危重症患者的护理与评估

什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员什么是重症护理？重症护理（intensivecare）为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖

更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀系统评估——呼吸评估评估方法

——床旁观察评估

——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估系统评估——呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识

Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1全身检查

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。危重病人常见的护理问题

1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5．有受伤的危险与意识障碍有关。6．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失