我国常用护理诊断

我国常用20余个护理诊断/问题

一、 知识缺乏

定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；

表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；

没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；

不能正确地对待各项检查、化验结果；

表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；

知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；

学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；

(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；

(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。

护理措施：介绍疾病知识

二、 疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

护理措施：

观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

调整舒适的体位。

局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

精神安慰和心理疏导。

指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑

定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。

依据：

情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。

认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

护理措施：

理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

理解病人，耐心倾听病人的诉说。

允许病人来回踱步苛哭泣。

当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

创造安静、无刺激的环境。

限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。

向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不

帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。

帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。

对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

四、活动无耐力

定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。

依据：

自诉疲乏或软弱无力。

活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。

心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

相关因素：（1）供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；（2）慢性消耗性疾病；（3）长期卧床；（4）工作、生活负荷过重；（5）药物影响

护理措施：

评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。

合理安排活动计划。

监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。

⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。

A活动中脉搏增快：脉率＞112次/分，脉搏不规律。

B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。

五有感染的危险

定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据有下述危险因素存在：

（1）第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、

肠蠕动异常；（2）第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细

胞减少；（3）免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；（4）营养不良；

（5）慢性疾病；创伤性检查或治疗；（7）药物因素；预防知识缺乏。

相关因素：同诊断中危险因素。

护理措施：

环境清洁干燥，保持适宜的温度和湿度，每日通风2次。定期空气消毒。

去除病因：积极治疗原发病，贫血者补血，白细胞减少者予以升白细胞，肝

功能障碍者输白蛋白等。

加强营养，根据病情给与营养饮食。

定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现感染征象。

加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理，保持皮肤清洁。

六、恐惧

定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

依据：

自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。

护理措施：

对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

尽量避免患者接触到抢救或危重病人。

家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。

儿童患者可请父母适当陪伴。

根据病人兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。

鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了，而焦虑则是对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

七、生活自理缺陷

（一） 沐浴或卫生自理缺陷

（二） 穿着或修饰自理缺陷

（三） 入厕自理缺陷

（四） 生活自理缺陷

（一） 沐浴或卫生自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。

诊断依据：（1）不能清洗身体或身体的一些部分；（2）不能得到水；（3）不能调节温度和水的流量。

相关因素：（1）活动无耐力，体力和耐受性下降；（2）神经肌肉受损；（3）肌肉骨骼受损；（4）疼痛不适；（5）感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。

（二） 穿着或修饰自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。

诊断依据：（1）穿上或脱去必要的衣服的能力受损；（2）取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；（3）系紧衣服的能力受损；（4）不能将自己的仪表保持在满意的程度。

相关因素：同上

（三） 入厕自理缺陷

定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。

诊断依据：（1）不能走向厕所或便桶；（2）不能坐上便桶或从便桶上站起；（3）入厕时不能松解衣服；（4）不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。

相关因素：（1）同上；（2）移动能力受损；（3）可活动状态受损。

（四） 进食自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。

诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。

相关因素：同上。

护理措施：

1、协助生活护理

八、营养失调（低于或高于机体需要量）

定义：个体处于摄入的营养不能满足（超过）机体需要的状态。

相关因素：（1）摄入食物困难；（2）消化食物困难；（3）营养物质吸收障碍；（4）代谢需要量增多；（5）不能获得充足的食物；厌食或食欲减退；（7）缺乏饮食知识；节食减肥过度；（9）呕吐、腹泻；（10）异食癖。

营养过剩的因素：（1）缺乏基本的营养知识；（2）不良的饮食习惯；（3）饱餐的习惯；（4）将进食作为应对机制；（5）活动量少；代谢紊乱；（7）药物副作用是食欲亢进。

依据：形体改变偏轻或超重肥胖

1按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%〜20%

不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯

体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）二身高（cm-100,女性标准体重（Kg）二身高（cm-105,）。

食物摄入绝对或相对不足。

三头肌皮褶厚度（成年男性8.3mm，成年女性为15.3mm）、上臂中围（成年男性24.8cm，成年女性21.0cm）均小于正常值的60%。

血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

存在吸收障碍。

护理措施：

将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。

与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。

了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

尽量选择适合病人口味的食物。

为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

必要时鼓励病人少量多餐。

根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。

对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。

对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。

注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。

向病人及家属推荐食物营养成份表。

九、体温升高

定义：机体体温高于正常范围。

依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

相关因素：（1）暴露在热的环境中；（2）剧烈活动；（3）药物或麻醉；（4）衣着不当；（5）代谢率增高;

疾病或外伤；（7）脱水；出汗能力减低或丧失。

护理措施：

卧床休息。

定时测量并记录体温。

保持室内通风，室温在18-22°C，湿度在50-70%。

给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

鼓励病人多饮水或饮料。

体温超过38.5C时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。

保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。

高热患者予吸氧。

十清理呼吸道无效

定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

依据：

痰液不易咳出甚至无法咳出。

听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

［1、2为必要依据］

相关因素：（1）呼吸道感染，分泌物多而粘稠；（2）支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；（3）疼痛惧怕咳嗽；（4）体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；（5）神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；（7）感知或认知障碍。

护理措施：

观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及十、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。

嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

保持病室清洁，维持室湿在18-22°C，湿度在50-60%。

对于咳嗽时疼痛患者，可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。

有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

对于痰液粘稠的患者：

（1） 保证摄入足够的水份，若病人无心肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。

（2） 遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

十一睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）

定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

诊断依据:（1）难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；（2）主诉感到没有休息好；（3）有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；（4）有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。［1、2为必要依据］

相关因素：（1）疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；（2）心理应激；（3）工作、生活、学习负荷过重；（4）环境改变；（5）焦虑、恐惧。

护理措施：

安排有助于睡眠和休息的环境，如：

（1） 保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

（2） 在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

（3） 保持病室内温度舒适，盖被适宜。

尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

提供促进睡眠的措施，如：

（1） 睡前减少活动量。

（2） 睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（3） 睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

（4） 给以止痛措施和舒适的体位。

（5） 听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

（6） 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

十二气体交换受损

定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。

诊断依据：（1）呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；（2）低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；（3）缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。［1、2为必要依据］

相关因素：（1）肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；（2）呼吸道机械性梗阻；（3）肺部病变广泛使用有效肺组织减少；（4）肺弹性降低；（5）肺表面活性物质减少；血红蛋白变性，携氧能力降低；（7）供氧不足。

护理措施：

环境与休息保持环境合适的温湿度，冬季注意保暖，避免冷空气的吸入。患者卧床休息可取半卧位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，双腿下垂。

2氧疗：鼻导管低流量（1—2L/min）低浓度持续给氧，避免氧浓度过大引起二氧化碳潴留，并观察氧疗的效果。

保持呼吸道通畅指导咳嗽排痰

指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。

密切监测病人血压、呼吸、脉搏意识状态持续血氧饱和度监测、每小时尿量24h出入液量，并做好记录。

备好吸引器、气管插管用具、呼吸机、除颤器，抢救车内备齐各种药品。

十三、有皮肤完整性受损的危险

【诊断依据】

外部的（环境的）：温度过高或过低；化学物质；机械因素（压力/约束力）；放射因素；

躯体不能活动；排泄物或分泌物、潮湿。

内部（躯体的）：服药、营养状况（肥胖、消瘦）代谢率改变；循环改变、色素沉着改

变、皮肤充盈度改变、免疫因素、心理因素

【预期目标】

1病人能叙述褥疮的原因及预防方法。

2表示愿意参与对压力性溃疡的预防。

3病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】

1、 评估一次病人皮肤状况。

2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。

3、 制定翻身表，一种姿势不超过2小时。

4、 受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。

5、 病情允许，鼓励下床活动。

6、 避免局部长期受压。

7、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

8、 骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。

10避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

11促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。

12、 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。

13、 每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。

14、 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

15、 保持功能体位。

16、 每次坐椅时间不超过2小时。

17、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。

指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

病人(家属)能复述皮肤自护的方法。

病人不发生皮肤损伤。

相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容

十四便秘

定义：个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。

依据：

大便次数减少。

粪便干、硬。

左下腹部能触及包块。

与排便时费力、疼痛。

相关因素：

液体摄入量不足；

饮食中缺乏粗纤维；

活动量少；

日常生活规律改变；

药物影响(滥用缓泻剂或药物副作用)；害怕排便时疼痛(痔、肛裂);

(7)妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍；

代谢障碍；

应激事件致情绪不稳定。

护理措施：

饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。

嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

为卧床病人创造良好的排便环境。

教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。

督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。

指导病人养成定时排便的习惯。

对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

十五、、躯体移动障碍

定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)活动的范围受限；(5)对试图移动犹豫不决；活动的协调功能障碍。［1、2为必要依据］

相关因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；严重的抑郁、焦虑。

护理措施：

评估病人躯体移动障碍的程度。

提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

在移动病人时保证病人的安全。

预防不活动的并发症，如：

保持肢体功能位。

协助病人经常翻身，更换体位。

严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。

适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

采用预防便秘的措施(充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂)。

十六皮肤完整性受损(部分见十三)

定义：个体的皮肤处于受损的状态

诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。

相关因素：

疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；

化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；

温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；

(4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；

(5)放射性损伤，如接受放射治疗；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；

(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；健康知识缺乏；

(9)年龄因素。

十七、有外伤的危险

定义：个体因适应和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。

诊断依据有下述危险因素存在：

适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；

免疫功能异常；

缺氧、营养不良、贫血；

个体活动能力障碍；

环境中有不安全因素存在；缺乏安全防护知识；

(7)药物影响；年龄因素。

护理措施：

向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。

教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。

将病人的常用物品置于易拿取的地方。

保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。

对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

给病人加床档、防止坠床。

给病人运用保护性约束。

督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。

功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次/日， 分/次。

观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

十八、语言沟通障碍

定义：个体不能与他人进行正常的语言交流。

依据：

说话或发音困难。

严重口吃。

听力下降或丧失。

不会使用、不理解通用的语言。

护理措施：

评估语言沟通障碍的程度。

确认可以使用的交流方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于无精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能够相互理解的交流方式。

十九、意识障碍（急性、慢性）

依据：意识不清，呼叫无应答，不能正常交流；见于急性CO、农药等中毒；脑出血、脑梗死、糖尿病酸中毒、呼吸衰竭、肝衰等

护理措施：

立即将患者脱离现场中毒环境。（PS:若病例为院外的中毒急救，褪去有农药的衣物。此点为首要护理措施）。

患者卧床休息，头偏向一侧，加床栏，避免坠床。

及时清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅

高流量氧气吸入。

严密监测患者的生命体征、意识状态、尿量、瞳孔等，并做好记录。

生活护理：保持床单位整洁干燥，定时翻身拍背，防止压疮；做好口腔、皮肤护理防止感染。

二十、体液不足（组织灌注量不足：须有部位脑、心、肾、肝等）

诊断依据：大出血、血压过低、脱水、禁食

护理措施：

体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸同时注意保暖；清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。

饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后改为营养丰富、易

消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液。根据

中心静脉压调节滴速，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。

（根据病例如果是肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。）准备好急救用品、药物。

心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。解释各种检查、

治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。

病情监测：心电监护，严密监测病人的生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜颜

色、实验室指标。记录24小时出入量，注意有无再出血征象。

二十^一体液过多

依据：水肿、急性左心衰

护理措施：

协助患者卧床休息，取半坐卧位，（若病例涉及了下肢水肿可抬高下肢，阴囊水肿用丁字带托起阴囊。）指导患者穿着柔软、宽松的衣裤。

保持水肿、受压部位的干燥与清洁，剪指甲，避免搔抓皮肤。观察并记录皮肤的情况。

限制水钠摄入。每天摄入钠盐500-800mg，进水量控制在1000ml左右；

监测生命体征、自觉症状、特别是（腹水、下肢及阴囊水肿）消长情况。血电解质、酸碱平衡的变化。每天测腹围、体重，记录24小时出入量,并做好记录；每天体重减轻不超过0.5kg为宜。

按医嘱输入血清白蛋白或血浆、利尿剂。观察药物的疗效和不良反应。

二十二低效性呼吸形态

【定义】个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。

【依据】

1呼吸形态异常，如呼气延长、噘嘴呼吸。

2脉搏频率、节律、性质异常。

次要依据：

1发钳、鼻翼扇动、端坐呼吸、三点式呼吸。

2桶状胸、使用辅助呼吸肌、肺活量下降。

【相关因素】

1病理生理因素：支气管阻塞、神经肌肉损伤、认知感知障碍性疾病。

2情境因素：疼痛、疲劳、焦虑、恐惧等。

3年龄因素：婴幼儿、新生儿胸廓发育不完善；老年人胸廓退行性变。

二十三有废用综合症的危险

定义：由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼、肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

护理措施：

评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

计划并指导病人主动运动。

鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。

经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。

二十四、口腔粘膜改变

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定义：指个体口腔粘膜组织已发生破损。

依据：

口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

主诉口腔内疼痛不适。

护理措施：

观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化，需要时做咽拭子培养。

给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口冲洗等不同方式。）

粘膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。

向病人介绍口腔卫生保健知识。

二十五、有口腔粘膜改变的危险

定义：个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险。

护理措施：

向病人及家属讲解引起口腔粘膜组织改变的危险因素。

具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容可参考“口腔粘膜改变”的护理措施。

二十六、潜在并发症（PotentialComplication简称P、C）

概念：是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

各系统常见的并发症：

心血管系统常见的并发症：

心力衰竭心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心脏骤停 出

血栓塞

高血压危象

2.呼吸系统常见的并发症：

感染

呼吸衰竭气胸肺性脑病咯血再咯血

窒息

3.

消化系统常见的并发症：

4.

消化道出血穿孔肝昏迷 消化道梗阻

神经系统常见的并发症：

电解质紊乱

5.

颅内高压 脑出血 惊劂发作 脑水肿

泌尿系统常见的并发症：

感染

窒息

6.

急性肾衰尿潴留水电解质酸碱平衡失调生殖系统常见的并发症：

感染

出血再出血

产前出血 早产 胎儿窘迫 产后出血妊娠合并高血压综合征

产褥感染

血液系统常见的并发症：

出血感染贫血

肌肉骨骼系统常见的并发症：

病理性骨折废用综合征 下肢静脉血栓形成微循环障碍

内分泌系统常见的并发症：

甲亢危象 低血糖反应酮症酸中毒 电解质紊乱低钙血症

免疫系统常见的并发症：

感染过敏反应

药物治疗的常见并发症：

抗凝血治疗的副作用 出血 抗肿瘤治疗的副作用化疗药物副作用

抗心律失常治疗的副作用 洋地黄中毒

注：此合作性问题的陈述方式可写明相关因素，如PC:出血与抗凝血治疗有关。

与手术有关的常见并发症：：

切口裂开切口感染肺不张失血术后休克

举例说明：

一、 潜在并发症：心律失常

护理措施：

采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。

及时发现与识别常见心律失常的心电图形。

准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。

严重心律失常应及时报告医生给予处理。

必要时给予氧气吸入。

监测电解质及氧饱和度的情况。

监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、 潜在并发症：消化道出血/再出血

护理措施：

严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。

绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表