PTCD及胆道支架课件

PTCD及胆道内支架临床应用

李世兴前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。1966年Seldinger1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理

1．巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒2．对肝脏的影响3．对肾脏的影响4．对心血管系统的影响5．对凝血功能的影响6．对消化系统的影响7．对神经系统的影响8．伤口愈合障碍（4）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。（5）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。（6）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。三、术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查3．器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术

（1）术前（2）术中（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：

1．门静脉及其分支结构在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2．肝动脉显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3．肝静脉呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4．淋巴管呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5．肝实质呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6．胆道当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。五、胆管内支架置放技术

1．支架的选用原则目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（PlasticStent,）(2)可扩张金属内支架

2．胆道支架的置放

(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法胆管支架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法

疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访3－7月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。六、术后处理及引流导管护理1．术后处理2．引流导管的护理(1)住院期间护理(2)出院后随访期护理(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘(5)胸腔并发症(6)胆汁性腹膜炎(7)胆管以外部位出血八、支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。1．再狭窄的病理基础2．再狭窄的判断与处理(1)再狭窄的判断(2)再狭窄的处理PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血征像PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段

暂行外引流外引流1周后，可见造影剂进入胆总管

通过狭窄段后放置支架高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯高位梗阻胆管癌患者，

穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架

型内支架

胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻

于左肝管至胆总管连续放置2枚支架“T”型内支架

皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。

CTMIRMIR胆道PTC造影双导丝左右肝管分别引流