2022年医学专题-不明原因发热-山西医科大学第1医院-王勤英简述

王勤英教授医学硕士山医大一院感染病科硕士生导师中华医学会感染病分会青年委员山西医学会感染病专业委员会常委兼秘书长山西医师协会感染病医师分会副会长山西省感染病质控部副主任主要研究方向为：病毒性肝炎的基础(jīchǔ)与临床研究。1第一页，共三十九页。(Feverofunknoworigin,FUO)王勤英山西医科大学第一医院(yīyuàn)感染病科不明(bùmínɡ)原因发热2第二页，共三十九页。发热(fārè)的概念

发热是指致热原作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，产热多于散热，导致体温升高超过正常范围0.5℃。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样(tóngyàng)条件下的体温相比较。或者腋下温度（检测10分钟）超过37.4℃可定为发热。3第三页，共三十九页。发热(fārè)的概念多数情况下，发热(fārè)是人体对致病因子的一种病理生理反应。正常成人清晨安静状态下的口温在36.3～37.2℃；肛温36.5～37.7℃；腋下温度36～37℃。按体温状况，发热分为：低热：37.4～38℃；中度热：38.1～39℃：高热：39.1～41℃；超高热：41℃以上。4第四页，共三十九页。FUO的概念(gàiniàn)

国外：病程(bìngchéng)2周以上，体温多次超过37.5℃，经完整询问病史、详细体检以及必要的实验室检查后仍不能明确诊断者。国内：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周仍不能明确诊断者。

翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，20035第五页，共三十九页。

FUO结缔组织(jiédì-zǔzhī)病肿瘤(zhǒngliú)（血液性疾病）

感染性疾病主要(zhǔyào)病因FUO的病因6第六页，共三十九页。

FUO药物热生理性发热肺栓塞

伪热

不明原因的肉芽肿性疾病

次要病因FUO的病因(bìngyīn)7第七页，共三十九页。

FUO病因的诊断是一个世界性难题，有近10%的FUO病例始终(shǐzhōng)不能明确病因。

FUO的病因(bìngyīn)8第八页，共三十九页。全面的辅助检查全面了解病史观察热程及伴随症状认真、详细的体格检查有的放矢的深入性检查临床(línchuánɡ)诊断方法必要时试验治疗9第九页，共三十九页。:①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关(xiāngguān)的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如职业、手术史、用药史和冶游史等。

全面了解病史

10第十页，共三十九页。

观察热程及伴随(bànsuí)症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶(bìngzào)切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤较为多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。

翁心华，张婴元主编(zhǔbiān).传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，200311第十一页，共三十九页。认真、详细的体格检查

体检时需注意:①不能放过(fànɡɡuò)身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要特别重视,如皮疹、出血点,肝、脾、淋巴结肿大,关节肿大、功能障碍,局部肿块，新出现的心脏杂音,肺部罗音，局部叩痛等。上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。

12第十二页，共三十九页。全面的辅助检查如有下列情况(qíngkuàng)则需行全面辅助检查:①病史和体征不能提供任何与病因相关线索;②凭经验得不出任何推测结果;③已作过的检查无疑点可寻。13第十三页，共三十九页。血、尿、便常规，肝功能，肾功能；血沉、PPD，自身抗体(kàngtǐ)；肥达氏反应、外斐氏反应、布凝实验等；血、尿细菌培养，骨髓培养；肿瘤抗原等；胸片、B超、CT、MRI、活组织检查等。14第十四页，共三十九页。有的放矢的深入性检查在已掌握一些线索但仍不能确诊时,需有针对性地进行深入检查,如对肿大淋巴结、皮肤及浅表部位包块、液性包块进行穿刺活检(huójiǎn)；对心包、胸腔、腹腔、关节腔积液及脑脊液进行穿刺化验,并行针对性的影像学检查；应注意,有些检查需多次重复,切不可一两次检查结果阴性就放弃进一步检查。

15第十五页，共三十九页。首先(shǒuxiān)要明确，虽然可导致FUO的原因很多，但通常主要以下列4类原因为主：一、感染性疾病：其约占所有FUO病例的50%，甚至有人报道>79%，这可能与FUO诊断标准有关；二、结缔组织病：约占FUO患者的20%～30%，几乎所有结缔组织病都有发热，而且以发热为首发症状；FUO病因诊断(zhěnduàn)的规律：16第十六页，共三十九页。三、恶性肿瘤：约占FUO患病人数的10%～20%；四、药物热：占FUO患者的2%～9%，药物热常伴药疹，也有不伴药疹的单纯性药热。药物热与一般(yībān)感染性发热不同，它的特征如下：1、如果是首次用药，发热可经10

天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；FUO病因(bìngyīn)诊断的规律：17第十七页，共三十九页。2、药物热一般是持续的高热。发热虽高，但患者一般情况尚好，与热度不成比例；3、应用各种如退热药效果不好；但如停用致敏药物，体温能自行下降。药物热可引发(yǐnfā)严重后果，尤其是抗生素相关药物热，即发热-抗生素-药物热-加用抗生素-体温更高，形成恶性循环。四、不明原因：另有约5%～10%的FUO病例始终不能明确诊断。FUO病因诊断(zhěnduàn)的规律：18第十八页，共三十九页。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,罕见疾病(jíbìng)作出诊断时要慎重。体温高、发热时间长的FUO患者中,有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。FUO病因(bìngyīn)诊断的规律：19第十九页，共三十九页。原因不明发热的诊断步骤热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5℃口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X线检查、血清生化检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细胞、作相应诊断试验的追踪检查大便潜血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养3次患者情况是否恶化随访、重复病理学检查、追踪异常发现是无异常理学检查发现

无异常有异常发现一项或多项异常无

是20第二十页，共三十九页。同位素扫描、腹部CT追踪相应的发现肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养作相应检查像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习追踪所有的实验室资料病情加重病人情况稳定在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003阴性21第二十一页，共三十九页。病因诊断的分析

（1）

——感染性发热

结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体(lìkècìtǐ)、衣原体、真菌感染亚急性甲状腺炎（也有认为属自身免疫性疾病）

22第二十二页，共三十九页。系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)、多发性肌炎类风湿关节炎血管炎Still病混合性结缔组织病

病因诊断的分析

（2）

——结缔组织(jiédì-zǔzhī)病陈灏珠主编(zhǔbiān).实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200323第二十三页，共三十九页。淋巴瘤恶性(èxìng)组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析

（3）

——肿瘤

陈灏珠主编.实用(shíyòng)内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200324第二十四页，共三十九页。发热的处理(chǔlǐ)原则

下列情况应及时解热高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施

加强对高热或持久发热病人的护理

25第二十五页，共三十九页。物理降温

可作为紧急(jǐnjí)降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27℃）。

陈灏珠主编.实用内科学(kēxué).第11版.北京：人民卫生出版社，200326第二十六页，共三十九页。解热药物的适应症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确(míngquè)的长期发热性疾病等。

陈灏珠主编(zhǔbiān).实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200327第二十七页，共三十九页。老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，选用退热作用缓和的药物，以免(yǐmiǎn)高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。应用(yìngyòng)解热镇痛药注意事项

28第二十八页，共三十九页。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝、肾有不同程度的毒性。故肝、肾功能不全者应慎用或禁用(jìnyònɡ)。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。应用(yìngyòng)解热镇痛药注意事项

29第二十九页，共三十九页。糖皮质激素具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（毒血症状较重）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重(èrzhònɡ)感染，延误治疗。陈灏珠主编(zhǔbiān).实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200330第三十页，共三十九页。抗菌药物对急性(jíxìng)高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。陈灏珠主编.实用(shíyòng)内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200331第三十一页，共三十九页。一、试用抗菌药物。1、对绝大多数FUO患者,对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。2、在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察(guānchá)治疗效果。FUO病因诊断(zhěnduàn)的特殊处理方法如果患者的疾病经多次反复检查(jiǎnchá)、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施：缪晓辉，上海第二军医大学长征医院，

明原因发热的病因诊断

32第三十二页，共三十九页。FUO病因诊断的特殊处理(chǔlǐ)方法二、必要时停药观察停药时要把握好时机和指征：

患者有感染表现，但长期使用抗生素治疗无效时，可视患者情况(qíngkuàng)停药观察，以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”；33第三十三页，共三十九页。FUO病因诊断的特殊(tèshū)处理方法三、试用抗结核药物尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他(qítā)疾病之后,也可