血胸护理常规

4/4血胸护理常规【概念】胸部损伤引起胸膜腔内积血，称为损伤性血胸。可与气胸并存称为损伤性血气胸。损伤性血胸出血多来源于：①肺裂伤出血，最为多见，肺循环压力低，出血量少且较缓慢，常可自行停止②助间血管或胸廊内动静脉破裂出血，压力较高，出血量较多较快，常不易自止，需手术止血③心脏与大血管破裂出血，出血量多而急，不易控制，很快导致失血性休克，往往来不及抢救而死亡。胸腔积血，压迫肺使患侧肺发生萎缩，影响呼吸功能；大量出血，使血容量急剧下降，发生失血性休克。血液凝固，形成凝固性血胸，血凝块机化形成纤维组织，称为机化性血胸。血胸容易发生细菌感染，形成脓胸。血胸常合并气胸，称为血气胸。【临床表现】与出血的量、速度以及合并损伤的严重程度有关。按照出血量的多少可分为小量血胸中量血胸和大量血胸。小量：成人小量血胸出血量小于500毫升，一般无明显症状。中量（500-1000毫升）和大量（1000毫升以上）出血，尤其是快速出血病人可出现脉速、血压下降、气促及低血容量的表现。积血压迫肺脏和纵隔，出现呼吸困难、紫绀症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。【护理评估】1、评估胸廓移动度，呼吸困难程度。2、评估生命体征及休克前兆。3、评估、测量、记录胸腔引流量，以估计血液丢失量。【实验室及体格检查特点】(1)实验室检查：血常规检查，红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白含量下降，若出现白细胞增高，多为继发感染。(2)影像学检查：胸部X射线检查小量血胸显示肋膈角变钝。中等量或大量血胸显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，气管与纵隔向健侧移位。合并气胸显示液平面。(3)其他检查：胸腔穿刺抽出不凝固性血液，即可确诊。【护理问题】1、组织灌流量改变：与失血有关。2、气体交换受损：与肺组织受压有关。3、潜在并发症：脓胸、失血性休克等。【护理目标】1、患者可维持有效循环血量。2、患者疼痛减轻或缓解。3、能及时发现并发症的发生并积极配合医生进行处理。【护理措施】（一）急救措施积极控制出血，有效输液、输血，补充血容量，清除胸腔积血，改善呼吸、循环功能，加强支持，促进康复。(1)非进行性血胸：小量积血可自行吸收；积血较多者，早期行胸膜腔穿刺抽出积血，必要时行胸膜腔闭式引流(2)进行性血胸：应剖胸止血，及时补充血容量。(3)凝固性血胸：在出血停止后数日内行剖胸清除积血和血块，以防止感染和机化。（二）一般护理合并休克时，取平卧位或休克位；血压平稳后，取半卧位。给予高能量、高蛋白、高维生素饮食。加强基础护理，预防压疮、呼吸道感染等。（三）观察要点严密观察生命体征，胸部症状和体征的变化，休克是否好转。如果出现寒战高热、胸痛、白细胞增高，多为继发感染。观察胸腔闭式引流液的量、颜色和性状。注意观察有无进行性血胸，有下列征象提示胸膜腔内进行性出血：①症状进行性加重，血压持续下降，经输血、补液血压仍不回升，或短暂升高又迅速下降；②红细胞、血红蛋白计数、血细胞比容等多次测定，持续降低；③胸膜腔穿刺或引流因血液迅速凝固抽不出血液但胸部X射线检查胸膜腔积液阴影不断增大表明出血量多而急；④胸膜胞闭式引流血量连续3小时，每小时超过200毫升。（四）术前护理：(1)维持有效循环血量：建立通畅的静脉通路，遵医嘱及时输液、输血，补充血容量记录生命体征和胸腔引流液的量、色、质和性状。做好开胸止血术前准备。(2)维持呼吸功能：保持气道通畅，及时有效吸氧。协助医生进行胸膜腔穿刺抽血和胸膜腔闭式引流。（五）术后护理：(1)预防并发症：指导患者咳嗽咳痰，预防肺部并发症。胸腔穿刺和闭式引流操作中，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染，必要时遵医嘱应用抗生素。(2)心理护理：向患者介绍康复过程，关心鼓励患者，使之消除焦虑心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。【健康教育】指导患者经常锻炼身体，提高机体抵抗力。做好劳动保护，预防损伤。指导患者有效排痰，防止肺部感染。出院后注意劳逸结合，加强营养，促进康复。如有不适及时到医院就诊，行x线检查了解胸内情况。