2010围绝经期管理科普版

围绝经期管理哈尔滨医科大学附属第一医院

妇产科徐柏衰老是一个自然的过程……衰老虽然是一个自然的过程，

但是……43岁52岁激素造就女人的一生激素治疗快速生长少量女性激素女性功能发育出现月经女性激素开始主导生育能力成熟孕育生命周期性排卵女性激素稳定旺盛女性功能开始衰退女性激素波动下降全面老化女性激素低落儿童期4－12岁.青春期12-18岁.性成熟（生育）期18岁开始，历时30年左右更年期可始于40岁历时10余年.老年期60岁以后.女人是水做的？雌激素缺乏时全身各系统的改变女人，是激素做的！

都是激素惹的祸！

－雌激素缺乏的结果年龄35岁以后40岁以后50岁以后皮肤失去光泽和弹性乳房开始下垂潮热、出汗、心悸月经量减少情绪不稳定、烦躁多疑骨质疏松性生活质量下降性交困难、阴道萎缩心脑血管疾病色素沉着皮肤萎缩动脉硬化精力下降精力不足，注意力下降老年痴呆症ModifiedfromSperoffL,etal.In:MitchellC,ed.ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility.6thed.LippincottWilliams&Wilkins;1999:643-724.vander

MoorenMJ,KenemansP.Drugs.2004;64(8):821-36.生活质量严重下降什么是围绝经期？围绝经期概念围绝经期

12个月绝经过渡期绝经后期最后一次月经绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比>7天）平均绝经年龄国外：48-51岁北京：49.4±3.4岁YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242人口统计资料（2005）

合计0.01

2509810331995+0.060.030.091104047851582590-9336107204755658285-890.530.390.92899786613215611080-840.910.801.7115448713568429017175-791.361.322.6823092822402745495570-741.641.683.3227792928616656409565-691.922.023.9332579134251966831060-642.622.725.3444501446242190743555-593.623.677.28614170622759123692950-54女男总数女男总数年龄百分比人口数

中国人口统计年鉴（2005）12.88中国人口总数1,300,000,00050岁以上所占比例:12.88%绝经人口约:167,440,000围绝经期在中国的一组数字中国的更年期女性人数已经跃居世界首位预计到2009年底年中国更年期女性达到1.6亿每年有超过1亿2千万女性深受月经紊乱、潮热盗汗、多疑易怒、失眠多梦等更年期综合征的困绕如果不重视治疗和保养，她们还会出现骨质疏松、泌尿生殖道萎缩等远期并发症同时更年期也将为高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等老年病埋下隐患。绝经后妇女的心血管发病率较与未绝经同年龄段的女性高2到6倍。

围绝经期的病理生理变化卵巢的改变<40岁：卵泡数量的变化近似线性>40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象围绝经期卵泡数量急剧减少KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.Gynecol

Endocrinol12(1998)249-258围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升14013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.Gynecol

Endocrinol12(1998)249-258雌、孕激素逐渐下降围绝经期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状出现生育能力下降卵巢功能动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升围绝经期的临床表现及危害围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁其他骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆近期后果远期危害WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHO

scientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996月经紊乱月经紊乱为常见症状表现：月经周期、月经期、月经量改变→多数病人表现为经量减少

长期流血，需刮宫活检，排除恶性变雌激素下降相关症状

血管舒缩症状主要表现为潮热、汗出自然绝经发生率＞50%,人工绝经更高反复出现面颈部、前胸后背部时间＜1～3分，历时1～5年雌激素下降相关症状精神神经症状激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中雌激素下降相关症状泌尿生殖道萎缩阴道干涩性交困难性生活质量下降萎缩性阴道炎尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等睡眠障碍失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有48%存在失眠雌激素下降相关症状记忆力下降记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果

------老年痴呆症雌激素下降相关症状YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242雌激素下降相关症状抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题围绝经期抑郁症状发生率23.8％抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分裂症造成的抑郁症把握治疗的黄金期－

“时间窗”更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！把握“时间窗”，围绝经期开始！远期并发症皮肤的改变骨骼系統

骨质流失、骨质疏松症

脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加心血管系统血脂升高和心脑血管疾病中枢神经系统

记忆力减退老年痴呆症对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮使细胞分裂活跃，修复受损皮肤增加血液供应，令双颊显现出动人的红晕减缓胶原老化，增加透明质酸合成，使皮肤具有晶莹剔透的质感，不易生皱纹雌激素对皮肤的作用雌激素是女人天然的化妆品！为何年老色衰？——失去了激素的保护！自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关绝经后最初5年的胶原丢失30%1绝经后平均丢失率2.1%每年2**观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.1BrincatM.BrJObstet

Gynaecol.1985;92:256-9.2BrincatM,etal.ObstetGynecol.1987;70:840-5.绝经后随着时间延长皮肤胶原含量下降;BrincatM,etal.BrJObstet

Gynaecol1985;92:256.激素早期补充可有效预防胶原丢失HT有保护作用，能对抗胶原丢失！HT增加绝经后妇女上臂皮肤胶原含量SauerbronnAVD,etal.IntJGynecolObstet.2000;68:35-41.29平均胶原含量(m2)*+6.49%*P<.05versusbaselineandplacebo.可纠正皮肤胶原缺乏的状态雌激素早期补充可全面

预防皮肤老化激素补充可增加皮肤的厚度可减少皮肤皱纹的产生激素补充的疗效与开始的时间密切相关在绝经早期（围绝经期）补充激素有显著的预防价值把握“时间窗”，围绝经期开始！性激素与骨骼性激素

女性的骨密度峰值较低，围绝经期现明显的骨丢失按照性别和年龄绘制的皮质骨丢失量骨骼质量年龄（岁）FinkelsteinJS.Cecil主编的医学教材，第21版，第1366页，1999年出版男性女性绝经后伴随的骨丢失骨、关节症状与骨量减少Haq

Nawaz,etal.AmJPrev

Med.1999;17(3):250–254.从围绝经期开始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少50岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%，特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾骨骼的生长、发育和衰老规律我在哪儿？骨质疏松症是一个严重疾病！50岁60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少Ref:田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.

绝经后骨质疏松的原因骨折危险增加雌激素减少是根本原因单位骨表面积同时发生骨转换的单位增加每一骨转换单位破骨〉〉成骨骨密度下降骨质疏松正常骨量减少骨质疏松20岁50岁80岁ModifiedfromMosekildeL,etal.In:TakahashiHE,ed.BoneMorphometry.London,England:Nishimura/SmithGordon,Niigata;1990:367-370.最终导致绝经后骨质疏松激素治疗时间对骨质丢失

的影响Lindsay.R.Themenopause:sexsteroidandosteoporosis.Clin

ObstetGynecol.30(4):847-859,1987.激素治疗要及早开始！把握“时间窗”，从围绝经期开始！激素补充治疗可显著降低骨折风险KomulainenMKetal.Maturitas1998:31;45–5400.860.880.900.920.940.960.9812345HRTVitD安慰剂无骨折妇女的累积比例

10.84年HRT组包括克龄蒙®治疗组以及克龄蒙®

＋VitD组

P＝0.04240年龄冠心病卒中肺癌乳房癌直肠癌子宫内膜癌65004500250016001200800400045-4950-5455-5960-6465-6970-745-7980-8485+围绝经期的流行病学研究心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因心血管疾病应该是绝经后女性最应关注的健康问题之一女性冠心病的高危因素包括：1.高胆固醇2.糖尿病3.高血压每10万名女性的死亡率NationalCenterforHealthStatistics.VitalStatisticsoftheUnitedStates.1992.Vol.II–Mortality,PartA.SEERCancerStatisticsReview1973-1993.Milleretal,eds.NationalCancerInstitute,1997.

与未绝经同年龄段的女性相比绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍Framingham心脏研究:2873名小于55岁的女性，

20年随访KannelWB,等.国际医学年鉴1976年10月;85(4):447-52.未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率绝经所发生的代谢综合症*

症状1腹部肥胖2动脉粥样硬化性脂代谢异常3高血压14胰岛素抵抗±葡萄糖耐量5易感染状态6高凝状态*也有其他命名：X综合症,胰岛素抵抗综合症，

Reaven综合症42ThirdReportNationalCholesterolEducationProgram’sAdultTreatmentPanelIII(NCEP-ATPIII).Circulation2002;106:3143.43

代谢综合症是非常重要的危险因素动脉粥样硬化性脂代谢紊乱血管机能紊乱血糖升高高凝状态血管炎症心血管疾病

II型糖尿病2x5x3x代谢综合症GrundySM.NatureReviews2006Apr;5:295-309.激素补充与心血管疾病

有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），对心血管则具有保护作用激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC2007;10:181–194雌激素可降低女性患心血管

疾病的风险！

雌激素对心血管的有益作用血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白——一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张,且可改善血管壁的构成,保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度,有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！HRT附壁血栓未行HRT治疗早期HRT治疗晚期HRT治疗HRT35~45岁45~55岁55~65岁>65岁LoboR.WorkshoponHRT,InternationalMenopauseSociety,Vienna,2December2003雌激素补充在绝经早期的重要意义HRT与心血管疾病－小结

大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），可充分发挥激素治疗的保护作用IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormone

therapy.CLIMACTERIC2007;10:181–194雌激素对神经元功能的作用多重机制1保护神经元免受氧化应激和谷氨酸盐毒性作用2增加神经递质和神经递质受体的利用率3增加神经营养因子及其受体的表达4增加大脑血流量5刺激神经元分支，促进突触发生48AdaptedfromBirgeSJ.MenopauseManagement2000;9:13-21.

Estrogen神经传递神经蛋白神经元分支突触发生大脑血流量营养因子表达1ShaywitzSE,etal.Menopause2003Sep-Oct;10(5):420-6.2WooJ,etal.Menopause2003Jul-Aug;10(4):352-61.3PhillipsSM,SherwinBB.Psychoneuroendocrinology1992Oct;17(5):485-95.4SherwinBB,TulandiT.JClin

Endocrinol

Metab1996Jul;81(7):2545-9.5GradyD,etal.AmJMed2002Nov;113(7):543-8.6BinderEF,etal.Maturitas.2001Apr20;38(2):137-46..

HRT和认知的关系:早与晚启动治疗的比较早启动雌激素+黄体酮改善50-65岁妇女语言记忆1

和延迟记忆能力2单独雌激素手术绝经3和性腺功能受到抑制4的患者有较好的语言记忆晚启动雌激素+黄体酮对70岁以上患者的语言记忆无益处5,6

WHIMS:HRT增加65岁以上妇女可能患痴呆的风险50HR=1.7695%CI=1.19–2.60HT不同方案(单独雌激素或雌激素+孕激素)安慰剂ShumakerSA,etal.JAMA.2004Jun;291(24):2947-58.HRT(all)50–63years64–71years72–99years0.7(95%CI0.510.95)

HendersonVW,etal.

JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005;76:103-5.0.35(95%CI0.190.66)0.86(95%CI0.51.5)0.97(95%CI0.571.6)0.010.111051

推测:HRT对抗痴呆的保护作用是年龄依赖性的关于阿尔茨海默遗传流行病学的多中心研究:426位绝经后妇女与545位对照相对风险(95%CI)更年期各个阶段的症状小结阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期后果以上种种极大地降低了妇女的生活质量HT的启用时机

－各国指南的推荐中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大专家：在绝经早期启动HT对疗效更好国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护各国指南一致指出：早期开始使用乳腺癌与HRT直接相关吗？WHI:HRT5.2年不增加乳腺癌的风险0.77(0.59–1.01)0.72(0.43–1.21)0.72(0.49–1.07)0.94(0.56–1.60)总体之前无激素治疗5年内曾激素治疗激素治疗超过5年1.24(1.01–1.54)1.09(0.86–1.39)1.70(0.99–2.91)2.27(1.00–5.15)

总体 50–59岁 60–69岁 70–79岁IMSGuidelinesforWomenduringtheClimacteric.Climacteric2004;7:333.ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.WHISteeringCommittee.JAMA2004;291:1701.Globocan2000:各国乳腺癌的发生率ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.

总人群中乳腺癌的绝对风险每一位50岁老年妇女到60岁有~2.8%的机会发生乳腺癌在总人群中所有50岁妇女-到60岁乳腺癌风险Absoluteriskof2.8per100womenAmericanCancerSociety,SurveillanceResearch,2001.BreastCancerFactsandFigures2001–2002.Availableathttp///downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.5年激素替代治疗后乳腺癌绝对风险WHICEE/MPA提示HT使用5年后乳腺癌的HR为

1.24(风险增加24%)5年HT使用后到60岁乳腺癌风险每100位HT使用者绝对风险为3.47(较基线风险增加0.67例妇女)国际绝经学会(IMS)关于

绝经后激素治疗的最新推荐(2007)关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织顾问委员会分类发生率(P)很常见P>1/10常见1/100<P

<1/10少见1/1000<

P

<1/100罕见1/10000<

P

<1/1000极罕见P

<1/10000HT子宫内膜的安全性PEPI子宫内膜活检结果A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当JAMA1996;275:370-375.

安慰剂 E EP序贯

EP连续N 119 119 118 120正常 98% 38% 95% 99%单纯增生 1%

28%

3%

1%

复合增生 1% 23% 2% 0% 不典型增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0%HRT与子宫内膜对于有子宫的女性应采用雌孕激素联合治疗（序贯或连续）子宫切除术后的女性应采用单雌激素治疗Climacteric2007;10:181–94激素治疗的利弊分析小结国际绝经学会认为，激素治疗的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题对于大多数妇女来说，如果在围绝经期便开始激素治疗，那么，在有明确指征的情况下使用：潜在益处很多，风险很小IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC2007;10:181–194HRT的益处和风险肯定有益更年期症状骨折早期应用有好处，晚期有害心血管事件（CAD）认知/痴呆使用5年以上可能有小风险－乳腺癌小风险，经皮可以避免中风血栓栓塞性疾病继续推荐临床使用HRT没有新的理由对HRT期限做强行限制没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策(个体化）老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一

(健康策略）国际绝经学会的指南Climacteric2004;7:333-7；Maturitas2005；51：15-20激素治疗的定位激素治疗是维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分，健康策略的其他部分还应包括对饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的改善IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC2007;10:181–194良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量<总摄入能量的30%，总胆固醇<300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动目前的中国女性如何渡过？营养品误区其本质为激素，具体成分不明/剂量不确定，无法检测长期服用的风险无法评估纯属情感式的鼓动，诱导女性使用不科学有更年期症状的女性：忽略治疗：～61％自我服用营养品、保健品治疗：～25％寻求医生治疗：～14％

围绝经期的治疗措施HRT临床应用规范明确的适应症和禁忌症绝经早期开始使用(围绝经期)最低有效剂量个体化仅有局部问题时可局部治疗加强安全监测期限：不定HRT的适应证五个指南一致指出HT/HRT是缓解绝经症状的最有效的治疗，以下首选：血管舒缩症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁）泌尿生殖道萎缩症状预防骨质疏松的有效手段HRT的禁忌证已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮脑膜瘤（禁用孕激素）HRT的慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史开始HRT的基本检查病史及妇科检查盆腔B超乳腺彩超或X－ray肝、肾功能、血脂、血糖有条件骨密度检查宫颈防癌检查雌激素制剂

－激素治疗应选用天然雌激素天然雌激素：补佳乐结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚经皮用（皮贴及涂抹剂）经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯非肠道途径口服戊酸雌二醇原料HarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107大豆薯蓣E2+VE1CO2H2OE3E2V+经皮雌激素口服雌激素能减少纤维蛋白溶解非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低但经皮雌激素不如口服雌激素具有良好的改善血脂代谢的作用用药剂量选择原则需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响低/极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少

孕激素制剂

天然：黄体酮针剂（20mg/支）