2022年医学专题-不明原因长期发热

不明(bùmínɡ)原因长期发热-FUO

（发热待查）

第一页，共七十三页。定义(dìngyì)不明原因长期发热(feverofunknownorigin,FUO)1961Petersder和Beeson首先提出:发热3周以上,体温(肛温)38.3℃以上,入院后1周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续(chíxù)3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。第二页，共七十三页。11/9/20222不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU一、发热(fārè)的定义●人体正常体温(tǐwēn)范围平均体温37.0℃，波动(bōdòng)范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃第三页，共七十三页。11/9/20223不明原因长期发热-FOU产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理第四页，共七十三页。11/9/20224不明原因(yuányīn)长期发热-FOU发热(fārè)的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他(qítā)疾病发生的病理生理环境。发热是临床许多类疾病(jíbìng)的共同表现第五页，共七十三页。11/9/20225不明原因长期发热-FOU（二）、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核(jiéhé)等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第六页，共七十三页。11/9/20226不明原因长期(chángqī)发热-FOU热型动态观察热型的变化(biànhuà)可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意(zhùyì)：第七页，共七十三页。11/9/20227不明原因(yuányīn)长期发热-FOU诊断(zhěnduàn)思路

发热性疾病种类两个要点两个原则(yuánzé)伴随症状分析辅助检查及化验第八页，共七十三页。11/9/20228不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、常见引起发热的疾病(jíbìng)总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤(shāoshāng)等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热肿瘤(zhǒngliú)第九页，共七十三页。11/9/20229不明原因长期发热-FOUFUO病因(bìngyīn)感染肿瘤性疾病结缔组织病最终(zuìzhōnɡ)诊断不明者>80%5～10%第十页，共七十三页。11/9/202210不明原因长期(chángqī)发热-FOU二、鉴别发热总体上应把握的两个(liǎnɡɡè)要点即使是疑难病人(bìngrén)，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸(huángdǎn)、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第十一页，共七十三页。11/9/202211不明原因长期发热-FOU许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间(shíjiān)与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。第十二页，共七十三页。11/9/202212不明原因长期(chángqī)发热-FOUⅠ.有的放矢(yǒudǐfàngshǐ)的原则询问病史(bìnɡshǐ)和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”第十三页，共七十三页。11/9/202213不明原因(yuányīn)长期发热-FOUⅡ.“重复(chóngfù)”原则采集病史、查体、重要(zhòngyào)检查入院初期的询问病史和检查(jiǎnchá)有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的第十四页，共七十三页。11/9/202214不明原因长期发热-FOU分析(fēnxī)举例反复出现一过性畏寒、寒战(hánzhàn)，继之高热菌血症局部(júbù)感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等第十五页，共七十三页。11/9/202215不明原因长期发热-FOU病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超第十六页，共七十三页。11/9/202216不明原因长期(chángqī)发热-FOU提示：治疗得当(dédàng)，病情恢复情况1第十七页，共七十三页。11/9/202217不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU情况2提示：①用药剂量不足(bùzú)或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时第十八页，共七十三页。11/9/202218不明原因长期(chángqī)发热-FOU情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物(yàowù)耐药；③是否出现药物(yàowù)热第十九页，共七十三页。11/9/202219不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等第二十页，共七十三页。11/9/202220不明原因(yuányīn)长期发热-FOU特别(tèbié)提示：血象检查时应注意嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒(shānghán)或副伤寒(shānghán)的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查第二十一页，共七十三页。11/9/202221不明原因长期发热-FOU血培养标本(biāoběn)采集要求

①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；②采血量应在8ml以上(yǐshàng)，兼顾厌氧菌及L-型细菌；③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。第二十二页，共七十三页。11/9/202222不明原因长期(chángqī)发热-FOU三、诊断(zhěnduàn)性治疗不轻易使用糖皮质激素作所谓(suǒwèi)的诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定(fǒudìng)的意义较肯定的意义为大如抗痨试疗、抗疟疾试疗★第二十三页，共七十三页。11/9/202223不明原因长期发热-FOU诊断(zhěnduàn)性治疗选用抗菌药物作诊断(zhěnduàn)性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病(rèbìnɡ)）——链霉素、庆大霉素奴卡菌------磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦布氏杆菌-----四环素类，磺胺类第二十四页，共七十三页。11/9/202224不明原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有：结核病伤寒感染性心内膜炎败血症和腹腔脓肿其它(qítā)少见的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等第二十五页，共七十三页。11/9/202225不明原因(yuányīn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年(lǎonián)居多，临床表现多种多样，很不典型。

深部淋巴结结核肝结核脾结核泌尿生殖道结核血型播散性结核脊柱结核没有(méiyǒu)明确感染灶!!第二十六页，共七十三页。11/9/202226不明原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)临床表现

结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除(páichú)结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）第二十七页，共七十三页。11/9/202227不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)肺结核及颈淋巴结核

一般(yībān)不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。第二十八页，共七十三页。11/9/202228不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)肝结核

很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视(zhíshì)下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。第二十九页，共七十三页。11/9/202229不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)脾结核

可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变(bìngbiàn)，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，1—2个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。第三十页，共七十三页。11/9/202230不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)脊柱结核

好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻(jiǎnqīng)，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。第三十一页，共七十三页。11/9/202231不明原因长期(chángqī)发热-FOU对于不明原因(yuányīn)发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。第三十二页，共七十三页。11/9/202232不明原因(yuányīn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)2、伤寒

长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体(kàngtǐ)和“H”抗体(kàngtǐ)的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。第三十三页，共七十三页。11/9/202233不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)3、感染性心内膜炎

典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药(yònɡyào)后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达90％—95％，明显优于经体表二维超声心动图。第三十四页，共七十三页。11/9/202234不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)4、腹腔内脓肿尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿

患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热(gāorè)，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部Ｂ超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部ＣＴ扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。第三十五页，共七十三页。11/9/202235不明原因长期(chángqī)发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和EＬISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础(jīchǔ)上或腹腔手术后，患者有高热等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合ＣＴ扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在Ｂ超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。第三十六页，共七十三页。11/9/202236不明原因(yuányīn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)5、病毒性疾病(jíbìng)

一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性IgＭ抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测ＨＩＶ抗体有助诊断。第三十七页，共七十三页。11/9/202237不明原因(yuányīn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jíbìng)6、深部真菌病

长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者(huànzhě)若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。第三十八页，共七十三页。11/9/202238不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病常见的引起发热(fārè)的结缔组织病有：

系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎成人型Still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎第三十九页，共七十三页。11/9/202239不明原因(yuányīn)长期发热-FOU第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能(jīnéng)低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。第四十页，共七十三页。11/9/202240不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛(téngtòng)、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。第四十一页，共七十三页。11/9/202241不明原因(yuányīn)长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病SLE

是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期SLE能者，以发热为主要临床表现者占60％左右。起病时可以(kěyǐ)仅以发热为主要临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。第四十二页，共七十三页。11/9/202242不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病多发肌炎和心肌炎

发热也常常(chángcháng)是炎性肌病包括多发肌炎和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。第四十三页，共七十三页。11/9/202243不明原因长期(chángqī)发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病成人型Still病

常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。类风湿性关节炎，风湿性多肌痛可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人(bìngrén)在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。第四十四页，共七十三页。11/9/202244不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病系统性血管炎如大动脉炎初期常有发热(fārè)，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。第四十五页，共七十三页。11/9/202245不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病痛风

病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部(júbù)常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。第四十六页，共七十三页。11/9/202246不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病

弥漫性结缔组织病患者由于免疫(miǎnyì)机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫(miǎnyì)抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫(miǎnyì)抑制剂治疗过程中，突然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。第四十七页，共七十三页。11/9/202247不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU三、血液病1溶血性贫血溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患(jíhuàn)等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。第四十八页，共七十三页。11/9/202248不明原因长期(chángqī)发热-FOU2恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例(bìnglì)对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。第四十九页，共七十三页。11/9/202249不明原因长期(chángqī)发热-FOU3反应性噬血细胞综合征该病致发热(fārè)与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热(fārè)可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热(fārè)往往与感染有关。控制感染,则控制发热(fārè)。第五十页，共七十三页。11/9/202250不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU4淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效(liáoxiào)佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。第五十一页，共七十三页。11/9/202251不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU5急性非淋巴细胞白血病M7型该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生(zēngshēng)为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。第五十二页，共七十三页。11/9/202252不明原因(yuányīn)长期发热-FOU6出血性疾病各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。7嗜酸粒细胞增多症良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。8骨髓坏死无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后(yùhòu)不良第五十三页，共七十三页。11/9/202253不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU9血液病治疗相关性发热恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。10血液病合并感染性发热很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随(bànsuí)表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。第五十四页，共七十三页。11/9/202254不明原因长期(chángqī)发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过(chāoguò)38.9℃。原因尚不明了，如果超过(chāoguò)此水平，一般提示感染性因素存在。第五十五页，共七十三页。11/9/202255不明原因(yuányīn)长期发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)引起FUO常见恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房(xīnfáng)粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）第五十六页，共七十三页。11/9/202256不明原因(yuányīn)长期发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)通常不引起FUO的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢(luǎncháo)肿瘤前列腺、乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺(无转移)大脑恶性肿瘤等第五十七页，共七十三页。11/9/202257不明原因(yuányīn)长期发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)肾细胞癌

是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15％病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。第五十八页，共七十三页。11/9/202258不明原因长期(chángqī)发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)嗜铬细胞瘤

常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39％)。肺癌

通常不引起(yǐnqǐ)FUO，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。有时，可表现为寒颤继之急剧发热，酷似感染性疾病。第五十九页，共七十三页。11/9/202259不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)心房粘液瘤

表现(biǎoxiàn)为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉增速和贫血常见，超声心动图可确诊。第六十页，共七十三页。11/9/202260不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU五、其它(qítā)发热性疾病内分泌疾病(jíbìng)中枢性发热功能性低热第六十一页，共七十三页。11/9/202261不明原因(yuányīn)长期发热-FOU五、内分泌疾病伴有发热的病因(bìngyīn)诊断方法1下丘脑综合征下丘脑综合征发热一般为3715℃低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温(tǐwēn)多变,高热时肢体冰冷,而且对一般退热药无效。必须详细询问病史,联系下丘脑的生理功能,结合有关下丘脑靶腺反馈机制,头颅CT和磁共振等影像学特征作出诊断,然后才可拟定出病因与对症治疗方案。第六十二页，共七十三页。11/9/202262不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU2甲状腺疾病甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状3肾上腺疾病：常有发热症状者为嗜铬细胞瘤4痛风性关节炎由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织(zǔzhī)沉积所引起的炎症性的反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发生一侧足部拇指关节有红肿痛热急性炎症表现。剧烈疼痛伴有全身症状,发热,白细胞增多,血沉增快,易误诊为蜂窝组织(zǔzhī)炎或丹毒第六十三页，共七十三页。11/9/202263不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU

5更年期症侯群6妇女于妊娠前3个月基础体温可升高,可持续出现低热7糖尿病伴感染(gǎnrǎn)糖尿病易合并感染,常见的感染为呼吸道、泌尿系统、胆道系统、胃肠道和皮肤。第六十四页，共七十三页。11/9/202264不明原因长期(chángqī)发热-FOU中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见(shǎojiàn),其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时,应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。第六十五页，共七十三页。11/9/202265不明原因(yuányīn)长期发热-FOU1体温调节中枢及其功能障碍一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preopticandanteriorhypothalamicareas,POAH)。。POAH有两种温度敏感神经元,即热敏神经元和冷敏神经元,并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元,并向POAH传递信息。POAH也具有体温信息整合的作用,建立调定点,并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿)机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗(chūhàn)而完成。第六十六页，共七十三页。11/9/202266不明(bùmínɡ)原因长期发热-FOU2中枢性发热的临床特点①突然高热,体温可直线上升,达40～41℃,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。②躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过015℃。③虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。④无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤