安全生产管理知识(2011版)

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第一章平安生产管理基本理论

3

第一节平安生产管理基本概念

3

第二节现代平安生产管理理论

10

第三节我国平安生产管理概述

30

第二章生产经营单位的平安生产管理

46

第一节平安生产标准化

46

第二节企业平安文化

53

第三节重大危险源

65

第四节平安规章制度

86

第五节组织保障

94

第六节平安生产投入与平安生产风险抵押金

96

第七节平安技术措施支配

102

第八节建设项目平安设施“三同时”

107

第九节特种设备设施平安

113

第十节平安生产教化培训

116

第十一节平安生产检查与隐患排查治理

123

第十二节劳动防护用品管理

131

第十三节承包商管理

141

第三章平安生产监管监察

144

第一节平安生产监管监察

144

第二节煤矿平安生产监察

151

第三节特种设备平安监察

155

第四章平安评价

158

第一节平安评价的分类

158

第二节平安评价的程序

160

第三节危险和有害因素辨识

164

第四节平安评价方法

169

第五节平安评价报告

177

第六节平安评价管理

180

第五章职业危害预防和管理

186

第一节职业卫生概述

186

第二节职业卫生法规标准体系简介

192

第三节职业危害识别,评价与限制

195

第四节职业卫生监督管理

218

第五节生产经营单位职业卫生管理

221

第六章应急管理

227

第一节预警的基础知识

227

第二节预警系统的建立与实现

233

第三节预警限制

243

第四节事故应急管理体系

246

第五节事故应急预案编制

263

第六节应急预案的演练

275

第七章生产平安事故调查与分析

289

第一节生产平安事故等级和分类

289

第二节生产平安事故的报告

290

第三节生产平安事故的调查

293

第四节事故处理

296

第八章平安生产统计分析

297

第一节统计基础知识

297

第二节职业卫生统计基础

308

第三节事故统计与报表制度

315

第一章平安生产管理基本理论

搞好平安生产管理，是全面落实科学发展观的必定要求，是建设和谐社会的迫切须要，是各级政府和生产经营单位做好平安生产工作的基础。平安生产管理不仅具有一般管理的规律和特点，还有自身的特殊范畴和方法。本章简要介绍了平安生产管理基本概念,现代平安管理理论,我国平安生产管理方针及其现状。

第一节平安生产管理基本概念

一,平安生产,平安生产管理

（一）平安生产

《辞海》将“平安生产”说明为：为预防生产过程中发生人身,设备事故，形成良好劳动环境和工作秩序而实行的一系列措施和活动。《中国大百科全书》将“平安生产”说明为：旨在爱护劳动者在生产过程中平安的一项方针，也是企业管理必需遵循的一项原则，要求最大限度地削减劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过程中的生命平安和身体健康。后者将平安生产说明为企业生产的一项方针,原则和要求，前者则说明为企业生产的一系列措施和活动。依据现代系统平安工程的观点，平安生产，一般意义上讲，是指在社会生产活动中，通过人,机,物料,环境的和谐运作，使生产过程中潜在的各种事故风险和损害因素始终处于有效限制状态，切实爱护劳动者的生命平安和身体健康。

（二）平安生产管理

平安生产管理是管理的重要组成部分，是平安科学的一个分支。所谓平安生产管理，就是针对人们在生产过程中的平安问题，运用有效的资源，发挥人们的才智，通过人们的努力，进行有关决策,支配,组织和限制等活动，实现生产过程中人与机器设备,物料,环境的和谐，达到平安生产的目标。

平安生产管理的目标是，削减和限制危害，削减和限制事故，尽量避开生产过程中由于事故所造成的人身损害,财产损失,环境污染以及其他损失。平安生产管理包括平安生产法制管理,行政管理,监督检查,工艺技术管理,设备设施管理,作业环境和条件管理等方面。

平安生产管理的基本对象是企业的员工，涉及到企业中的全部人员,设备设施,物料,环境,财务,信息等各个方面。平安生产管理的内容包括：平安生产管理机构和平安生产管理人员,平安生产责任制,平安生产管理规章制度,平安生产策划,平安培训教化,平安生产档案等。

二,事故,事故隐患,危险,危险源与重大危险源

（一）事故

《现代汉语词典》对“事故”的说明是：多指生产,工作上发生的意外损失或灾祸。

在国际劳工组织制定的一些指导性文件，如《职业事故和职业病记录与通报好用规程》中，将职业事故定义为：“由工作引起或者在工作过程中发生的事务，并导致致命或非致命的职业损害。”我国事故的分类方法有多种。

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986），综合考虑起因物,引起事故的诱导性缘由,致害物,损害方式等，将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击,车辆损害,机械损害,起重损害,触电,淹溺,灼烫,火灾,高处坠落,坍塌,冒顶片帮,透水,放炮,火药爆炸,瓦斯爆炸,锅炉爆炸,容器爆炸,其他爆炸,中毒和窒息及其他损害等。

《生产平安事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）将“生产平安事故”定义为：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事务。依据生产平安事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

1．特殊重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

2．重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

3．较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

4．一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

该等级标准中所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

（二）事故隐患

国家平安生产监督管理总局颁布的第16号令《平安生产事故隐患排查治理暂行规定》，将“平安生产事故隐患”定义为：“生产经营单位违反平安生产法律,法规,规章,标准,规程和平安生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态,人的不平安行为和管理上的缺陷。”

事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患是指危害和整改难度较小，发觉后能够马上整改解除的隐患。重大事故隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过确定时间整改治理方能解除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以解除的隐患。

企业,政府和公众等多方综合性地开展隐患辨识,评价,消退,整改,监控等活动和措施，使生产平安系统的事故风险处于可接受水平的过程即为隐患治理。

（三）危险

依据系统平安工程的观点，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。从危险的概念可以看出，危险是人们对事物的具体相识，必需指明具体对象，如危险环境,危险条件,危险状态,危险物质,危险场所,危险人员,危险因素等。

一般用风险度来表示危险的程度。在平安生产管理中，风险用生产系统中事故发生的可能性与严峻性的结合给出，即

R=f（F，C）

式中R——风险：

F——发生事故的可能性；

C——发生事故的严峻性。

从广义来说，风险可分为自然风险,社会风险,经济风险,技术风险和健康风险等五类。而对于平安生产的日常管理，可分为人,机,环境,管理等四类风险。

（四）海因里希法则

这个法则是1941年美国的海因里希从统计很多灾难开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡,重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无损害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，伤亡,轻伤,不平安行为的比例为1∶29：300，国际上把这一法则叫事故法则，见图1—1。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事务，有300件未产生人员损害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不确定完全相同，但这个统计规律说明白在进行同一项活动中，多数次意外事务，必定导致重大伤亡事故的发生。国际油气生产者协会（InternationalAssociationofOil＆GasProducers，简称OGP）第391号2007年平安绩效指标报告中事故三角见图1—2。图中表明OGP组织中全部成员以及石油公司和承包商的死亡,损工损害和可记录损害事故统计数据比例关系。OGP是石油行业的一个国际化机构，其会员包括各国最主要的国际化的私营,国有石油和自然气公司，以及工业协会和主要的上游服务公司。OGP成员生产的石油占世界总产量的50％以上，自然气占世界总产量的三分之一以上。事故法则说明，要防止重大事故的发生必需削减和消退无损害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮上，因未运用拨皮带的杆，且站在摇摆的梯板上，又穿了一件宽大的长袖工作服，结果被皮带轮绞入，导致死亡。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法运用已有数年之久，手下工人均佩服他手段高超。查阅前四年病志资料，发觉他有33次手臂擦伤后治疗处理记录。这一事例说明，事故的后果虽有偶然性，但是不平安因素或动作在事故发生之前已暴露过很多次，假如在事故发生之前，抓住时机，及时消退不平安因素，很多重大伤亡事故是完全可以避开的。

图1—1海因里希法则

图1—2OGP事故三角

（五）危险源

从平安生产角度说明，危险源是指可能造成人员损害和疾病,财产损失,作业环境破坏或其他损失的根源或状态。

依据危险源在事故发生,发展中的作用，一般把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。

第一类危险源是指生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量，包括生产过程中各种能量源,能量载体或危险物质。第一类危险源确定了事故后果的严峻程度，它具有的能量越多，发生事故后果越严峻。

第二类危险源是指导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。广义上包括物的故障,人的失误,环境不良以及管理缺陷等因素。第二类危险源确定了事故发生的可能性，它出现越频繁，发生事故的可能性越大。

在企业平安管理工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计,建设时已经实行了必要的限制措施，因此，企业平安工作重点是第二类危险源的限制问题。

从上述意义上讲，危险源可以是一次事故,一种环境,一种状态的载体，也可以是可能产生不期望后果的人或物。液化石油气在生产,储存,运输和运用过程中，可能发生泄漏，引起中毒,火灾或爆炸事故，因此充装了液化石油气的储罐是危险源；原油储罐的呼吸阀已经损坏，当储罐储存了原油后，有可能因呼吸阀损坏而发生事故，因此损坏的原油储罐呼吸阀是危险源；一个携带了SARS病毒的人，可能造成与其有过接触的人患上SARS，因此携带SARS的人是危险源；操作过程中，没有完善的操作标准，可能使员工出现不平安行为，因此没有操作标准是危险源。

（六）重大危险源

为了对危险源进行分级管理，防止重大事故发生，提出了重大危险源的概念。广义上说，可能导致重大事故发生的危险源就是重大危险源。

我国新颁布的标准《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218—2009）和《中华人民共和国平安生产法》（以下简称《平安生产法》）对重大危险源作出了明确的规定。《平安生产法》第九十六条的说明是：重大危险源，是指长期地或者临时地生产,搬运,运用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。当单元中有多种物质时，假如各类物质的量满意下式，就是重大危险源：

式中qi——单元中物质i的实际存在量；

Qi——物质i的临界量；

N——单元中物质的种类数。

在《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218—2009）标准（见附录一）中，表1将简单引发事故的78种化学品依据《危险货物分类和品名编号》归类，划分为爆炸品，易燃气体,毒性气体，易燃液体，易于自燃的物质,遇水放出易燃气体的物质，氧化性物质,有机过氧化物,毒性物质6大类9小类，给出了78种典型危险化学品属于重大危险源的临界量。表2给出了其他爆炸品,气体,易燃液体,易燃固体,易于自燃的物质,遇水放出易燃气体的物质,氧化性物质,有机过氧化物,毒性物质6大类9小类属于重大危险源的『临界量。不同国家和地区的政府部门对重大危险源的定义,规定的临界量是不同的。无论是重大危险源的范围，还是重大危险源临界量，都是为了防止重大事故发生，在综合考虑了国家的经济实力,人们对平安与健康的承受水平和平安监督管理的须要给出的。

三,平安,本质平安

平安与危险是相对的概念，它们是人们对生产,生活中是否可能遭遇健康损害和人身伤亡的综合相识。依据系统平安工程的相识论，无论是平安还是危险都是相对的。

（一）平安

平安，泛指没有危险,不出事故的状态。汉语中有“无危则安，无缺则全”；平安的英文为safety，指健康与平安之意；梵文为sarva，意为无损害或完整无损；《韦氏大词典》对平安定义为“没有损害,损伤或危险，不遭遇危害或损害的威胁，或免除了危害,损害或损失的威胁”。

生产过程中的平安，即平安生产，指的是“不发生工伤事故,职业病,设备或财产损失”。

工程上的平安性，是用概率表示的近似客观量，用以衡量平安的程度。

系统工程中的平安概念，认为世界上没有确定平安的事物，任何事物中都包含有不平安因素，具有确定的危险性。平安是一个相对的概念，危险性是对平安性的隶属度；当危险性低于某种程度时，人们就认为是平安的。平安工作贯穿于系统整个寿命期间。

（二）本质平安

本质平安是指通过设计等手段使生产设备或生产系统本身具有平安性，即使在误操作或发生故障的状况下也不会造成事故。具体包括两方面的内容：

1．失误——平安功能

指操作者即使操作失误，也不会发生事故或损害，或者说设备,设施和技术工艺本身具有自动防止人的不平安行为的功能。

2．故障——平安功能

指设备,设施或生产工艺发生故障或损坏时，还能短暂维持正常工作或自动转变为平安状态。

上述两种平安功能应当是设备,设施和技术工艺本身固有的，即在它们的规划设计阶段就被纳入其中，而不是事后补偿的。

本质平安是生产中“预防为主”的根本体现，也是平安生产的最高境界。事实上，由于技术,资金和人们对事故的相识等缘由，目前还很难做到本质平安，只能作为追求的目标。

（三）平安许可

平安许可是指国家对矿山企业,建筑施工企业和危险化学品,烟花爆竹,民用爆破器材生产企业实行平安许可制度。企业未取得平安生产许可证的，不得从事生产活动。

第二节现代平安生产管理理论

平安生产管理随着平安科学技术和管理科学的发展而发展，系统平安工程原理和方法的出现，使平安生产管理的内容,方法原理都有了很大的拓展。

一,平安生产管理发展历史

人类要生存,要发展，就须要相识自然,改造自然，通过生产活动和科学探讨，驾驭自然变化规律。科学技术的不断进步，生产力的不断发展，使人类生活越来越丰富，但也产生了威胁人类平安与健康的平安问题。

人类“钻木取火”的目的是利用火，假如不对火进行管理，火就会给运用火的人们带来灾难。在公元前27世纪，古埃及第三王朝在建立金字塔时，组织10万人用20年的时间开凿地下甬道和墓穴及建立地面塔体。对于如此庞大的工程，生产过程中没有管理是不可想象的。在古罗马和古希腊时代，维护社会治安和救火的工作由禁卫军和值班团担当。到公元12世纪，英国颁布了《防火法令》，17世纪颁布了《人身爱护法》，平安管理有了自己的内容。

我国早在先秦时期，《周易》一书中就有“水火相忌”,“水在火上，既济”的记载，说明白用水灭火的道理。自秦人开始兴修水利以来，几乎历朝历代都设有特地管理水利的机构。到北宋时代，消防组织已相当严密。据《东京梦华录》一书记载，当时的首都汴京消防组织相当完善，消防管理机构不仅有地方政府，而且由军队担负值勤任务。

18世纪中叶，蒸汽机的独创引起了工业革命，大规模的机器化生产开始出现，工人们在极其恶劣的作业环境中从事超过10小时的劳动，工人的平安和健康时刻受到机器的威胁，伤亡事故和职业病不断出现。为了确保生产过程中工人的平安与健康，人们接受了很多种手段改善作业环境，一些学者也开始探讨劳动平安卫生问题。平安生产管理的内容和范畴有了很大发展。

20世纪初，现代工业兴起并快速发展，重大生产事故和环境污染相继发生，造成了大

量的人员伤亡和巨大的财产损失，给社会带来了极大危害，使人们不得不在一些企业设置专职平安人员从事平安管理工作，一些企业主不得不花费确定的资金和时间对工人进行平安教化。到了20世纪30年代，很多国家设立了平安生产管理的政府机构，发布了劳动平安卫生的法律法规，逐步建立了较完善的平安教化,管理,技术体系，初具现代平安生产管理雏形。

进入20世纪50年代，经济的快速增长，使人们的生活水平快速提高，创建就业机会,改进工作条件,公允安排国民生产总值等问题，引起了越来越多经济学家,管理学家,平安工程专家和政治家的留意。工人猛烈要求不仅要有工作机会，还要有平安与健康的工作环境。一些工业化国家，进一步加强了平安生产法律法规体系建设，在平安生产方面投入大量的资金进行科学探讨，产生了一些平安生产管理原理,事故致因理论和事故预防原理等风险管理理论，以系统平安理论为核心的现代平安管理方法,模式,思想,理论基本形成。

到20世纪末，随着现代制造业和航空航天技术的飞速发展，人们对职业平安卫生问题的相识也发生了很大变化，平安生产成本,环境成本等成为产品成本的重要组成部分，职业平安卫生问题成为非官方贸易壁垒的利器。在这种背景下，“持续改进”,“以人为本”的健康平安管理理念渐渐被企业管理者所接受，以职业健康平安管理体系为代表的企业平安生产风险管理思想开始形成，现代平安生产管理的内容更加丰富，现代平安生产管理理论,方法,模式及相应的标准,规范更加成熟。

现代平安生产管理理论,方法,模式是20世纪50年代进入我国的。在20世纪六七十年代，我国开始吸取并探讨事故致因理论,事故预防理论和现代平安生产管理思想。20世纪八九十年代，开始探讨企业平安生产风险评价,危险源辨识和监控，一些企业管理者开始尝试平安生产风险管理。20世纪末，我国几乎与世界工业化国家同步探讨并推行了职业健康平安管理体系。进入21世纪以来，我国有些学者提出了系统化的企业平安生产风险管理理论雏形，认为企业平安生产管理是风险管理，管理的内容包括危险源辨识,风险评价,危险预警与监测管理,事故预防与风险限制管理及应急管理等。该理论将现代风险管理完全融人到了平安生产管理之中。

二,平安生产管理原理与原则

平安生产管理作为管理的主要组成部分，遵循管理的普遍规律，既听从管理的基本原理与原则，又有其特殊的原理与原则。

平安生产管理原理是从生产管理的共性动身，对生产管理中平安工作的实质内容进行科学分析,综合,抽象与概括所得出的平安生产管理规律。

平安生产原则是指在生产管理原理的基础上，指导平安生产活动的通用规则。

（一）系统原理

1．系统原理的含义

系统原理是现代管理学的一个最基本原理。它是指人们在从事管理工作时，运用系统理论,观点和方法，对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的观点,理论和方法来相识和处理管理中出现的问题。

所谓系统是由相互作用和相互依靠的若干部分组成的有机整体。任何管理对象都可以作为一个系统。系统可以分为若干个子系统，子系统可以分为若干个要素，即系统是由要素组成的。依据系统的观点，管理系统具有6个特征，即集合性,相关性,目的性,整体性,层次性和适应性。

平安生产管理系统是生产管理的一个子系统，包括各级平安管理人员,平安防护设备与设施,平安管理规章制度,平安生产操作规范和规程以及平安生产管理信息等。平安贯穿于生产活动的方方面面，平安生产管理是全方位,全天候且涉及全体人员的管理。

2．运用系统原理的原则

（1）动态相关性原则。动态相关性原则告知我们，构成管理系统的各要素是运动和发展的，它们相互联系又相互制约。明显，假如管理系统的各要素都处于静止状态，就不会发生事故。

（2）整分合原则。高效的现代平安生产管理必需在整体规划下明确分工．在分工基础上有效综合，这就是整分合原则。运用该原则，要求企业管理者在制定整体目标和进行宏观决策时，必需将平安生产纳入其中，在考虑资金,人员和体系时，都必需将平安生产作为一项重要内容考虑。

（3）反馈原则。反馈是限制过程中对限制机构的反作用。胜利,高效的管理，离不开敏捷,精确,快速的反馈。企业生产的内部条件和外部环境在不断变化，所以必需及时捕获,反馈各种平安生产信息，以便及时实行行动。

（4）封闭原则。在任何一个管理系统内部，管理手段,管理过程等必需构成一个连续封闭的回路，才能形成有效的管理活动，这就是封闭原则。封闭原则告知我们，在企业平安生产中，各管理机构之间,各种管理制度和方法之间，必需具有紧密的联系，形成相互制约的回路，才能有效。

（二）人本原理

1．人本原理的含义

在管理中必需把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想，这就是人本原理。以人为本有两层含义：一是一切管理活动都是以人为本绽开的，人既是管理的主体，又是管理的客体，每个人都处在确定的管理层面上，离开人就无所谓管理；二是管理活动中，作为管理对象的要素和管理系统各环节，都是须要人掌管,运作,推动和实施。

2．运用人本原理的原则

（1）动力原则。推动管理活动的基本力气是人，管理必需有能够激发人的工作实力的动力，这就是动力原则。对于管理系统，有3种动力，即物质动力,精神动力和信息动力。

（2）能级原则。现代管理认为，单位和个人都具有确定的能量，并且可以依据能量的大小依次排列，形成管理的能级，就像原子中电子的能级一样。在管理系统中，建立一套合理能级，依据单位和个人能量的大小支配其工作，发挥不同能级的能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就是能级原则。

（3）激励原则。管理中的激励就是利用某种外部诱因的刺激，调动人的主动性和创建

性。以科学的手段，激发人的内在潜力，使其充分发挥主动性,主动性和创建性，这就是激励原则。人的工作动力来源于内在动力,外部压力和工作吸引力。

（4）行为原则。须要与动机是人的行为的基础，人类的行为规律是须要确定动机，动机产生行为，行为指向目标，目标完成须要得到满意，于是又产生新的须要,动机,行为，以实现新的目标。平安生产工作重点是防治人的不平安行为。

（三）预防原理

1．预防原理的含义

平安生产管理工作应当做到预防为主，通过有效的管理和技术手段，削减和防止人的不平安行为和物的不平安状态，从而使事故发生的概率降到最低，这就是预防原理。在可能发生人身损害,设备或设施损坏以及环境破坏的场合，事先实行措施，防止事故发生。

2．运用预防原理的原则

（1）偶然损失原则。事故后果以及后果的严峻程度，都是随机的,难以预料的。反复发生的同类事故，并不确定产生完全相同的后果，这就是事故损失的偶然性。偶然损失原则告知我们，无论事故损失的大小，都必需做好预防工作。

（2）因果关系原则。事故的发生是很多因素互为因果连续发生的最终结果，只要诱发事故的因素存在，发生事故是必定的，只是时间或迟或早而已，这就是因果关系原则。

（3）3E原则。造成人的不平安行为和物的不平安状态的缘由可归结为4个方面：技术缘由,教化缘由,身体和看法缘由以及管理缘由。针对这4方面的缘由，可以实行3种防止对策，即工程技术（Engineering）对策,教化（Education）对策和法制（Enforce-ment）对策，即所谓3E原则。

（4）本质平安化原则。本质平安化原则是指从一开始和从本质上实现平安化，从根本上消退事故发生的可能性，从而达到预防事故发生的目的。本质平安化原则不仅可以应用于设备,设施，还可以应用于建设项目。

（四）强制原理

1．强制原理的含义

实行强制管理的手段限制人的意愿和行为，使个人的活动,行为等受到平安生产管理要求的约束，从而实现有效的平安生产管理，这就是强制原理。所谓强制就是确定听从，不必经被管理者同意便可实行限制行动。

2．运用强制原理的原则

（1）平安第一原则。平安第一就是要求在进行生产和其他工作时把平安工作放在一切工作的首要位置。当生产和其他工作与平安发生冲突时，要以平安为主，生产和其他工作要听从于平安，这就是平安第一原则。

（2）监督原则。监督原则是指在平安工作中，为了使平安生产法律法规得到落实，必需明确平安生产监督职责，对企业生产中的遵守法律和执法状况进行监督。

三,事故致因理论

事故发生有其自身的发展规律和特点，只有驾驭了事故发生的规律，才能保证平安生

产系统处于有效状态。前人站在不同的角度，对事故进行探讨，给出了很多事故致因理论，下面简要介绍几种。

（一）事故频发倾向理论

1919年，英国的格林伍德（M．Greenwood）和伍兹（H．H．Woods）把很多伤亡事故发生次数依据如下三种分布进行了统计分析，发觉：

1．泊松分布。当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，确定时间内事故发生次数听从泊松分布。这种状况下，事故的发生缘由是由于工厂里的生产条件,机械设备以及一些其他偶然因素引起的。

2．偏倚分布（BlasedDistribution）。一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，假如在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成害怕或神经过敏，当再接着操作时，就有重复发生第二次,第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。

3．非均等分布（DistributionofUnequalLiability）。当工厂中存在很多特殊简单发生事故的人时，发生不同次数事故的人数听从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。这种状况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。进而的探讨结果发觉，工厂中存在事故频发倾向者。

在此探讨基础上，1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）等人提出了事故频发倾向（AccidentProneness）理论。事故频发倾向（AccidentProneness）是指个别简单发生事故的稳定的个人的内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要缘由，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的缘由。假如企业中削减了事故频发倾向者，就可以削减工业事故。

因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理,心理检验，从众多的求职人员中选择身体,智力,性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。

频发倾向理论是早期的事故致因理论，明显不符合现代事故致因理论的理念。

（二）事故因果连锁理论

1．海因里希事故因果连锁理论

1931年，美国的海因里希（w．H．Heinrich）在《工业事故预防》（IndustrialAcci-dentPrevention）一书中，阐述了依据当时的工业平安实践总结出来的工业平安理论，事故因果连锁理论是其中重要组成部分。

海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故各种缘由因素间及与损害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事务，尽管损害可能在某瞬间突然发生，却是一系列缘由事务相继发生的结果。

（1）损害事故连锁构成

海因里希把工业损害事故的发生发展过程描述为具有确定因果关系的事务的连锁：

1）人员伤亡的发生是事故的结果。

2）事故的发生缘由是人的不平安行为或物的不平安状态。

3）人的不平安行为或物的不平安状态是由于人的缺点造成的。

4）人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

（2）事故连锁过程影响因素

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：

1）遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的缘由。遗传因素可能造成鲁莽,固执等不良陛格；社会环境可能阻碍教化，助长性格的缺点发展。

2）人的缺点。人的缺点是使人产生不平安行为或造成机械,物质不平安状态的缘由，它包括鲁莽,固执,过激,神经质,轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏平安生产知识和技术等后天的缺点。

3）人的不平安行为或物的不平安状态。所谓人的不平安行为或物的不平安状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械,物质的状态，它们是造成事故的直接缘由。

4）事故。事故是由于物体,物质,人或放射线的作用或反作用，使人员受到损害或可能受到损害的，出乎意料之外的,失去限制的事务。

5）损害。由于事故直接产生的人身损害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。假如移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。他认为，企业平安工作的中心就是防止人的不平安行为，消退机械的或物质的不平安状态，中断事故连锁的进程而避开事故的发生。参见图1—3。

图1—3海因里希事故因果连锁理论

海因里希的工业平安理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论与他关于在生产平安问题中人与物的关系,事故发生频率与损害严峻度之间的关系,不平安行为的缘由等工业平安中最基本的问题一起，曾被称做“工业平安公理”（AxiomsofIndustrialSafety），受到世界上很多国家平安工作学者的赞同。

但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不平安行为，表现出时代的局限性。

海因里希曾经调查了美国的75000起工业损害事故，发觉98％的事故是可以预防的，

只有2％的事故超出人的实力能够达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不平安行为为主要缘由的事故占88％，以物的不平安状态为主要缘由的事故占10％。海因里希认为事故的主要缘由是由于人的不平安行为或者物的不平安状态造成的，但是二者为孤立缘由，没有一起事故是由于人的不平安行为及物的不平安状态共同引起的。因此，探讨结论是：几乎全部的工业损害事故都是由于人的不平安行为造成的。后来，这种观点受到了很多探讨人员的批判。

2．现代因果连锁理论的提出

与早期的事故频发倾向,海因里希因果连锁等理论强调人的性格,遗传特征等不同，“二战”后，人们渐渐相识到管理因素作为背后缘由在事故致因中的重要作用。人的不平安行为或物的不平安状态是工业事故的直接缘由，必需加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层缘由的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的,背后的缘由，改进企业管理，才能有效地防止事故。

博德（FrankBird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，如图1—4所示：

图1—4现代事故因果连锁理论

博德的因果连锁理论主要观点包括以下五个方面。

（1）限制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是平安管理。平安管理人员应当充分相识到，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础，即平安管理者应当懂得管理的基本理论和原则。限制是管理机能（支配,组织,指导,协调及限制）中的一种机能。平安管理中的限制是指损失限制，包括对人的不平安行为和物的不平安状态的限制。它是平安管理工作的核心。

大多数工厂企业中，由于各种缘由，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济，也不现实。只有通过提高平安管理工作水平，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必需相识到只要生产没有实现高度平安化，就有发生事故及损害的可能性，

因而他们的平安活动中必需包含有针对事故因果连锁中全部因素的限制对策。

在平安管理中，企业领导者的平安方针,政策及决策占有特别重要的位置。它包括生产及平安的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择,训练,支配,指导及监督，信息传递，设备器材及装置的选购 ,修理及设计，正常及异样时的操作规程，设备的修理保养等。

管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本缘由出现。

（2）基本缘由——起源论

为了从根本上预防事故，必需查明事故的基本缘由，并针对查明的基本缘由实行对策。

基本缘由包括个人缘由及与工作有关的缘由。个人缘由包括缺乏知识或技能,动机不正确,身体上或精神上的问题等。工作方面的缘由包括操作规程不合适，设备,材料不合格，通常的磨损及异样的运用方法等，以及温度,压力,湿度,粉尘,有毒有害气体,蒸汽,通风,噪声,照明,四周的状况（简单滑倒的地面,障碍物,不牢靠的支持物,有危险的物体等）等环境因素。只有找出这些基本缘由，才能有效地预防事故的发生。所谓起源论，强调找出问题的基本的,背后的缘由，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效的限制。

（3）直接缘由——征兆

不平安行为和不平安状态是事故的直接缘由，这点是最重要的，必需加以追究的缘由。但是，直接缘由不过是基本缘由的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，假如只抓住作为表面现象的直接缘由而不追究其背后隐藏的深层缘由，就恒久不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，平安管理人员应当能够预料及发觉这些作为管理缺欠的征兆的直接缘由，实行恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的状况下实行长期的限制对策，必需努力找出其基本缘由。

（4）事故——接触

从好用的目的动身，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤和死亡,财产损失的不盼望的事务。但是，越来越多的学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物,设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与阻碍正常活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置,材料及设施，防止能量释放，通过训练,提高工人识别危险的实力，佩戴个人爱护用品等来实现。

（5）受伤——损坏——损失

博德的模型中的损害包括了工伤,职业病以及对人员精神方面,神经方面或全身性的不利影响。人员损害及财物损坏统称为损失。

在很多状况下，可以实行恰当的措施使事故造成的损失最大限度地削减。如对受伤人员快速抢救，对设备进行抢修，以及平日对人员进行应急训练等。

此外，亚当斯（EdwardAdams）也提出了与博德因果连锁理论类似的理论，他把事故的直接缘由,人的不平安行为及物的不平安状态称作现场失误。原来，不平安行为和不平安状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题。接受现场失误这一术语，其主要目的在于提示人们留意不平安行为及不平安状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后缘由进行了深化的探讨。操作者的不平安行为及生产作业中的不平安状态等现场失误是由于企业领导者及平安工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业领导人决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及平安工作具有确定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何支配,实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念,目标及规范，确定着各级管理人员支配工作的轻重缓急,工作基准及指导方针等重大问题。

现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的平安工作。事实上，工业损害事故发生的缘由是很困难的，一个国家,地区的政治,经济,文化,科技发展水同等诸多社会因素，对损害事故的发生和预防有着重要的影响。当然，作为基础的缘由因素的解决，已经超出了企业平安工作，甚至平安学科的探讨范围。但是，充分相识这些缘由因素，综合利用可能的科学技术,管理手段，改善间接缘由因素，达到预防损害事故的目的，却是特别重要的。

能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，为人们设计及实行平安技术措施供应了理论依据。

（三）能量意外释放理论

1．能量意外释放理论概述

（1）能量意外释放理论的提出

近代工业起源于将燃料的化学能转变为热能，并以水为介质转变为蒸汽，将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场，这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能，在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采。核电站是用核能即原子能转变为电能……输送到生产现场的能量，依生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种能量形式——势能,动能,热能,化学能,电能,原子能,辐射能,声能,生物能等，用以做功，构成生产过程。

1961年吉布森（Gibson）提出了事故是一种不正常的或不盼望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成损害的直接缘由。因此，应当通过限制能量，或限制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防损害事故。

在吉布森的探讨基础上，1966年美国运输部平安局局长哈登（Haddon）完善了能量意外释放理论，认为“人受损害的缘由只能是某种能量的转移”。并提出了能量逆流于人体造成损害的分类方法，将损害分为两类：第一类损害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类损害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

哈登认为，在确定条件下某种形式的能量能否产生损害造成人员伤亡事故，取决于能量大小,接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。依据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。

（2）事故致因和表现

1）事故致因

能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必需限制能量。在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，依据人们的意志流淌,转换和做功。假如由于某种缘由，能量失去了限制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，必定造成事故。

假如失去限制的,意外释放的能量达及人体，并且能量的作用超过了人们的承受实力，人体必将受到损害。依据能量意外释放理论，损害事故缘由是：

①接触了超过机体组织（或结构）反抗力的某种形式的过量的能量。

②有机体与四周环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息,淹溺等）。

因而，各种形式的能量是构成损害的直接缘由。同时，也常常通过限制能量，或限制达及人体媒介的能量载体来预防损害事故。

2）能量转移造成事故的表现

机械能,电能,热能,化学能,电离及非电离辐射,声能和生物能等形式的能量，都可能导致人员损害。其中前四种形式的能量引起的损害最为常见。

意外释放的机械能是造成工业损害事故的主要能量形式。处于高处的人员或物体具有较高的势能，当人员具有的势能意外释放时，发生坠落或跌落事故。当物体具有的势能意外释放时，将发生物体打击等事故。除了势能外，动能是另一种形式的机械能，各种运输车辆和各种机械设备的运动部分都具有较大的动能，工作人员一旦与之接触，将发生车辆损害或机械损害事故。

现代化工业生产中广泛利用电能，当人们意外地接近或接触带电体时，可能发生触电事故而受到损害。

工业生产中广泛利用热能，生产中利用的电能,机械能或化学能可以转变为热能，可燃物燃烧时释放出大量的热能，人体在热能的作用下，可能遭遇烧灼或发生烫伤。

有毒有害的化学物质使人员中毒，是化学能引起的典型损害事故。

探讨表明，人体对每一种形式能量的作用都有确定的反抗实力，或者说有确定的损害阈值。当人体与某种形式的能量接触时，能否产生损害及损害的严峻程度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。作用于人体的能量越大，造成严峻损害的可能性越大。例如，球形弹丸以4．9N的冲击力打击人体时，只能稍微地擦伤皮肤；重物以68．6N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。此外，人体接触能量的时间长短和频率,能量的集中程度以及身体接触能量的部位等，也影响人员损害程度。

图1—5能量意外释放理论示意图

2．事故防范对策

从能量意外释放理论动身，预防损害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。

哈登认为，预防能量转移于人体的平安措施可用屏蔽防护系统。约束限制能量，防止人体与能量接触的措施称为屏蔽，这是一种广义的屏蔽。同时，他指出，屏蔽设置得越早，效果越好。按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

在工业生产中常常接受的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有下列11种：

（1）用平安的能源代替不平安的能源。有时被利用的能源危险性较高，这时可考虑用较平安的能源取代。例如，在简单发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故，还有用水力采煤代替火药爆破等。但是应当看到，确定平安的事物是没有的，以压缩空气做动力虽然避开了触电事故，压缩空气管路裂开,脱落的软管抽打等都带来了新的危害。

（2）限制能量。即限制能量的大小和速度，规定平安极限量，在生产工艺中尽量接受低能量的工艺或设备，这样，即使发生了意外的能量释放，也不致发生严峻损害。例如，利用低电压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械损害，限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。

（3）防止能量蓄积。能量的大量蓄积会导致能量突然释放，因此，要及时泄放多余能量，防止能量蓄积。例如，应用低高度位能，限制爆炸性气体浓度，通过接地消退静电蓄积，利用避雷针放电爱护重要设施等。

（4）限制能量释放。如建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。

（5）延缓释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。例如，接受平安阀,逸出阀限制高压气体；接受全面崩落法管理煤巷顶板，限制地压；用各种减振装置吸取冲击能量，防止人员受到损害等。

（6）开拓释放能量的渠道。如平安接地可以防止触电；在矿山探放水可以防止透水；抽放煤体内瓦斯可以防止瓦斯蓄积爆炸等。

（7）设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源上，例如安装在机械转动部格外面的防护罩；也可以被设置在人员与能源之间，例如平安围栏等。人员佩戴的个体防护用品，可被看做是设置在人员身上的屏蔽设施。

（8）在人,物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离。在生产过程中有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的状况，例如，一台吊车移动的机械能作用于化工装置，使化工装置裂开而有毒物质泄漏，引起人员中毒。针对两种能量相互作用的状况，我们应当考虑设置两组屏蔽设施：一组设置于两种能量之间，防止能量间的相互作用；一组设置于能量与人之间，防止能量达及人体，如防火门,防火密闭等。

（9）提高防护标准。如接受双重绝缘工具防止高压电能触电事故；对瓦斯连续监测和遥控遥测以及增加对损害的反抗实力，如用耐高温,耐高寒,高强度材料制作的个体防护用具等。

（10）改变工艺流程。如改变不平安流程为平安流程，用无毒少毒物质代替剧毒有害物质等。

（11）修复或急救。治疗,矫正以减轻损害程度或复原原有功能；搞好紧急救援，进行自救教化；限制灾难范围，防止事态扩大等。

（四）轨迹交叉理论

1．轨迹交叉理论的提出

随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的相识发生了很大变化。一方面是在生产技术进步的同时，生产装置,生产条件不平安的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素探讨的深化，能够正确地区分人的不平安行为和物的不平安状态。

约翰逊（W．G．Johnson）认为，推断究竟是不平安行为还是不平安状态，受探讨者主观因素的影响，取决于他相识问题的深刻程度，很多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不平安状态看做是不平安行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不平安行为之外，确定存在着某种不平安状态，并且不平安状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是：在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不平安行为和物的不平安状态发生于同一时间,同一空间，或者说人的不平安行为与物的不平安状态相通，则将在此时间,空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。依据该理论，可以通过避开人与物两种因素运动轨迹交叉，即避开人的不平安行为和物的不平安状态同时,同地出现，来预防事故的发生。

2．轨迹交叉理论作用原理

轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本缘由一间接缘由始终接缘由一事故一损害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

（1）人的因素运动轨迹

人的不平安行为基于生理,心理,环境,行为等方面而产生。

1）生理,先天身心缺陷；

2）社会环境,企业管理上的缺陷；

3）后天的心理缺陷；

4）视,听,嗅,味,触等感官能量安排上的差异；

5）行为失误。

（2）物的因素运动轨迹

在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不平安状态。

①设计上的缺陷，如用材不当,强度计算错误,结构完整性差,采矿方法不适应矿床围岩性质等；

②制造,工艺流程上的缺陷；

③修理保养上的缺陷，降低了牢靠性；④运用上的缺陷；

⑤作业场所环境上的缺陷。

在生产过程中，人的因素运动轨迹按1）→2）→3）→4）→5）的方向依次进行，物的因素运动轨迹按①→②→⑧→④→⑤的方向进行，人,物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故的“时空”，也就导致了事故的发生。

值得留意的是，很多状况下人与物又互为因果。例如有时物的不平安状态诱发了人的不平安行为，而人的不平安行为又促进了物的不平安状态的发展，或导致新的不平安状态出现。因而，实际的事故并非简单地依据上述的人,物两条轨迹进行，而是呈现特别困难的因果关系。

若设法解除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消退人为失误和不平安行为，使两事务链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，就可避开事故发生。

对人的因素而言，强调工种考核，加强平安教化和技术培训，进行科学的平安管理，从生理,心理和操作管理上限制人的不平安行为的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是，对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以限制的，偶然失误很难避开。

在多数状况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教化和训练或者机械设备缺乏维护,检修以及平安装置不完备，导致了人的不平安行为或物的不平安状态。

轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事务链，提倡接受牢靠性高,结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统,防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成1）→5）系列，也会因平安闭锁等牢靠性高的平安系统的作用，限制住①→⑤系列的发展，可完全避开伤亡事故的发生。

一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”。事实上，人的不平安行为也是由于教化培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在限制物的不平安状态上，即消退“起因物”，这样就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避开。这可用图1—6加以说明。

实践证明，消退生产作业中物的不平安状态，可以大幅度地削减伤亡事故的发生。例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不留意。后来，铁路部门依据政府法令的要求，把全部铁路车辆都装上了自动连接器，车辆连接作业中的死亡事故也因此大大地削减。

（五）系统平安理论

1．系统平安理论的提出

20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备,工艺及产品越来越困难。战略武器研制,宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标记的大规模困难系统相

图1—6人与物两系列形成事故的系统

继问世，这些困难的系统往往由数以千万计的元素组成，元素之间以特别困难的关系相连接，在被探讨制造或运用过程中往往涉及到高能量，系统中微小差错就会导致灾难性的事故，大规模困难系统平安性问题受到了人们的关注。

人们在研制,开发,运用及维护这些大规模困难系统的过程中，渐渐萌发了系统平安的基本思想。于是，在20世纪50—60年代美国研制洲际导弹的过程中，系统平安理论应运而生。导弹的推动剂是由气体加压到420kg/cm2,温度低达-196℃的低温液体，这种推动剂的化学性质特别活跃且有剧毒，其毒性远远超过第二次世界大战中运用的毒气的毒性，其爆炸性比烈性炸药更猛烈，并且比工业中运用的腐蚀性化学物质更有腐蚀性。当时负责该项目的美国空军的官员们并没有相识到他们着手建立的导弹系统潜藏着巨大的危险性。在洲际导弹试验开始的头一年半里就发生了四次爆炸，造成了惨重的损失。在此以前，美国空军曾发生过大量的飞行事故，空军官员们一般都把飞机失事归咎于飞行员们的操作失误。由于导弹上没有飞行员，现在不能再把造成导弹爆炸的责任推到驾驶员身上，这些事故纯粹是由于物的故障造成的，很明显，爆炸的缘由应归咎到导弹投入试验,放射构思,设计,制造及维护等方面的问题。于是，美国开始了系统平安理论的探讨。起初，没有可以用来解决这些困难系统平安性的方法。为此，人们做了很多工作，探讨开发防止系统事故的新概念和新方法，在保留工业平安原有的概念和方法中正确成分的前提下，并且吸取其他领域科学技术和管理方法的状况下，形成了系统平安理论。

所谓系统平安（SystemSafaty），是指在系统寿命周期内应用系统平安管理及系统平安工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能,时间和成本范围内达到最佳的平安程度。系统平安的基本原则是在一个新系统的构思阶段就必需考虑其平安性的问题，制定并开始执行平安工作规划——系统平安活动，并且把系统平安活动贯穿于系统寿命周期，直到系统报废为止。

2．系统平安理论的主要观点

系统平安理论包括很多区分于传统平安理论的创新概念。

（1）在事故致因理论方面，改变了人们只留意操作人员的不平安行为而忽视硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的牢靠性来提高困难系统的平安性，从而避开事故。

（2）没有任何一种事物是确定平安的，任何事物中都潜藏着危险因素。通常所说的平安或危险只不过是一种主观的推断。能够造成事故的潜在危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员损害或物质损失的可能性叫做危险。危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成损害或损失的机会，可以用概率来衡量。

（3）不可能根除一切危险源和危险，可以削减来自现有危险源的危险眭，应削减总的危险性而不是只消退几种选定的危险。

（4）由于人的相识实力有限，有时不能完全相识危险源和危险，即使相识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术,新工艺,新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。由于受技术,资金,劳动力等因素的限制，对于相识了的危险源也不可能完全根除。由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。平安工作的目标就是限制危险源，努力把事故发生概率降到最低，万一发生事故，把损害和损失限制在较轻的程度上。

3．系统平安中的人失误

作为系统平安应用对象的导弹系统,武器系统是一些由机械,电子零部件组成的硬件系统，当把系统平安推广到核电站等包括人在内的系统时，就又遇到了人的因素问题。人作为一种系统元素，发挥功能时会发生失误（Error）。与以往工业平安的术语“人的不平安行为”不同，系统平安中接受术语“人失误”（HumanError）。

里格比（Rigby）认为，人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的限度。换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果是可能以某种形式给系统带来不良影响。

人失误产生的缘由包括两方面：一是由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误；二是由于人员的不恰当行为造成人失误。除了生产操作过程中的人失误之外，还要考虑设计失误,制造失误,修理失误以及运输保管失误等，因而较以往工业平安中的“不平安行为”，人失误对人的因素涉及的内容更广泛,更深化。

20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌，特殊是20世纪80年代印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的困难系统的意外事故给人类带来了惨重的灾难。对这些事故的调查表明，人失误，特殊是管理失误是造成事故的罪魁祸首。因而，当今世界范围内系统平安理论探讨的一个重大课题，就是关于人失误的探讨。

4．系统平安理论的推广应用

由美国空军开发探讨的系统平安理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。

1969年美国陆军颁发了MIL-STD-882标准，具体规定了武器系统探讨,开发,生产制造及运用维护的系统平安标准。此后，系统平安进入航天,航空及核电站等领域。拉氏姆逊（J．Rasmussen）等人在没有核电站事故先例的状况下，应用概率危险评价（Prob-abilisticRiskAssessment）技术对核电站作了定量的平安性评价。1975年美国原子能委员会发表了WASH-1400报告，轰动世界。

系统平安理论主要用于新开发的系统，对于即将建设的系统进行危害分析（HazardAnalysis）,概率危险评价等一系列的系统平安工作。对于已经建成并正在运行的生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要缘由。约翰逊（W．C．Johnson）等人很早就留意了这个问题，并创建了管理疏忽和危险树理论MORT（ManagementOversightandRiskTree）。

约翰逊把美国工业平安中很多行之有效的管理方法，如事故判定技术,标准化作业及职业平安分析（JobSafetyAnalysis）以及人的因素分析等纳入管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了很多新的平安概念。

约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到平安管理中，认为任何事物都在变化之中，管理者应及时发觉已经发生的变化并实行相应的措施以适应这些变化。假如不能及时地适应这些变化，则将发生管理失误。企业中各阶层的人员都有可能因不能适应变化而失误。因而，事故是不盼望的能量意外释放，其结果造成人员的伤亡及财产的损失。事故的发生是由于支配错误,操作失误，没有适应生产过程中人或物的因素的变化而导致不平安行为或不平安状态，使得对能量的屏蔽或限制不足。因此，人们要留意追踪能量流淌，留意能量间的相互作用，建立能量屏蔽及限制能量。

第三节我国平安生产管理概述

一,平安生产方针

《平安生产法》在总结我国平安生产管理阅历的基础上，将“平安第一，预防为主”规定为我国平安生产工作的基本方针。党和国家坚持以科学发展观为指导，从经济和社会发展的全局动身，不断深化对平安生产规律的相识，在十六届五中全会上，提出了“平安第一，预防为主，综合治理”的平安生产方针。同时，在《国务院关于进一步加强企业平安生产工作的通知》（国发[2010]23号）中强调，坚持“平安第一,预防为主,综合治理”的方针，全面加强企业平安管理，健全规章制度，完善平安标准，提高企业技术水平，夯实平安生产基础。

（一）确立平安生产方针的重要性

1．它是由我们党和国家的性质确定的

我们的党是工人阶级的政党，我们的国家是社会主义的国家，党和国家的根本任务就是为最广阔人民谋取利益。发展生产，实现现代化，不断满意人民日益增长的物质和精神的须要，是为人民谋取最大利益的具体体现。平安与健康是我国公民的基本人身权利，天经地义地要受到党和国家的关切和爱护。这是社会主义国家的性质确定的，是社会主义生产的基本原则。假如为了发展生产，而以劳动者的无谓牺牲作为代价，就从根本上违反了社会主义生产的目的，失去了发展社会主义生产的意义。

2．它是由发展生产的客观规律确定的

生产的发展取决于生产力和生产关系的发展，而生产力的发展是确定性的因素。生产力由三大要素组成：劳动者（有确定技能和阅历的人）,劳动资料（工具,设备等）和劳动对象（原材料,半成品等）。要发展生产力，就要爱护和促进这三大要素的发展。在这三大要素中劳动者是首要的,起确定性作用的，是主动的最活跃的因素。要发展生产力，最重要的就是要充分发挥劳动者的作用，爱护劳动者的劳动实力和激发