儿童肺炎的诊断与治疗

儿童肺炎的诊断与治疗

1儿童肺炎的诊断与治疗概述临床表现辅助检查鉴别诊断处理要点预防2全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因世界卫生组织调查结果显示：全球每年有15亿5千万例儿童患肺炎儿童肺炎发病率及病死率均较高3婴儿及年龄较小的患儿是

肺炎及重度肺炎的高危人群35-40%30-35%15%6-12%USBureauoftheCensus.StatisticalabstractoftheUnitedStates.127thed.Washington,DC:USGovernmentPrintingOffice,2008;159<12月2-5岁5-9岁>9岁婴儿及年龄较小的患儿，存在患更严重肺炎、更需要住院的倾向，且存在更高的呼吸衰竭风险4出生后肺泡直径约为100μm成人为250~300μm出生后肺泡数目2500万成人为3～4亿,总面积近100平方米儿童呼吸系统生理病理特点5管腔狭小软骨发育未完善气道阻力相对较大血管丰富粘膜柔嫩儿童呼吸系统生理病理特点6呼吸系统防御功能不完善小儿无鼻毛过滤作用粘液腺和杯状细胞分泌不足纤毛运动差咳嗽反射发育不完善主动排痰以清除已吸入的病毒、细菌能力差7呼吸系统防御功能不完善小儿无鼻毛过滤作用粘液腺和杯状细胞分泌不足纤毛运动差咳嗽反射发育不完善主动排痰以清除已吸入的病毒、细菌能力差8全身和呼吸道局部免疫功能不完善肺泡巨噬细胞吞噬能力不强，细胞内抗氧化系统能力不足新生儿活化T细胞表达较低B细胞产生免疫球蛋白能力有限T细胞产生的细胞因子，γ-干扰素、白介素-4，白介素-10的水平较低新生儿补体经典途径(CH50)活性仅为母体的50%-60%补体旁路途径(AP50)更低，仅为成人35%9全身和呼吸道局部免疫功能不完善新生儿IgG主要来自于母体，至3岁时男孩达成人水平，女孩延迟至6岁IgG2在2岁内上升很慢，使婴幼儿易受肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染血清IgA是发育最迟的免疫球蛋白，1-3岁仅为成人22%，至青春后期才达到成人水平分泌性IgA在新生儿唾液中不能测出，2-4岁才达到成人水平10肺炎分类病理病因感染性，非感染性感染地点小叶型（支气管肺炎），大叶性，间质性病程急性（＜1月），迁延性，慢性（＞3月）临床表现典型，非典型社区获得性（CAP），医院获得性（HAP）病情轻症，重症11肺炎解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿，网状12大叶性肺炎的X线表现13小叶性肺炎的X线表现14间质性肺炎的X线表现15社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等16医院获得性肺炎

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)，是指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎，这包括在医院内感染而于出院48h内发生的肺炎。广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)。VAP是指气管内插管48h以上发生的肺炎。17肺炎链球菌（SP）流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉菌（MC）CAP病原学分布

细菌病毒非典型病原真菌18儿童肺炎的诊断与治疗概述临床表现辅助检查鉴别诊断处理要点预防19肺炎一般临床表现起病或急或缓，发病前数日可有上呼吸道感染

常伴有发热，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿或体弱儿亦可不发热常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状20肺炎呼吸道症状与体征

咳嗽、气促重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征21重症肺炎的临床表现呼吸衰竭：烦躁不安，呼吸困难和紫绀，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青；两肺可闻及密集的细湿罗音；呼吸早期加快，重时减慢，有呻吟呼吸和呼吸节律改变，重危时心率加快或减慢，并可出现昏迷和抽搐

胸部并发症：胸腔积液或脓胸时高热不退，呼吸困难加重，胸膜炎时可有胸痛；脓气胸时突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安和面色发绀22重症肺炎的临床表现心力衰竭：面色苍白、烦躁不安、呼吸、心率增快、心音低钝、严重者奔马律、肝脏增大、眼睑、双下肢水肿中毒性脑病：烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜、昏睡，甚致昏迷、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止中毒性肠麻痹：腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失休克、DIC：四肢凉、皮肤花纹，脉速而弱，血压下降，皮肤、黏膜出血点、瘀斑代谢紊乱：代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒

23重症：呼吸系统症状+全身中毒症状重症肺炎通气和换气障碍加重呼吸困难导致呼吸衰竭中毒性心肌炎和缺氧肺动脉高压导致心力衰竭严重缺氧和毒血症引起中毒性肠麻痹、消化道出血缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性脑病、脑水肿24重症肺炎的病理生理25胸部X线检查意义

对轻度无合并症的肺炎患儿不必常规拍摄胸片，2月～5岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归当存在呼吸困难征象时，对发热婴幼儿拍摄胸片的价值更大肺段实变的胸片，往往不易与肺段不张相区分当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其作气管插管、有心肺基础疾病者应予以拍摄胸片；﹤6月RSV感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎

26肺炎胸部并发症金葡菌肺炎肺脓肿、肺气囊肺炎链球菌肺炎，左肺下叶坏死性肺炎，左侧脓气胸重症支原体肺炎引起的支气管扩张27临床征象对病原学的提示细菌病毒支原体沙眼衣原体28细菌性肺炎特征（1）腋温≥38.5℃（2）呼吸增快（3）存在吸气性胸壁凹陷（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病（5）临床体征和胸X线片呈肺实变征象，而不是肺不张征象29肺实变30葡萄球菌性肺炎其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等31流感嗜血杆菌性肺炎年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒32大肠杆菌性肺炎见于新生儿或小婴儿多为双侧支气管肺炎全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌性肺炎33病毒性肺炎特征（1）多见于婴幼儿（2）喘鸣症状常见（3）腋温一般﹤38.5℃（4）明显胸壁吸气性凹陷（5）肺部多有过渡充气体征（6）RR正常或加快（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张34支原体肺炎特征多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大

35儿童CAP患者严重度评估年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋温≥38.5℃RR≥50次/min(除发热、哭吵等因素影响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像有脱水征像36

肺炎入院治疗指征具备下列1项的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿中华儿科杂志，2007；45（2）：83-90中华儿科杂志，2007；45（3）：223-3037儿童肺炎的诊断与治疗概述临床表现辅助检查鉴别诊断处理要点预防38外周血检查白细胞：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞增高病毒性白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞C-反应蛋白：细菌感染时，血清CRP升高病原学检查常见的呼吸道病毒检测支原体、衣原体抗体检测细菌培养和药敏试验儿童肺炎的辅助检查39儿童肺炎的诊断与治疗概述临床表现辅助检查鉴别诊断处理要点预防40鉴别诊断急性支气管炎支气管异物肺结核41儿童肺炎的诊断与治疗概述临床表现辅助检查鉴别诊断处理要点预防42一般治疗(1)门诊/住院治疗(2)氧疗(3)液体疗法(4)胸部物理疗法(5)糖皮质激素治疗43

氧疗

海平面、呼吸空气条件下SaO2≤0.92，PaO2≤60mmHg。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR≥70次/min等征象，并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况。氧疗鼻导管面罩头罩无创正压通气给氧44CAP抗生素的选择轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗1～3个月4月～5岁5岁～18岁沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC主要病原除SP、MC外，非典型病原学地位突出首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/（kg.d），也可选择阿莫西林/克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服四环素不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的45CAP抗生素的选择重度CAP应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC和SA，要考虑MP和CP病原要考虑病原菌耐药病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原46重度CAP的初始经验治疗方案阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟47抗生素治疗疗程CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程一般SP肺炎疗程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎疗程宜延长至21～28d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14～21d，铜绿假单胞肺炎约需21～28d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均14～21d，嗜肺军团菌肺炎21～28d48重症肺炎的治疗心力衰竭的治疗中毒性脑病的治疗中毒性肠麻痹的治疗49心力衰竭的治疗利尿：速尿每次1mg/kg，静注或口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利0.5～2mg/kg.d口服多巴胺3～5μg/kg.min

米力农（血容量不足时不能用）50中毒性脑病的治疗镇静止惊：5%水合氯醛1ml/kg灌肠，或地西泮（安定）0.3mg/kg肌注或静注降颅压：