的诊断标准。3、医务人员必须掌握抗菌药物的合理应用，才能做到合理用药。、发现院内感染病例，及时送去病原学检测和药敏检测，寻找传染源，切断传播途径，保护易感者，控制传播，积极救治患者，补在报告中如实；当有院内感染趋势时，及时向医院感染管理部门报告，协助排查。发现法定传染病，应当依照传染病防治法的规定报告。感染防控知识培训。6、积极配合医院感染管理部门开展各项日常监测和排查工作。掌握职业接触和各种传染病的防护知识和技能，正确进行各种技术操作，防止尖锐物体被刺伤。医疗废物监管部门职责医疗废物监管工作由医院感染管理部、总务部、护理部等部门统筹协调。1.负责指导检查医疗废物分类收集、运输、暂存和机构处置过程中各项工作的落实情况。2、指导检查医疗废物分类收集、运输和暂存过程中的职业健康安全防护工作。3、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和事故应急处理工作。4、负责组织医疗废物管理培训。5、负责医疗废物登记、档案管理工作；负责及时分析处理医疗废物管理中的其他问题。第二章医院感染管理制度第一节医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会由医院感染管理科、内科、护理科、临床科、消毒供应室、手术室、临床检验科、药械管理科、总务科等相关负责人组成。部门。主管医疗的副院长兼任主管医疗的副院长。各委员职责分工明确。医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理部。2.认真贯彻落实医院感染管理法律法规、技术法规和标准，制定医院医院感染管理规章制度并监督实施。3、制定医院感染管理计划和年度计划，对计划的实施进度进行评估和评价，并将其纳入医院的综合目标管理。季度和年度工作总结。4、根据医院感染预防和卫生要求，对医院建筑设计、重点科室制定的基本标准、基础设施和工作流程进展情况进行审查并提出意见。5.研究确定本院院内感染的重点科室、重点部位、关键环节、关键流程、危险因素、干预措施，明确各相关部门和人员在医院感染防控中的职责.6.建立会议制度，定期研究、协调、解决医院感染管理的重大问题。7、提供技术指导，监督全院各科室医院感染监测工作的实施。8.研究制定院内感染暴发、不明原因传染病或特殊病原体感染病例的发生控制方案。调查分析医院院内感染疫情和暴发进展，提出控制措施，并组织实施。9、负责对医院各级各类人员的院内感染防控知识和技能进行培训和考核。10.审查消毒剂和一次性医疗卫生用品的采购进度，监测其储存、使用和使用后处理的进度。11、根据地区和医院病原菌特点和耐药情况，配合药事管理委员会提出合理使用抗生素的指导意见。参与抗菌药物临床应用管理，参与监督实施。12、定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态及相关措施。监督和评价工作进展，提出意见。第二节医院感染管理委员会会议制度1.每年不少于两次召开委员会会议。研究分析医院感染管理质量相关问题，提出改进方案，并监督实施。在紧急情况下随时组织。2、委员会会议由委员会办公室主任组织。会议提纲及相关材料将在会议召开前3-5天送交组委会成员进行准备。3、委员应按时出席会议。如因特殊原因不能出席会议，须提前向委员会主席请假。为保证会议决议的有效性，必须有70%以上的成员参加，主席必须参加会议，会议决议必须得到与会成员半数以上的同意方可通过影响。4、委员会办公室主任负责整理会议纪要，负责编制会议纪要并报有关部门。第三节医院感染管理科工作制度1、在分管院长的带领下，积极宣传贯彻各项法律法规，根据医院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。2.做好医院感染的防控和管理工作，制定医院感染管理方案，组织实施，不断降低医院感染率。3、加强业务知识和现代管理知识的学习，不断提高职业素质和管理水平。4、按照《医疗机构消毒技术规程》的要求，负责重点部门的环境卫生监测工作，定期检查综合科室环境卫生监测的进展情况。5.每月对全院院内感染管理进展情况进行一次综合质量评估，评估结果与科室绩效考核挂钩。有目的、有计划地开展高危人群和高危因素的针对性监测，及时向有关部门和医院感染管理委员会作出反应，达到有效控制医院感染的目的。7、对疑似群体性事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向分管院长报告。8、对采购的消毒剂、消毒剂进行严格审核。9.对医务人员医院感染防控进度的培训和考核，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。10、深入部门监控指导，发现问题及时解决。第四节医院感染管理【防治】制度为加强我院医院感染管理，有效防控医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国预防和控制医院感染法》，《传染病防治（2004）》、《医疗机构管理条例（2017）》、《医院感染》根据《管理办法》（2006）、《公共卫生条例》等有关文件的规定，制定本制度紧急情况（2003年）等。[1]医院感染管理机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会设有医院感染管理科，配备兼职感染防控人员（主要由医生和护士组成）；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任或副主任负责。组长、监护成员由护士长、医师和护士组成。[2]医院感染管理系统一、消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、杀菌剂、消毒设备、卫生用品和一次性医疗用品。医院感染管理部门参与使用和使用后处理的监督指导，包括产品采购的验证和质量控制，以及使用过程中的监控。一次性医疗用品再加工的检查、监测和指导。2、医务人员手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全的最重要、最简单、最有效、最经济的措施。发生院内感染，提高医疗质量[1]洗手和手部消毒的原理1）当手上有明显的污染，如血液或其他体液时，用肥皂（肥皂）和流水洗手。2）当手上没有明显的污染时，建议使用速干洗手液对双手进行消毒，而不是洗手。[2]以下情况，应根据以上原则选择洗手或使用速干洗手液。1)与每位患者直接接触前后，从同一患者身体的受污染部位移至清洁部位时。2）接触患者黏膜、受损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等后。3)穿脱隔离衣前后、脱手套后。4)在进行无菌程序之前，接触干净、无菌的物品。5)接触患者周围环境和物体后。6)在处理药物或膳食之前。(3)出现下列情况，应先洗手，再进行手部卫生消毒。1）接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性病原微生物污染的物品后。2)为传染病患者的发展而进行的传染病患者土壤的检查、治疗、护理或处理后立即进行。3、消毒灭菌管理我院必须执行国家有关规定、标准和规定，定期开展消毒灭菌效果检测。相关人员要接受消毒技术培训，掌握消毒知识，严格按照规定执行消毒隔离制度。[1]诊疗器械、器械和物品必须符合以下要求：进入无菌人体组织、器官、腔体，或者接触人体损伤皮肤、损伤黏膜、组织的医疗器械、器械和物品经过灭菌处理。;对具有完整粘膜的医疗器械、器具和物品进行灭菌。[2]可重复使用的医疗器械、器具和物品使用后应清洗干净，然后进行消毒或灭菌。[3]被朊病毒、气性坏疽和不明来历传染病的意外病原体污染的诊疗器具、器具和物品，执行本条例的有关规定。[4]对于耐热、耐潮的手术器械，应优先选用压力蒸汽灭菌，不宜采用化学消毒或灭菌。[5]总则应先清洁环境和物体表面，再进行消毒；被患者血液、体液等污染时，应先将污染物清除，再进行清洗消毒。[6]医疗机构消毒工作中使用的消毒产品，应当经卫生行政部门批准或者符合相应的标准技术规定，并按照批准的用途、方法和预检说明进行。[7]镜子和微创器械的消毒灭菌应按照卫生部《显微镜和微创器械灭菌灭菌质量评价指南（2011年试行）》的要求进行。4.不同传播途径疾病的隔离与预防[l]在标准防范的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播等传播途径），结合实际，制定相应的隔离和预防措施。[2]当一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离和预防措施。[3]隔离病房应有隔离标志，限制人员进出。[4]患有传染病或疑似传染病的患者应安置在单独的隔离室。[5]在条件有限的医院，可以将感染相同病原体的患者安置在一个房间内。[6]建筑布局符合有关规定。5、职业健康防护管理各级医院领导和全体医务人员要充分认识职业伤害的危险性和职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时，我院要建立健全职业安全监测体系。[1]确定医务人员职业伤害的主要危险因素。[2]医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取科学有效的防护措施，包括手部卫生、标准预防措施、防护服。[3]医务人员发生职业暴露的，按照我院有关规定进行暴露后处理、登记、指导。[4]医务人员要注意个人保健，开展各类免疫接种，提高体质。[5]医院各级领导要把医务人员职业防护工作作为一项重要工作，在政策、技术、人力、物力等方面给予全力支持，切实保障医务人员工作健康安全.六、抗菌药物申报管理合理使用抗菌药物的目的不仅在于有效治疗和控制感染，还在于防止宿主菌群失调、副作用和细菌耐药性。临床医务人员应遵照抗生素处方使用。（一）加强病原微生物检测和耐药监测抗生素的不合理应用是耐药菌快速产生和抗生素使用寿命缩短的重要原因。抗生素的应用需要以病原监测为基础。（二）医院感染管理部协助药械科、医务科监督临床抗生素合理应用的进展情况。（三）医院感染管理部门定期对临床科室抗生素应用情况进行检查，对检查结果作出回应，根据病原菌对抗生素的耐药情况及时向药事委员会提出合理建议，采取限量的办法。使用或轮换使用。，以减少耐药菌的产生。（四）临床科室应根据国家关于合理使用抗生素的指南和法规要求，结合科室具体情况，制定本科科室合理使用抗生素的详细指南，并接受监督检查。医院合理使用抗生素指导组。和指导。七、多重耐药菌感染的防治多重耐药细菌感染是造成医院感染治疗难、药费高、致死率高的主要原因。要加强多重耐药菌感染的防控。（一）加强医务人员手卫生。（二）严格落实隔离措施，必须进行接触者隔离，医生必须下达接触者隔离医嘱，护士要在单人隔离病房或病床卡上悬挂接触者隔离标志。（3）优选单间隔离，同类型多药耐药菌感染者或定植患者也可安置在同一个房间内。（4）多重耐药细菌感染或定植患者不应与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或免疫抑制患者同处一室。（5）认真遵守无菌技术操作规程。（六）加强医院环境卫生管理。卫生洁具和医疗用品单独使用。（七）加强抗菌药物的合理应用。（八）加强医务人员教育培训。8.医院感染监测和报告（一）管理要求l)建立有效的医院感染监测和报告制度，及时诊断和报告医院感染病例，利用监测指标控制或降低关键环节、重点人群、高危因素的医院感染风险。医院感染。医院感染监测与控制质量应纳入医疗质量管理评价体系。2）培养兼职HAI管理人员和临床医务人员识别HAI暴发的意识和能力。临床科室交接时，应将本科生感染病例作为交接班内容之一，在查房、看护时观察易感人群的进展情况。发生疫情时，应分析传染源和传染途径，采取有效控制措施。3）制定可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。4）发生的医院感染为法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》（2004）和国家紧急状态应急管理规定报告处理。突发公共卫生事件应对计划（2006年）。5）按以下要求对全院进行全面监测和针对性监测，及时发现医院感染暴发的趋势和隐患：①开展全院综合监测。②开展针对性监测，连续6个月以上。③每年至少调查一次医院感染的流行情况。6)人员和设施要求①人员要求根据100张病床的实际使用情况，提供HAI兼职人员1名；兼职工作人员经过培训，精通监测和感染控制知识和技能。②设施要求在医院信息系统建设上，医院感染监测系统和基础设施不断完善；医院感染监测设施运行正常。(2)医院感染监测①院内感染监测方式：根据监测圈，分为全院综合监测和针对性监测。②医院感染调查。[3]医院感染报告①按“医院感染报告系统”和“进度报告”。②各科室医院感染监测医师应承担科室和医院感染病例的诊断、防控工作，并做好相关登记工作。③医院感染管理科每天对本部门上报病例的进展情况进行核实，并按月对进展情况进行统计分析。④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查、针对性监测、查阅各科室住院病历等方式，发现医院感染病例并督促上报。9、各部门/部门的环境卫生及消毒杀菌效果监测(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一。为评价我院消毒设备是否正常运行、消毒剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，我院进行了必要的消毒灭菌。菌效监测。（2）医院消毒效果监测应遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和消毒剂的性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间（消毒后，使用前）；严格遵循无菌程序。10.医疗废物管理为防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院必须加强医疗废物的安全管理。（一）各部门、部门应当遵守《医疗废物管理条例（2003）》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003）》、《医疗废物管理行政处罚办法（2004）》卫生部和国家环保总局。?,?医疗废物分类目录(2003)?,?医疗废物特殊包装、容器标准及警示标识规定(2003)?,?医院污水处理技术导则[2003]?及其他相关规定。收集并运送。医院感染管理部门定期或不定期对垃圾的分拣、收集和运送进行检查和监控。[2]污水处理：污水的消毒净化由总务部负责，医院感染控制部定期检查其工作记录和排放水的抽检结果。11、医院感染相关知识技能培训。[1]医院感染管理部负责全院医院感染防控知识培训。[2]内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：与医院感染管理相关的法律、法规、规章制度。2）专业知识：根据专业和职业特点确定，主要包括无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物的合理应用、消毒产品的正确使用以及耐多药耐药的规范预防、防控细菌感染和医院控制感染基本卫生知识、手部卫生规定和职业接触预防。(3)训练方式1）专职人员以继续教育的形式进行培训后进度评估。2)分发相关学习资料，并组织各部门/部门的学习后进度评估。12、工作质量安全管理将医院感染管理纳入总体工作规划和质量安全管理目标。13、各项措施的实施管理（一）全体员工应学习、熟悉本部门和岗位的HAI管理的相关制度和要求并贯彻执行，落实医疗卫生服务中的HAI防控工作。（二）各部门要根据本管理制度制定本部门的医院感染防控实施方案并予以实施。（三）医院级和科室级医院感染管理机构要不断监测和检查相关制度的落实情况，发现问题和缺陷及时应对，持续改进。14.医院感染管理信息发布形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。(1)发布形式1）口头形式，包括面对面等。2）书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3）网络形式，包括即时通讯、电子等。4）会议形式，根据实际工作需要召开各种会议。[2]发布渠道1）医院办公网络【OA办公系统】。2）微信平台。3)学术事务宣传栏、电子屏公告栏、学术期刊、简报等图文信息发布工具。（四）教务会议、中层干部部、科室会议、职工代表大会等会议。15、紫外线灯消毒管理系统1、紫外线安装规定按每1.5w/m3的规格安装。2、在使用过程中，UV灯管表面应保持清洁。总则每周用酒精棉球擦拭一次。当发现灯具表面有灰尘或油污时，应随时擦拭。3、房间应保持清洁干燥，减少灰尘和水雾。4、用紫外线对物品进行消毒时，应直接照射物品表面，并达到足够的剂量。新灯≥90uw/cm2，旧灯≥70uw/cm2，否则不得使用。5、不要让紫外线光源照射到人身上，以免造成损坏。6、每天照射一次，每次30分钟。7、每次曝光都要登记，累计使用时间超过1000小时作废。写下日期、消毒时间和签名。附医院感染管理工作流程图医院感染管理委员会医院感染管理委员会制定或核准各项医院感染管理制度、实施细那么、规程、预案各科室/部门医院感染管理小组医院感染管理科合理使用抗菌药物制定科室控制措施落实各项管理制度医院感染病例报告制定各项医院感染管理制度、实施细那么等消毒产品(含一次性医疗用品)的管理医院感染的监测和调查医院感染和传染病疫情控制培训教育医院感染散发、爆发、传染病病例控制落实各项控制措施结果分析及改良落实及监视落实购入及使用督查医院感染病例监测环境卫生及消毒灭菌效果监测重点科室部门的目标性监测消毒剂监测抗菌药物合理应用医院感染相关知识和技能培训结果分析考评考核报告和登记进展总结、分析医院感染管理工作进展通报反响并制定改良措施核查落实情况各项资料备案各科室（含重点科室）消毒隔离制度为进一步完善《医院感染管理制度》中消毒灭菌、隔离预防不同传播途径、传染病疫情管理等工作制度，规范我院消毒隔离工作，根据《中华人民共和国传染病防治法（2004）》、《医院感染管理办法（2006）》、《医疗机构消毒技术规程（2012）》、《医院隔离技术规程（2009）》等相关要求，制定本制度。[1]门急诊消毒隔离1.急诊科与普通门诊分开，是一个独立的出入口独立的系统。2.每个诊所的洗手区均配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。3.严格执行预审分诊制度。发现感染者或疑似感染者，应指定到隔离门诊就诊，并及时对污染区域进行消毒处理。4.医务人员在治疗患者前后及接触污染物后应及时洗手或消毒。5、严格遵守无菌技术操作。所以，凡是侵入性医疗用品，均应一人一件一件消毒：直接接触患者皮肤、黏膜的物品，应一人一件一件消毒，干燥存放。6、一次性医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。7、在使用过程中保持消毒剂的有效浓度，并根据其性能定期监测和记录；按规定定期监测各种无菌物品消毒杀菌效果的进展情况，并符合要求。8、保持各房间空气新鲜，定期开窗通风；地板每天湿洗两次；诊疗台、诊疗椅、诊疗床、平板车、轮椅等应每天湿擦一次，并在被血液、体液污染后及时擦洗消毒；各种应急监测仪器的外观应每天清洗，污染时及时清洗消毒。9、诊室、治疗室、输液室、卫生间等区域使用的清洁工具（抹布、拖把等）必须固定放置，拖把标志明显，不得穿插使用。分拣、清洗消毒、分拣烘干。10.认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。[2]各科室/科室病房消毒隔离1、员工洗手区必须配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。2、必须根据本科/科室医院感染的特点，制定和实施各项管理制度。3.病人的整体安置原本是让感染病人和非感染病人分开，同类型感染病人相对集中，特殊感染病人分开安置。4.医务人员在治疗患者前后及接触污染物后应及时洗手或消毒。5、严格遵守无菌技术操作原则。所有侵入性诊断和治疗材料应由一人、一件一件地进行消毒；与患者皮肤、黏膜直接接触的物品，应由一人、一件一件地消毒，并干燥存放；餐具、马桶、痰槽等一人一消毒，不得穿插使用。6、患者被褥应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；床上用品、枕芯、床垫要定期清洗消毒，污染后及时更换消毒；7、病床湿洗，每天一次，每张床一套毛巾（毛巾），床头柜等表面的湿纸巾，每天一次，一张桌子和一块抹布，使用后消毒，污染物体表面消毒及时;病人出院、转入科室或死亡后，病床单位必须进行终末消毒。8、病房要经常通风，如有污染要进行空气消毒；地板应每天湿洗两次，如遇污染应立即清洗消毒。9、治疗室、办公室、病房、卫生间等区域必须设置专用拖把和抹布。拖把有明显标记，不能穿插使用。使用后单独消毒清洗，悬挂晾干。清洁用品采用颜色编码。10.认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。11、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分房。受条件限制时，可将患有相同传染病、相同病原体的患者安置在一个房间内，床位之间的距离大于0.8m。[3]各科室配药室、更衣室、输液室、注射室的消毒隔离1、房间布局合理，洁净区和污染区分明，标志清晰。每个房间和洗手区必须配备非手接触自来水洗手设施、洗手液、干燥/擦拭设施、速干洗手液等。2、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品应清晰准确地标在包装外。应按灭菌日期放入柜台，过期后重新清洗灭菌。一次性无菌物品应分类整齐，放置在防尘良好的柜子中。使用前检查小包装是否破损、无效、产品是否不洁。3、使用中的消毒剂必须保持有效浓度，根据其性能定期监测和记录，定期监测消毒杀菌效果的进展情况。4.使用无菌干持钳，容器应每4小时更换一次。5、提取的药液和开封的静脉无菌液使用时间不得超过2小时，开封和吸过的各种溶剂瓶不得使用超过24小时。推广使用小包装。6、可重复使用的侵入性诊疗用品必须一人消毒一次使用；直接接触患者皮肤、黏膜的物品必须消毒并干燥存放。7、治疗车上的物品要摆放整齐。上层为青谷区，下层为污染区。进入病房的治疗车和换药车应配备速干洗手液。8、医务人员进入房间时，衣服鞋子要干净。9.医务人员在治疗患者前后及接触污染物后必须严格执行手部卫生。10、应按创面清洗、感染创面、隔离创面的顺序进行各种治疗、护理和换药。操作人员在操作前必须洗手、戴口罩、戴帽子；炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染患者应按严格隔离类别进行手术。使用后，被污染的敷料在密闭状态下运输焚烧，对所使用的设备进行单独的高水平消毒，然后再进行清洗消毒。11、每天清洁和/或消毒（包括空气、地面、表面等），地面采用湿法清洁，污染时及时消毒。12.认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。【四】产房消毒隔离在满足普通病房消毒隔离要求的基础上，产房还必须满足以下要求：1、产房相对独立，周边环境清洁，无污染源。2、布局合理，无菌区、洁净区、污染区严格划分，标识清晰，人流、物流各行其道，防止穿插。3、房间墙壁、天花板、地板无裂缝，外观光滑，便于清洁消毒。4、厕所要紧邻产房。每个洗手区必须配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。5、所有进入产房的人员必须洗手或进行快速手部消毒、更衣、换鞋等。对患有或疑似传染病的母亲，应隔离分娩，进行护理和助产根据隔离技术要求，所有物品应严格按照消毒灭菌要求分开处理，尽量使用一次性物品。6.医务人员在治疗患者前后及接触污染物品后应及时洗手或消毒。助产士在助产前必须进行外科洗手或消毒。7、配备空气消毒装置，每天两次对空气、地面、表面等进行清洁或消毒，并润湿地面；产后及时清洁地面、台面及器械表面。如遇血液、体液污染，必须立即消毒。8、新生儿使用的吸痰管应消毒一次，吸痰用生理盐水一瓶，不宜共用。九、严格执行《医疗固体废物处置标准作业程序》，特别是对患有或疑似传染病及产褥期紧急产褥期的产妇胎盘要严格按照有关规定进行处置。[5]手术室消毒隔离升。消毒隔离管理人员和手术室工作人员应具备医院感染防控和手术室环境卫生管理知识，严格执行相关规章制度、工作程序、操作规程，认真履行工作职责。2、建筑布局应符合功能合理流动、净污区分开的原则，周围环境清洁无污染源。功能分区应包括：工作人员生活办公区、无菌物品存放区、洗手区、病人手术区、污水处理区。每个区域都有明确的标记，有专门的通道，区域之间有实用的屏障，防止穿插污染。3、手术室应配备无菌手术室和隔离手术室，每个手术室限设一张手术台；隔离手术室应靠近手术室入口。4、手术室手卫生和环境卫生管理应满足以下基本要求：[1]房间洗手区必须配备非手接触自来水洗手设施、洗手液、烘干设施、洗手液等。医务人员必须严格执行手部卫生/手术前后手消毒治疗和治疗患者，当他们接触到被污染的物品等时，将手巾一一消毒。[2]手术室墙壁和地板光滑，无裂缝，排水系统良好。[3]每天手术前后均应采用湿擦法对手术室墙壁、地板及各种设施设备表面进行清洁消毒。墙面擦拭高度为2至2.5米。_未经清洁消毒的手术室不得继续使用。[4]不同区域、不同手术室的清洗消毒物品应分开使用。用于清洁和消毒的拖把和抹布应该是不易脱落纤维的织物材料。[5]手术室应选用环保中效和高效化学消毒剂，根据消毒杀菌效果的监测数据选择有效的消毒剂，并定期更换，防止因长期使用而产生的微生物耐药性。长期使用消毒剂。〔6〕放置推车应用于转运病人进行手术，并应保持清洁，推车上的被褥应由一人更换。5.医务人员在手术过程中应遵循以下基本要求：[1]进入手术室人员应严格按照规定更换手术室专用工作服、鞋、帽、口罩；穿无菌手术衣的医务人员不得在无菌区活动，手术完毕脱下的手术衣。、手套、口罩等物品在离开手术室前应放在指定位置前。[2]医务人员在处理病人前后和接触污染物后必须严格执行手卫生/外科手消毒。进行外科洗手的工作人员只能在洗手后接触无菌物品和无菌区域。[3]手术室工作人员和实施手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，无菌区只内容使用无菌物品。如果对物品的无菌性有疑问，则应视为污染。;不得将器械和物品从操作者的背后经过，落在手术台边缘以下或手术器械台水平面以下的器械和物品视为被污染。[4]严格限制进入手术室的人员数量，手术时应关闭手术室门，尽量减少人员进出。[5]应限制患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员在手术室工作。的无菌医疗器械和敷料应符合以下基本要求：[1]手术中使用的医疗器械、器具及各种敷料必须是无菌的，无菌物品应存放在无菌物品存放区。[2]一次性使用的无菌医疗器械和器具不得重复使用。[3]医务人员在使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性和灭菌的有效期。如果包装不合格，或超过灭菌有效期的物品或器械、敷料和有可见污垢的物品，不得使用。[4]获准进入手术室的新设备或需要取出进行手术的器械设备，使用前必须检查进度，并根据手术器械的性能和用途进行清洗、消毒、灭菌使用前。[5]进入手术室无菌、洁净区的物品和药品，应拆除外包装后存放。[6]患者的氧气湿化瓶、麻醉导管、面罩应逐一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。[7]手术室工作人员应掌握器械清洗消毒的相关知识，按照正确的器械清洗、保养和灭菌方法研制可重复使用的医疗器械。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。七、严格执行《医疗固体废物处理标准作业程序》，做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和交接登记工作。8.手术前应进行感染性疾病筛查，并在手术通知书上注明感染情况。感染性疾病患者或其他需要隔离患者的手术应在隔离室进行。实施手术时，应遵守《传染病防治法》（2004）的有关规定，严格遵守标准的预防措施，并根据病原微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强保护医务人员。手术室环境及物品、器械等正在进行终末消毒。[6]镜室消毒隔离镜室必须严格遵守《镜子清洗消毒技术操作规程》（20-17）、《镜子及微创器械消毒灭菌质量评价指南》（2011）、《诊断与治疗技术管理规定》呼吸镜的治疗[2012]。消毒和隔离。1、布局合理，设置病人候诊室（区）、诊疗区、清洗消毒区、镜子存放柜等。镜子的清洗消毒必须与镜子的诊疗分开进行，清洁消毒室应通风良好。室内洗手区必须配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。2、镜子不同部位的诊治必须在各自的区域内进行，清洗消毒工作要在不同的槽位进行。3、镜子及配件的数量应与医院规模和收治患者人数相适应，确保所用器械在使用前能达到规定的清洁、消毒或灭菌要求。4、根据工作需要，配备相应镜子和转接镜的清洗、消毒、存放设备。所使用的消毒剂、清洗消毒设备或者其他清洗消毒设施必须符合《消毒管理办法》的规定。一次性医疗用品不得重复使用。5.医务人员在治疗患者前后及接触污染物后应及时洗手或消毒。6、镜子及配件的清洁、消毒或杀菌必须遵循以下原则：[1]通过手术切口进入无菌人体组织、器官或无菌腔的内窥镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜，以及进入受损皮肤和黏膜的内窥镜附件，如活检钳、高频电刀、等必须消毒。[2]喉镜、支气管镜、支气管镜、胃镜、直肠镜等人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的所有范围，均应进行高水平消毒；[3]镜子及配件使用后应立即清洗、消毒或消毒，并使用定时器控制每次操作的进度。请勿使用积水清洁镜子。[4]经化学消毒剂浸泡消毒的镜子，使用前必须用无菌水彻底冲洗干净，去除残留消毒剂；消毒后残留的消毒液用无菌水彻底冲洗干净，晾干备用。补充瓶中使用的水应该是无菌水，并且应该每天更换。注射水瓶及接头应使用高浓度化学消毒剂（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂30分钟）浸泡消毒。[5]灭菌后的配件应按照无菌物品存放要求进行存放。镜柜表面或镜室墙面表面应光滑、无缝、易清洁，每周清洁消毒一次。[6]日常诊疗工作开始前，必须对当天使用的消毒镜再次进行消毒；日常诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒。清洁干燥备用：更换消毒液时必须彻底清洗消毒槽；每天用消毒剂擦拭工作台面和地面，并进行空气消毒。清洁消毒镜子时，工作人员应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗围裙、口罩、帽子、手套等。7、做好镜子清洁消毒登记工作。登记内容包括患者、诊断、镜子使用数量、清洁时间、消毒时间、操作人员等事项。8、每天定期监测消毒剂使用浓度，每季度对消毒镜进行生物监测，每月对消毒镜进行生物监测，确保消毒效果并做好记录。九、认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。10.从事镜面工作的医务人员应接受镜面清洁消毒、个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，遵守标准防范措施和相关规章制度。[7]消毒供应室消毒隔离1、工作人员上班必须做好防护，根据不同地区要求穿防护服。2、严格区分污染区、洁净区、无菌区和生活区，工作人员相对固定。3.每天按要求对每个区域进行清洁、消毒和记录。净化区工作台面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭两次，每天用消毒剂拖地一次。检查包装灭菌区和无菌物品的存放情况。该区域每天清洁一次台面、清洁架、地板等。各个区域使用的清洁工具，如抹布、拖把、拖把桶等，应分开使用和存放，并应有明显标志。去污区、检验包装灭菌区、无菌物品存放区每天用臭氧消毒器消毒2小时。4、严格区分受污染、清洁和消毒的物品。工作区物品流向采用污染→清洗→灭菌力单向流通过，不得穿插逆行。5.拆送专车，设备物品封闭运输。皮卡上层为洁净区，放置待消毒物品和过期物品，下层为污染区，放置受污染物品。收集时防止污染公共设施和散布污染。下客车每次使用后应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；送客车每次使用后应用75%酒精方纱布擦拭消毒，并存放于干燥区。6、污染设备和物品的处理应遵循先清洗后消毒灭菌的原则。特殊污染设备和物品的处理应遵循先消毒后清洗再消毒灭菌的原则。在接触无菌物品之前洗手或手消毒。7、包装前仔细检查设备物品的清洗质量、数量和性能，包装时注意包装材料、设备物品、指示剂放置是否符合要求，并检查化学指示剂标签是否齐全、清晰、可追溯包装后。8、已消毒物品和无菌物品应存放在无菌区的洁净架内，按消毒灭菌日期安排使用。纺织品和清洁袋的包装有效期为1周，无纺布和纸塑包装袋的包装有效期为1周。6个月内，过期或疑似污染应重新灭菌。[8]实验室消毒隔离1、布局合理，工作区与生活区分开，限制与实验无关人员进入。2、洗手区必须配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。3、合格的一次性检验用品必须在有效期内使用和使用，不得重复使用。无菌物品与非无菌物品分开存放，在将其移入无菌物品储存柜之前，必须去除外层散装包装。4、工作人员在操作过程中要做好个人防护。接触送检标本后、清洗物品前或污染物品后，应及时洗手或消毒。5、严格执行检验相关操作规程。6、保持房间清洁卫生，每天清洁空气、各种物体表面和地面，打湿打扫，如有污染要立即消毒清洁。7、保持消毒剂在使用中的有效浓度，并根据其性能定期监测；定期监测消毒杀菌效果的进展情况。8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾；微量采血应做到一人一针一管（载玻片）。9、废弃的病原菌培养基、毒株、毒株保存液等必须现场灭菌。认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。[9]血库消毒隔离1、我院所需的血液及血液成分制品由市卫生局指定的血站或有资质的生产经营企业提供。2、血库布局合理，部分分为洁净区、半洁净区和污染区。血液储存和分配应设在洁净区，办公区应设在半洁净区，实验室和处置室应设在污染区。每个洗手区必须配备非接触式流水洗手设施、洗手液、干/擦设施、速干洗手液等。3、程序的管理和操作必须严格按照《医疗机构临床用血管理办法（2012）》和《临床输血技术规程（2000）》执行。4、工作人员在操作过程中必须做好个人防护。接触血液前、清洗物品前、污染物品后等，必须及时洗手或消毒双手；手套损坏时，应及时更换并洗手。或洗手液。5、严格执行无菌技术操作规程，采血时做到一人一针一管一巾一面积。6、保持环境清洁。台面、地板和桌面每天清洁两次。被血液污染的要及时用高效消毒剂处理。7、血液储存设备应专用于储存血液和血液成分，每周清洗消毒一次，每月对冰箱壁的进度进行生物监测，不得检出病原微生物和霉菌。八、认真做好医疗废物分类收集、封闭转运、无害化处理和移交登记工作。第六节主要部位医院感染防控体系为进一步完善《医院感染管理制度》中的医院感染监测排查工作制度，加强我院对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危因素等监测指标的管理，规范预防工作。我院重点部位医院感染防控工作。防控工作，依据《中华人民共和国传染病防治法（2004）》、《医院感染管理办法（2006）》、《医疗机构消毒技术规定（2012）》、《医院隔离技术规程（2009）》、《医院感染监测规程》（2009）、抗菌药物临床应用指南（20-15）、抗菌药物临床应用管理办法（2012）等相关要求，本制度制定。(1)总是这样1.医院感染管理部门监测重点环节、重点人群和高危因素进展情况，落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关泌尿道等主要部位的医院感染防控工作。血管导管相关的血流，以及皮肤和软组织。.2.各临床科室医务人员应遵守本规定，根据危险因素加强主要部位医院感染防控。（二）各主要部位医院感染防控1、下呼吸道感染[1]建立并实施下呼吸道感染防控技术操作规程。[2]感染者和非感染者分开放置，同类型感染者相对集中，特殊感染者分开放置，并根据传播途径采取相应的消毒隔离措施。病原体和疾病。[3]保持病房环境清洁，定期开窗通风，定期清洁空调通风系统，达到相应的卫生要求，防止房屋装修时军团菌和曲霉菌污染。[4]积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气适应证，尽可能采用无创通气，限制插管留置时间。人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。[5]可重复使用的呼吸机回路管路、雾化器等应进行消毒或高级消毒，雾化器及其管路、口罩等应一人一用消毒；防止呼吸机管路频繁更换（总则每周更换1～2次，如有明显分泌物污染应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水应及时倾倒，防止倒灌入肺。[6]吸氧患者应加强呼吸道的湿化。加湿瓶应为无菌蒸馏水，每24小时更换一次。[7]注意口腔卫生，防止从口咽部吸入局部分泌物。条件内容时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和抗酸剂，及时清除声门下分泌物。[8]保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并定期翻身拍背，促进排痰。患者术前应戒烟，鼓励患者术后有效咳嗽、咳痰，尽快起床，避免使用镇静剂。[9]医务人员在接触患者和手术前后应洗手，必要时进行手部消毒。诊断、治疗和护理操作时应戴口罩，接触患者血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤破损需戴双层手套），戴防护眼镜在可能导致血液和体液飞溅的操作期间穿戴，必要时穿戴不透水的长袍或围裙。[10]不宜常规使用抗生素预防肺部感染。2.手术部位感染[1]建立和实施手术部位感染防控技术操作规程。[2]手术室环境清洁，符合卫生标准和预防院内感染的要求。不同类型的操作放置在相应级别的洁净环境中；感染患者的手术安置在隔离手术室进行，医务人员严格执行隔离预防技术规定。[3]进出手术室应严格遵守手术室管理规定和工作程序，更换手术室专用衣服、鞋帽和口罩，认真执行手术手消毒程序，戴无菌手套，戴双层手套如有必要；手套在此过程中意外损坏，应立即更换。[4]手术中使用的医疗器械、器械和各种敷料必须达到灭菌水平；与患者接触的麻醉用品，应一人一一消毒。防止仪器和物品从操作员背后传递。落在手术台边缘以下或手术台水平面以下的器械和物品应视为被污染。[5]医务人员在手术过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技能。对于必须进行的伤口引流，应首选封闭引流。操作过程中应关闭手术室门，以尽量减少人员出入，防止不必要的移动和交谈。[6]严格遵守手术切口护理引流操作规程，换药应按创面清洗、感染创面、隔离创面的顺序进行。炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染患者，严格执行隔离措施。[7]择期手术的患者，术前住院时间应少于3天。[8]防止不必要的术前皮肤准备。当需要进行皮肤准备时，选择一种不损伤皮肤的脱毛方法，并在手术当天进行。严格消毒手术部位皮肤。[9]进入手术室洁净区的物品和药品应从外包装取出存放，设施设备应在外面进行清洁。[10]严格掌握抗生素预防性使用适应证，正确合理使用。导管相关性尿路感染[1]建立和实施尿路感染防治技术操作规程。[2]严格掌握留置导尿指征，必要时才使用，尽快拔除。〔3〕选择合适的导管，插管时注意无菌操作，动作要轻柔，防止受伤，正确固定导管，防止滑动或拉扯。[4]保持一个连续和封闭的排尿系统。导尿管与尿液收集袋之间的接口不应轻易脱开。集尿袋应低于膀胱水平，不得接触地面；保持排水顺畅。[5]收集尿样进行培养时，应在导管远端接口处用无菌空针抽取尿液。[6]加强留置导尿管护理，保持会阴部清洁干燥，每日用0.05%-0.1%碘伏对尿道口及周围皮肤黏膜进行消毒，鼓励患者多饮水，每日尿量保持在以上1500毫升；不建议频繁更换导尿管。[7]不要使用抗生素进行持续膀胱冲洗，以防止感染。[8]严格手部卫生管理，医务人员接触患者和手术前后均应洗手，必要时进行手部消毒。4.血管导管相关的血流感染[1]建立和实施预防和控制血管导管相关血流感染的技术操作规程。[2]严格执行无菌技术操作规程。在插管过程中应遵守最大无菌屏障要求。管放置部位应盖上一张大的无菌布（毛巾）。置管人员应佩戴帽子、口罩、无菌手套和无菌手术衣。[3]严格遵守《医务人员手部卫生规定（2009）》，认真洗手，戴无菌手套，尽量避免接触穿刺点皮肤。插管过程中弄脏或损坏的手套应立即更换。[5]用于插管的医疗器械、器具及各种敷料等医疗用品必须达到灭菌水平。[6]使用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂对穿刺部位皮肤进行消毒，从穿刺点向外以同心圆方式进行消毒，消毒外壳应符合放置导管的要求。皮肤消毒干燥后，进行插管操作。[7]医务人员患有疖、湿疹等皮肤病，或感冒、流感等呼吸道疾病，携带或感染多重耐药菌，治愈前不得进行插管。[8]覆盖导管穿刺部位的敷料应定期更换。无菌透明敷料至少每7天更换一次，无菌纱布敷料至少每2天更换一次；穿刺部位渗液或渗血应及时更换敷料；当穿刺部位的完整性受损（如松动或污染）时，应立即更换敷料。.[9]保持导管连接口清洁。通过输液连接器（或接口）输液和推注药液前，用消毒剂擦拭各种接口（或连接器）的横截面和周边。如有血迹等污染，应立即更换。[10]抽出的导管尖端不常规进行细菌培养，穿刺部位不局部涂抹抗生素软膏，不常规使用抗感染药物封堵，预防血管导管相关血流感染。5.皮肤和软组织感染[1]建立并实施皮肤软组织感染防治技术操作规程。[2]在诊断、治疗和护理操作过程中，必须严格遵守无菌技术操作规程。[3]注意皮肤浅表伤口，防止继发感染。及时治疗表面软组织损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿、足癣感染等。对于住院的危重病人，要加强皮肤护理，勤翻身，预防褥疮。〔4〕新生儿护理要轻柔，换尿布、换衣服时要防止皮肤损伤。尿布应该柔软且经常更换。保持新生儿皮肤干燥，经常变换体位，防止局部长期受压。做好产房、新生儿活动室的消毒隔离工作，控制传染源。[5]加强感染监测，严格烧伤患者无菌隔离。[6]宽松的衣服可减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓伤。[7]加强饮食管理，做好宣教教育。增加营养摄入，忌烟酒，少吃甜食、油腻、辛辣食物。6.胃肠道感染[1]建立和实施胃肠道感染防治技术操作规程。[2]肠道感染患者、母婴可解除隔离，直至排除感染原因且连续3次大便培养阴性（至少间隔24小时）。尤其是新生儿，会进展到保护性隔离。[3]严格手卫生管理。医务人员在接触患者和手术前后均应洗手，必要时进行手部消毒。[4]进行胃肠减压、鼻饲等操作时，应遵循无菌技术操作规程；胃肠减压管和鼻饲管应一人使用。[5]严格禁止合理使用抗菌药物，特别是口服广谱抗菌药物。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻，应提高警惕，尽快诊断和治疗，预防二重感染和抗生素相关性腹泻。[6]加强患者粪便等排泄物的管理。患者出院后，应对空气、物品、床位等进行终末消毒。〔7〕加强饮食管理，对患者及家属进行卫生教育，饮食卫生新鲜。[8]工作人员出现急性腹泻时，应立即进行大便常规或培养，疑似感染性腹泻的，应暂时调离患者直接接触的岗位。待临床症状消失，2次大便培养（至少间隔24小时）阴性后，返回原岗位。第七节多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案为加强多重耐药菌院内感染防控，落实多重耐药菌管理多学科、多部门协作机制，充分发挥各专业特点，建立联席会议制度。并制定了多部门协作实施计划：1、联席会议每年召开1-2次，根据医院实际情况随时召开。2、联席会议由医院感染管理部牵头，成员部门由医院感染管理部、检验科、内科、护理部、药学部和临床科室组成，多重耐药菌感染较多。参加会议的资格为上述成员部门的主任或副主任。每次召开联席会议，除抢救病人、出差等特殊情况外，所有相关人员不得无故缺席。三、联席会议的任务：广泛交流我院耐多药菌管理情况，加强相互协调沟通，明确职责分工，落实工作责任，共同形成合力推动有效落实多重耐药菌管理的各项防控措施。实现多部门联合干预抗细菌耐药性进展的目标。4、分工与职责：多部门、多部门参与耐药菌管理工作要积极认真落实有效监测，多渠道报送和响应相关数据信息，不断提高耐多药管理水平。细菌感染。[1]医院感染控制科1)负责确定会议议题并主持会议，做好会议记录，撰写、打印会议记录。发布和回应相关材料和信息。组织落实会议作出的有关决定和通过的建议。2）负责医院感染多药耐药菌的监测检查，根据监管情况采取相应的改进措施，并持续改进。3)制定多重耐药菌培训与考核方案，并跟踪评估培训效果。[2]护理部1）负责监督指导护理人员严格执行手卫生规定，消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理，协助医院感染管理部门做好多重耐药菌感染防控工作对医院护理人员进行相关知识培训。2）协助医院感染管理部门落实多重耐药菌防控各项措施。3)协助后勤妥善管理全院保洁人员的进度，协助医院感染管理科加强针对该人群的多重耐药菌感染防控知识培训，并对其进行指导和监控。职业保护。4）当出现多重耐药菌感染流行或暴发时，护士将根据需要调配。[3]医疗部1）协助医院感染管理科组织医师、医技人员、药学技术人员参加多重耐药菌防控培训。2）督促指导医师和医疗技术人员、药学技术人员严格执行手卫生规程、无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品、职业防护等管理制度。3）协助医院感染管理部门落实多重耐药菌防控各项措施。4）当出现多重耐药菌感染流行或暴发时，按需调配医师人力资源。[4]检验科1）多重耐药细菌感染标本检测后，应尽快通过医院现有多渠道向临床相关科室报告，并做好记录，以便医务人员采取有效治疗和感染控制及时采取措施。2）落实细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向医院公布细菌菌株临床常见分离株及其药敏情况，包括院内多重耐药菌的检测变化和感染趋势及重点部门。3）每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。[5]药房：1）落实抗生素合理使用管理制度、分级管理制度和具体措施，落实围手术期抗生素预防性使用规则和Ⅰ类手术预防性抗生素使用规则。2）合理使用和分级使用抗生素相关知识的培训和考核进度，并有详细记录。公布各科室抗菌药物季度使用情况及抗菌药物合理使用情况考核情况。3）定期向临床医生提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，提出用药建议。提供抗菌药物咨询，促进合理用药。4）每季度分析讨论各科室抗生素使用中存在的问题或缺陷的进展情况，以利于持续改进。[6]临床科室：（必须采集样本），尤其是无菌场所，在感染性疾病诊治期间及时使用抗生素。病原学检查和药敏试验。并跟踪检测结果，及时发现和早期诊断多重耐药细菌感染患者。根据药敏试验结果，合理选择或调整抗菌药物。2）临床科主管医生在获知多重耐药菌感染信息后，应及时通知护理团队采取相应的消毒隔离防护措施。3）在诊疗和护理工作中严格执行《多重耐药菌防控标准操作规程》。4）多重耐药菌感染患者治疗期间应定期复查，及时调整治疗方案解除隔离。5）积极参加多重耐药菌相关知识培训，并将其应用于临床诊疗护理工作。附多重耐药菌监测、报告和处置流程病人病人(感染性疾病)病原学送检病原学送检检验科细菌室检验科细菌室细菌培养细菌培养细菌阳性细菌阳性细菌阴性普通病人诊治细菌阴性普通病人诊治多重耐药菌非多重耐药菌根据药敏结果进展诊治多重耐药菌非多重耐药菌根据药敏结果进展诊治检验科在电子检验报告单标注，并通知送检科室、医院感染管理科、药剂科临床药师指导用药检验科在电子检验报告单标注，并通知送检科室、医院感染管理科、药剂科临床药师指导用药填写多重耐药菌感染报告卡、登记表填写多重耐药菌感染报告卡、登记表并通知医院感染管理科、开隔离医嘱、48小时内完成科内自查记录临床科室临床科室患者检查/患者检查/转科等，通知相关科室，转科记录、转科交接单有相关记录实施接触隔离措施医院感染管理科指导、监视、检查、反响科室及时跟踪医院感染管理科指导、监视、检查、反响科室及时跟踪改良〔一周内〕，反响表一式两份存于科室和医院感染管理科护送外出。护送外出。无护送人员时佩戴隔离标识牌并告知转运中的隔离措施，必要时包扎或覆盖被病原体感染的部位病人标本复查3次阴性、出院/、死亡等解除隔离措施，在医院信息系统及时填写?多重耐药菌感染报告卡解除隔离措施，在医院信息系统及时填写?多重耐药菌感染报告卡?的相关工程医院感染管理科检查科室整改措施落实情况相关科室采取相应消毒隔离措施或防控措施相关科室采取相应消毒隔离措施或防控措施，转科有隔离医嘱，48小时内完成科内自查记录第八节细菌耐药监测预警系统1、周边监测：主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等其他耐药菌进行针对性监测也可以参考这个系统。2.临床各科室应提高病原学标本提交率，并要求临床医师在感染性疾病诊治过程中对感染部位特别是无菌部位采集合格的标本进行病原学检查，方可使用抗生素。检查和药敏试验。严格按照《抗菌药物临床应用指南[2015]》的要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况合理选择或调整抗生素。同时，要关注区域、医院和本科科室细菌耐药性监测结果，根据细菌耐药性监测总结分析报告合理使用抗生素。要求对使用限制使用抗生素的住院患者，抗生素使用前微生物检测样本率不得低于40%，特殊用途抗生素住院患者抗生素前微生物检测样本率应达到不得低于40%。应低于60%。3、实验室微生物学实验室应根据临床需要，定期开展病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养阳性率、鉴定准确性和药敏试验，并反馈给及时就诊。4.医院感染管理科和临床微生物实验室共同负责病原学检查和细菌耐药性监测结果的进度统计，至少每年进行一次细菌耐药性综合分析，并将统计分析结果报送医管局。业务总监和医院感染管理。委员会、药事管理委员会和合理使用抗菌药物工作指导组对报告进行了汇报，并对医学部、药学部和临床各科室作出回应。5、医院药房管理与药物治疗委员会和抗生素合理使用管理团队将根据细菌耐药情况重点监测相关抗生素的进展情况，必要时调整医院抗生素分类目录的进展情况，确保安全并为患者提供有效的药物。，经济。6、建立抗菌药物临床应用预警机制，并采取相应干预措施：[1]对主要靶标菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时向医院医务人员通报预警信息。[2]对主要靶标菌耐药率超过40%的抗菌药物应慎用。[3]应参照药敏试验结果选择对主要靶标菌耐药率超过50%的抗菌药物。[4]对主要靶标菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物临床应用，并根据跟踪监测结果暂停该类抗菌药物临床应用细菌耐药性。附细菌耐药性监测预警管理流程医院感染管理科、药剂科、检验科汇总分析数据医院感染管理科、药剂科、检验科汇总分析数据通报全院并采取处理措施通报全院并采取处理措施主要目标细菌耐药超过主要目标细菌耐药超过30%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过75%通报医务人员慎重经历用药参照药敏用药暂停使用医院感染管理科、药剂科、检验科督导执行并追踪监测采取消毒隔离措施，防止耐药菌传播采取消毒隔离措施，防止耐药菌传播第九节医务人员手卫生监督制度1.医务人员洗手时必须使用流水设施。2、手术室、产房、诊室、医护室、消毒供应中心等重点科室必须配备非接触式水龙头。其他有条件的部门也可以配备脚踏式水龙头。3.建议洗手时使用洗手液。4、应提供一次性干手用品，如卫生纸或干手器；手术室干手巾应每个人使用，使用后应清洗消毒；装有消毒毛巾的容器应每次清洗消毒。5、水槽表面应光滑无死角，应每天清洁或消毒。6、水槽旁应有“七步洗手图”，严格按照流程进度洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。7、洗手液需经卫生部批准，并在有效期内使用。8.手上有血液或其他体液等可见污染时，用肥皂（肥皂）或洗手液和流水洗手。9、当手上没有明显的污染时，建议使用速干洗手液对双手进行消毒。10、下列情况应洗手和手卫生：[1]在与每位患者直接接触之前和之后从同一患者身体的受污染部位移动到清洁部位时。[2]接触患者黏膜、受损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等后。[3]穿脱隔离衣前后、脱手套后。[4