儿童鼻-鼻窦炎规范化治疗进展

儿童鼻-鼻窦炎规范化治疗进展

1成年哮喘患者中10%-

20%，伴息肉可达30%～40%ManningSCetal.EvidenceofIgE-mediatedhypersensitivityinallergicfungalsinusitis.Laryngoscope，1993，103：717-721下气道相关性鼻病NARES

(非变应性鼻炎)鼻息肉病粘滞病66%-100%（本研究/欧洲）鼻病伴哮喘的患病率阿司匹林不耐受三联征变应性真菌性鼻-鼻窦炎EOS性慢性鼻-鼻窦炎（伴息肉）变应性、非变应性鼻炎纤毛不动综合征支扩COPDUACS哮喘鼻-鼻窦炎密切相关肺病30%伴哮喘哮喘的患病率40%ShazoRD，SwainRE.DiagnosticcriteriaforAllergicfungalsinusitis.JAllergyClinImmunol，1995，约占总人口的5%，40%有哮喘病史75％-80％哮喘伴鼻窦炎中华哮喘杂志２０１２年４月第６卷第２期鼻部疾病与气道疾病关系密切2鼻的结构与功能

呼吸：通道平均每分钟呼吸16-18次每天经鼻吸入约12,000公升空气保护：空气过滤清洁

（>95%被鼻清理）

空气溫度調节（达32℃-34℃）

空气湿润（达98%）

噴嚏反射（鼻-肺反射）

嗅觉：新近发现（嗅觉与气道疾病有关）自律神经、三叉神經及嗅神经固有免疫及後天免疫功能完成鼻粘膜数量三大主要功能：呼吸、保护、嗅觉兩大生理系統产生NO气体（呼吸道NO

>70%产自鼻和鼻窦）全气道阻力的70%左右（保持肺部扩张力）其它3经鼻首过处理温度：达32℃-34℃湿度：达98%产水湿化：儿童/成人500-1000-2000ml/日FeNO：>70产自鼻和鼻窦阻力：全气道的70-75％（保持肺部扩张力）反射：鼻-肺反射等鼻首过处理成人：平均每分钟呼吸16-18次

每天经鼻吸入约12,000公升空气4鼻纤毛过滤功能结果稀释空气DilutionAirAerosolgeneratorSubjectorCast中和剂NeutralizerVacuum

pumpAPSFMPSDEHS高效过滤器D=(1-Nout/Nin)沉积率測試系統图颗粒制造机真空泵FairbanksMorsePowerSystems费尔班克斯摩尔斯式电力系统高级计划与排程(AdvancedPlanningandScheduling)1-10µm颗粒有效被鼻过滤5比較上呼吸道模型與真人測試結果生物学标度biologicalscale范围沉积率直径，µm为什么是1-10微米µm呢（生物学标度）生物界最常见的颗粒就在这个范围（人的红血球是7µm）表明：鼻子的设计就是为了能够隔离掉可能入侵到人体的颗粒鼻纤毛过滤功能6鼻毛过滤功能鼻毛密度与哮喘发作风险的关系233例哮喘病人—哮喘发作鼻毛稀少组：44.7%鼻毛中等组：26.2%鼻毛浓密组：16.7%P=0.002

7鼻的感觉新发现味觉信号并不仅限于味蕾，气道存在许多类型的细胞如独立的化学感受器、纤毛上皮细胞、平滑肌细胞Tastesignallingisnotlimitedtotastebuds,butoccursinmanycelltypesoftheairways.Theseincludesolitarychemosensorycells,ciliatedepithelialcellsandsmoothmusclecells.苦味受体在气道中表达非常丰富，表现为对刺激性化学品和促进保护的气道反射，如同下游的信号味觉感受器Bitterreceptorsaremostabundantlyexpressedintheairways,wheretheyrespondtoirritatingchemicalsandpromoteprotectiveairwayreflexes,utilizingthesamedownstreamsignallingeffectorsastastecells.新发现：2013发現鼻年膜表皮細胞中具有苦味分子的受体鼻感觉系统：嗅觉、物理觉：冷、热、风、刺激….味觉系统：酸、甜、苦、咸、鲜苦代表了生物界不想要和有害的东西，苦味分子受体是侦测对人体有害物质的重要受体。可是苦味受体为什么出现在鼻腔里呢？8受体的位置：1、纤毛的表面2、支气管平滑肌苦味分子受体—T2R38苦味分子是什么？是细菌产生的一个分子，是细菌用来聚集并产生生物膜而释放的一个分子研究表明：T2R38受体侦测到苦味后，纤毛运动的速率会明显增加T2R38受体功能的意义：1、提高了纤毛清除速度，增加去除有害物质的能力2、预测：什么人容易患呼吸道感染和鼻窦炎，或可是一个重要的分子YehCY,YehTH,JungCJ,ChenPL,LienHT,ChiaJS.ActivatedHumanNasalEpithelialCellsModulateSpecificAntibodyResponseagainstBacterialorViralAntigens.PLoSOne.2013;8(2):e55472.9鼻与全身免疫系统的关系实验结果：4周在口水和血清检测到特异性抗体反应实验方法：给老鼠鼻腔喷有效的抗原进行刺激实验结论：鼻内喷有效的抗原，人体就会产生相应的免疫功能研究验证了鼻是人体重要的免疫器官102012——2014涉及到儿童鼻窦炎的指南112014ClinicalConsensusStatement:PediatricChronicRhinosinusitis（PCRS）AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery(AAO-HNS)临床共识:儿童慢性鼻-鼻窦炎（PCRS）美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）12指南主要内容13病毒性上呼吸道感染后发展为急性鼻窦炎5-13%部分急性鼻窦炎发展为慢性AR和腺体疾病PCRS的共存病共存病使PCRS的发病率上升超过慢性呼吸疾病2%-20%PCRS加剧哮喘PCRS影响生活质量2014AAO-HNS临床共识：PCRS14PCRS面临的挑战1PCRS患病率并不清楚对儿童的影响仍然不明确诊断的定义没有具体阐明药物治疗的概念尚未明确儿童鼻内镜手术的评价尚未明确2345手术时机是否取决年龄、并发症PCRS615指南主要内容16PCRS定义与诊断——已达成的共识7、肿大的腺样体是一个细菌库，腺样体的大小与PCRS有关1、PCRS定义:发病频率：至少2次或更多次/年，每次连续90天症状：脓涕、鼻塞、面部压力/疼痛、或咳嗽检查：内镜下粘膜水肿、脓涕、鼻息肉

CT显示粘膜增厚、窦口解剖异常2、治疗12岁或更小的PCRS儿童与治疗13至18岁的儿童不同3、采用鼻内镜(软镜或硬镜)评价一个孩子PCRS是适当的4、治疗PCRS伴有鼻息肉不同于不伴有鼻息肉5、AR是引起PCRS的重要因素(尤其是年长的儿童)6、腺样体炎

是PCRS的重要因素(尤其是年幼的儿童)熊猫眼17PCRS定义与诊断—尚未达成共识8、胃食管反流病(GERD)可以导致儿童慢性鼻窦炎(pcrs)15、治疗PCRS应该包括治疗GERD(存在GERD症状或体征)16、局部抗生素治疗PCRS17、鼻窦穿刺灌洗治疗PCRS22、13岁以上的PCRS儿童做腺样体切除术是一线手术29、气球鼻窦口成形术治疗儿童PCRS是安全的、有效的32、下鼻甲减容，是一种安全、微创治疗PCRS的辅助方法33、药物治疗无效的儿童可做双下鼻甲手术18指南主要内容19PCRS腺样体炎/腺样体切除术—已达成共识达成的强烈共识：腺样体切除术对于6岁PCRS有效，6到12岁的作用共识明显减少扁桃腺切除术对治疗PCRS是一个无效的治疗儿童腺样体切除术对PCRS治疗的好处明显大于ESS19、腺样体切除对6至12岁PCRS儿童是一种有效的手术20、小儿PCRS做腺样体切除术优于内窥镜鼻窦手术(ESS)21、仅扁桃腺切除术而没有做腺样体切除对于PCRS是无效无法达成共识：13岁及以上PCRS腺样体切除术是否为一线治疗?20指南主要内容21PCRS药物治疗—已达成的共识委员会未能达成共识：

抗生素>10天治疗PCTS有效(文献)，然而专家组并达成共识

不同意PCRS治疗应该包括GERD(即便GERD有症状或体征出现)

目前没有证据支持局部抗生素或窦腔灌注抗生素是有效的治疗9、连续20天抗生素治疗PCRS效果可能好于10天10、

抗生素治疗可改善PCRS11、局部鼻腔类固醇是治疗PCRS有效的药物治疗12、局部鼻盐水冲洗是治疗PCRS有效的药物治疗13、经验性治疗胃食管反流病(GERD)对PCRS是无效的22PCRS越来越理解为是一个多因子的过程，变应性是最重要的原因（细菌因素在众多PCRS研究中只有1个表明与细菌有关）PCRS药物治疗的重要观点PCRS治疗更多的是关注于局部治疗支持鼻内糖皮质激素单独使用或适当结合抗生素123每日一次的鼻盐水冲洗可作为正规PCRS治疗，之后作为一线治疗而长期使用鼻盐水冲洗被认为有助于清除分泌物、病原体和碎片冲洗可显著改善生活质量和CTLund-Mackay评分23首选阿莫西林(45-90mg/kg/day)阿莫西林/克拉维酸头孢地尼头孢泊肟酯头孢呋辛酯B内酰胺类过敏患者可选TMP/SMX,阿奇霉素,克拉霉素或红霉素20-25%患者可能疗效有限

换药可在上述药物中另选，或更改剂量，联合用药等OHNS2000;123:S4-S32.PCRS抗生素选择的建议24指南主要内容25PCRS内窥镜鼻窦手术/下鼻甲成形术—达成共识强烈共识：目前无足够证据-球囊窦口成形术和ESS对PCRS有效不能达成共识：

球囊窦口成形术的好处并不明确因为缺乏数据支持23、(ESS)治疗儿童PCRS是一种有效的手术，但应在药物治疗失败后24、鼻窦的CT扫描用于ESS术前评估25、广泛的鼻息肉影像学检查非常有必要，26、ESS的手术创伤可以导致儿童面部发育障碍，缺乏令人信服证据26内镜引导下放置球囊导管球囊膨胀重塑窦口球囊窦口成形术PCRS鼻窦口球囊扩张术2006年4月儿童球囊扩张器获FDA认证27下鼻甲成形术 1、在PCRS的治疗中的作用无法达成共识 2、下鼻甲成形术真正的临床作用仍然不清楚 3、没有临床研究下鼻甲成形术的效果PCRS内窥镜鼻窦手术/下鼻甲成形术—达成共识28脑和头骨接受极微量的X线辐射是否增加恶性肿瘤的风险？PCRS一些有待认识的概念X线辐射对儿童癌症相对风险比率高于成人，但辐射导致恶性肿瘤的绝对风险非常小绝对风险：

白血病或脑瘤的发生1/10000（不高于正常人）相对风险率：白血病约为3.18、脑瘤为2.8229PCRS一些有待认识的概念一项猪动物模型研究：小猪ESS手术没有明显的面部不对称或颜

面中部发育不全三个纵向儿童研究：

随访时间从6.9到13.2年没有影响面部生长达成共识：ESS可引起儿童术后面部发育

障碍缺乏令人信服的证据儿童鼻窦内镜手术（ESS）可否导致小儿面部骨骼发育不良？30NNOFENOPCRS治疗目标PCRS相关因素PCRS诊断信号PCRS治疗方案31无喷嚏、鼻痒眼痒

伴有清嗓子或咳嗽临床表现：脓鼻涕

鼻塞?PCRS的诊断信号确定诊断：CT检查1、CT是鼻窦炎诊断的金标准2、提醒：感冒时鼻窦CT可见异常，系病毒

感染，1-3个月可自愈（尤其是儿童）正常全鼻窦炎勿早下鼻窦炎的诊断，以免过度治疗！32NNOFENOPCRS治疗目标PCRS诊断方法PCRS诊断信号PCRS治疗方案33PCRS的治疗目标2007-06-12（治疗前）7岁2010-07-20（治疗后）儿童尽量选择药物治疗手术目标：药物治疗无改善的严重鼻塞治疗目标：鼻通气治疗效果常不佳，或反复，70%可自愈34NNOFENOPCRS治疗目标PCRS诊断方法PCRS诊断信号PCRS治疗方案352012成人治疗—指南推荐证据类别指南推荐推荐等级证据类别ABCDIa类鼻用糖皮质激素Ia基于meta分析和随机对照实验的证据鼻腔冲洗Ib口服抗生素长期治疗>12周Ib基于至少一项临床对照实验的证据局部抗生素IIa口服抗生素短期治疗<2周IIa基于至少一项非随机临床对照实验的证据IIbIIb基于至少一项类实验研究的证据III粘液溶解药III基于非实验性、描述性研究如，比较研究，相关性研究和病例研究的证据IV口服类固醇IV基于专家委员会或经验丰富的临床作者的观点而提出的证据36PCRS处方分享

鼻腔冲洗2次/日长期鼻喷激素（内舒拿）1喷1次/日3-6个月（可重复）

口服抗生素（阿莫西林/克拉维酸钾）2周（通常不用）顺耳宁（鼻塞严重）3个月

粘液溶解药1-2个月无中耳炎、无腺样体肥大37Fokkens变态反应学教授EPOS主编欧洲变态反应学会主席慎用阿奇霉素2011阿奇霉素/对照组2012阿奇霉素/复方新诺明随机双盲对照研究结论：阿奇霉素/复方新诺明/空白对照，无统计学差异长期使用大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎的不良事件（2012EPOS）1、导致后期耐药性惊人增加2、胃肠道紊乱，皮疹，肝酶升高3、大环内酯类抗生素导致听力障碍（近期的一项关于COPD的大规模试验中发现）Baroody儿科教授EPOS副主编38变应性鼻炎39NNOFENOPCRS治疗目标变应性鼻炎治疗方案变应性鼻炎正确诊断变应性鼻炎对下气道的影响40什么是变应性鼻炎？过敏原进入鼻腔引起了鼻粘膜，由IgE诱导的EOS为主的变应性炎症螨虫90%钟南山2009中国主要的过敏原是什么？41首先是基因的因素父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约20~40％父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达50~70％其次是环境因素反复接触致敏原（过敏原激发）再次是自身免疫系统不完善的因素自身免疫系统发展不平衡

卫生学说人为什么会得AR？42疑点一：卫生环境、经济条件不断改善变应性鼻炎和哮喘发病逐年增加？有争议的卫生学说

(Hypothesis)疑点二：孩子来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹…发病率低？Th2Th1随母体出生后越干净发病率越高？43变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周间歇/持续轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果

EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon,,MariaJ.Torres,etalJAllergyClinImmunol2009;123:1变应性

鼻炎？非变应性鼻炎？实验室检查（ARIA）过敏原皮肤试验阳性（阳性率大约80-85%）SPT检测AR与NAR各约50％。两者也可共存相似鼻部临床表现过敏原皮肤试验阴性如何确定诊断AR？喷嚏鼻痒水涕鼻塞粘膜苍白

粘膜水肿44NNOFENO变应性鼻炎治疗目标变应性鼻炎治疗方案变应性鼻炎正确诊断变应性鼻炎对下气道的影响45AR治疗的目标是什么？AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制”问题：控制的标准是什么？控制的标准用药2-4周后TNS的VAS评分≥5并且能持续好转46NNOFENO变应性鼻炎治疗目标变应性鼻炎治疗方案变应性鼻炎正确诊断变应性鼻炎对下气道的影响47抗炎治疗&免疫治疗（ARIA2001/2008/2010）避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（<10天）或口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂（两者更推荐口服2011ARIA）

轻度间歇性

白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）

鼻用色酮

中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗口服皮质类固醇鼻用糖皮质类固醇（一线治疗）抗炎治疗48确诊（持续性AR）定期随访复查术后继续鼻用激素+冲洗鼻腔制定治疗方案病人教育鼻用激素用法解读症状控制良好，每3个月半量递减至

最低维持量（长期使用）（例：1喷1次/晨，逐渐递减，低量维持）症状控制不良有气道炎症采用脱敏治疗无结构问题检查是否治疗不当减充血剂<10天加服白三稀受体拮抗剂>3个月伴哮喘呼吸科就诊顺尔宁10mg1次/日>3个月有结构问题择期手术基本治疗方案冲洗鼻腔（长期）2010A推荐内舒拿1喷1次/晨（长时）开瑞坦10mg(6天)鼻塞不好转CT排除结构问题制定个体化治疗方案（抗炎+脱敏）49鼻炎症状确定变应原确定炎症程度抗炎治疗首选确诊为持续性AR（螨虫）病人教育！抗炎疗效不佳或治疗失败伴有气道炎性疾病激素耐受有家族变应性疾病炎症程度评估特异性免疫治疗皮下>舌下>不做特异性免疫治疗时机选择疗效不佳不能减量慢性咳嗽、哮喘等父、母（>50%）、父+母（>80%）鼻炎症：EOS(鼻涂片、灌洗、诱导痰)下气道炎症：EOS、FENO、NNEO嗜酸细胞低是信号之一（血+分泌物）国产舌下疗效待评：两年？100倍浓度？50个体化处方分享-1持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）伴效果不稳定基本治疗方案冲洗鼻腔（长期）内舒拿1喷1次/晨（长时）开瑞坦10mg(6天)鼻痒、喷嚏开瑞坦10mg(20天)或至症状消失鼻塞严重减充血剂<7-10天（鼻喷激素前）顺尔宁10mg3个月症状及体征严重嗅觉减退强的松30mg1/晨8:00X3-7天51个体化处方分享-2持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）伴慢性咳嗽1、冲洗鼻腔2次/日（长时维持）2、鼻用激素1喷/每次1喷/晨（长时）每3个月复查酌情减量3、开瑞坦10mg/睡前X12-20天4、顺尔宁10mg1/日X3个月5、强的松30mg1/晨8:00X3天（症状发作严重时）521、鼻用激素1喷/每次2次/日症状改善：1喷1次/晨每3个月复查酌情减量2、开瑞坦10mg/睡前X6-20天3、顺尔宁10mg1次/日X3个月4、冲洗鼻腔2次/日（长时维持）5、信必可舒利叠用至肺功能正常（FENO正常）减量持续性中-重度变应性鼻炎（螨++++）伴哮喘个体化处方分享-353组胺

P物质激肽白三烯前列腺素

鼻、眼痒喷嚏流涕流泪鼻塞跨内皮迁移趋化“募集”集落细胞语言网络Th2Th1Th0APC嗜酸性粒细胞肥大细胞上皮细胞中性粒细胞单核细胞巨噬细胞平滑肌C成纤维C神经C嗜碱性粒血管内皮C趋化因子炎症介质细胞因子粘附因子骨髓炎症持续状态myofibroblastBAR的炎症持续状态54患者因素炎症持续状态

最低的维持量40%60%冰山理论无症状但病没好？为什么需要长期坚持治疗？55项目正常值鼻与气道检测项目FeNONNO25ppb（NNO??）支气管激发试验FEV1较基础值下降≥20％为阳性小气道指标MMEF、MEF75、MEF5、MEF25诱导痰EOS2.5%鼻分泌物图片EOS<5%ACT评分（哮喘控制测试）<20未控制，20-24部分控制，25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分）总分224【1】DweikRA,BoggsPB,ErzurumSCetal.AnofficialATSclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(FENO)forclinicalapplications.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine2011;184:602-615.【2】QuirceS,LemiereC,deBlayF,etal.Noninvasivemethodsforassessmentofairwayinflammationinoccupationalsettings.Allergy.20