恙虫病培训演示

（优选）恙虫病培训课件第一页，共六十一页。2012年5月22日和24日广州医学院第二附属医院收治4例（每日2例）疑似恙虫病重症病例其中3例因抢救无效死亡第二页，共六十一页。病例发病及就诊经过患者一：廖某男，57岁，离退休人员，现住海珠区南洲街北路5月15日无明显诱因发热，最高体温40℃，伴寒战、胸闷，在家自服“百服宁”后症状未改善。18日至广州医学院第二附属医院急诊，20日因病情加重，且血小板降低等原因收入风湿科。21日患者体温波动大（介于36.5-40℃之间），呈嗜睡状，反应迟钝，血压和血小板计数偏低，全身淋巴结肿大,肝酶，心肌酶升高，随转入ICU进行治疗。截止24日24时，患者病情尚未稳定。患者右下腹部可见一大小约1cm*1cm的焦痂。第三页，共六十一页。患者二：余某女，76岁，离退休人员，现住海珠区南园大街28号5月12日因发热（最高体温39.5℃）、咳嗽、咳痰等症状前往广州医学院附属第二医院就诊，该院予以抗感染、化痰等治疗，病情反复且未见好转。19日以“肺炎”收入院，20日13时，出现呼吸困难且进行性加重，全身皮肤散在瘀点瘀斑，口唇中度紫绀，随转至ICU急救。22日，患者昏迷，瞳孔散大，血压偏低，13时因多器官功能衰竭死亡。该患者左侧耳后有焦痂。第四页，共六十一页。患者三：黄某女，71岁，离退休人员，现住海珠区昌岗街江南大道5月16日无明显诱因发热，伴有头痛、头晕和少许尿痛。自服感冒速效胶囊，症状未见好转。当日前往广州医学院第二附属医院门诊，诊断“发热查因”，予“柴胡、明可欣”治疗。病情未见好转，21日再次就诊，门诊以发热查因收入院。既往有“高血压、颈椎病”病史。23日，患者高热、气促、双肺下可闻及少许湿性啰音，考虑恙虫病、肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。因患者病情较重，急转ICU。5月27日因多脏器衰竭抢救无效死亡。该患者左锁骨下可见大小1*1.5cm结痂。第五页，共六十一页。患者四：何某女，73岁，离退人员，现住海珠区江南中街道江南大道中5月15日无明显诱因出现发热（最高体温38℃），持续低热。18日就诊于广州医学院第二附属医院门诊，治疗后未明显好转。22日患者因突发上腹部绞痛再次急诊就医。5月23日门诊以“1.胆囊炎并胆囊结石、2.低小肠梗阻”收入肝胆外科。既往有“高血压、甲亢、肺炎”病史。23日患者突发心率下降，呼吸心跳停止，经抢救后于22：45急转ICU继续治疗。患者转入时气促状，深昏迷，血压154/98mmHg,双目瞳孔3mm，对光放射迟钝，双肺听诊弥漫干湿啰音，上腹压痛明显，无反跳痛。24日因多脏器衰竭抢救无效死亡。该患者右侧锁骨下可见0.5*1.0mm大小焦痂

第六页，共六十一页。患者五：陈某女，47岁，现住海珠区新港街前进路146号，为晓港公园卫生清洁人员。5月17日因发热、畏寒、肌肉酸痛等症状至附近诊所就诊。19日因症状不好转，至广州市第一人民医院社区卫生服务中心就诊，23日因病情反复，怀疑传染病转至市八人民医院就诊，该院以“恙虫病”收治入院。截止24日，患者病情已明显好转。患者右侧胸部可见约1cm*1cm大小焦痂。第七页，共六十一页。第八页，共六十一页。第九页，共六十一页。第十页，共六十一页。流行病学调查外出活动及暴露史调查经调查，5例病例互不相识，家庭现住址相隔较远，但发病前均有晓港公园活动史。其中陈某为晓港花园卫生清洁人员，自述病前在焦痂部位有虫叮咬史。另外4名病例病前有晓港公园锻炼和散步活动史。第十一页，共六十一页。第十二页，共六十一页。采样及实验室监测临床实验室检查5名病例均有不同程度的血小板计数减少和肝、心损害表现采集的5名患者6份血液标本和1份焦痂标本，外斐氏反应、PCR检测均为阴性第十三页，共六十一页。初步结论及风险评估

截止2012年5月29日零时，我市共报告恙虫病病例120例，较2011年同期（47例）增加了73例。其中海珠区2012年报告19例，较2011年（9例）增加了10例。番禺区34例，较2011年（6例）增加了28例。病例数有进一步上升趋势。此外，近期部分区域鼠密度较高，不排除疫情有进一步发展可能第十四页，共六十一页。恙虫病（tsutsugamushidisease）又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)恙虫病东方体自然疫源性疾病第十五页，共六十一页。病原学原属于立克次体科立克次体属改称为恙虫病东方体第十六页，共六十一页。血清型与基因型血清型公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam3个血清型，在中国均有分布我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多基因型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主第十七页，共六十一页。流行病学宿主动物鼠类是最重要的储存宿主其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩此外，兔、猪、猫和禽类也能感染传播媒介恙螨（Chiggermite）我国：地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等传播途径通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播人与人之间不传染第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。成虫卵

幼虫(寄生性)鼠蛹稚虫

成虫(地上杂草)卵

幼虫（寄生性）鼠蛹

稚虫第一代第二代(遗传、传染)恙螨生活史叮咬第二十页，共六十一页。传播示意图成虫卵第一代幼虫鼠蛹（被感染）（病原宿主，传染源）成虫卵第二代幼虫鼠类人类产叮咬产（有传染性）传染源恙虫病叮咬叮咬第二十一页，共六十一页。发病机制

人体立克次体血症重要脏器炎症溃疡焦痂淋巴结肿大肝脾肿大心肌炎、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血

全身毒血症状

充血、皮疹

局部立克次体恙螨焦痂脱落入血全身小血管炎血管周围炎鼠类第二十二页，共六十一页。流行概况恙虫病主要流行地在亚洲东南亚日本、韩国、中国、台湾等，其中中国、日本、韩国称为恙虫病三角。文献报道，韩国2001－2006年20000多例中国恙虫病在我国流行历史悠久,自1952年始即有该病疫情报告,至1985年每年发病数在1000例左右。1994～1997年,福建省发病1074例,广东省发病1100例疫区不断扩大第二十三页，共六十一页。

1985年以前，主要分布在长江以南地区如：台湾、福建,云南、四川和西藏南部,海南、广东和广西,浙江和湖南等

1985年以后扩展到北方地区，如：在山东、江苏、天津、吉林、辽宁、黑龙江等流行季节南方：夏季型，6－8月北方：秋冬型，9－11月易感人群人群普遍易感，老年、农民第二十四页，共六十一页。广州市

1948年发现病例，1952－1954年500例左右，随后病例逐年减少；

1981－1986年出现过小范围的爆发疫情；

90年代以后，平均每年100－200例；

2000以后病例逐年增多，2007－2011年，200－500例；发病时间：5－11月；发病地区：从化、增城、番禺、花都等病例较多人群分布：大于40岁；农民，近年非农民逐年增多第二十五页，共六十一页。第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。临床表现（一）潜伏期4～21d，一般10～14d起病急、体温1～2d内上升到39～41℃，呈弛张热常伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退颜面潮红、结膜充血第二十八页，共六十一页。临床表现（二）焦痂对诊断最具特征性，可见于70％～98％患者，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部局部淋巴结肿大，可借此寻找焦痂；蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛皮疹多见于病程第4～6天，发生率35％～100％，暗红色充血性斑丘疹肝大，约占10％～30％；脾大，约占30％～50％；质软，可有轻触痛第二十九页，共六十一页。脐周阴囊颈部大腿内侧典型焦痂图片第三十页，共六十一页。临床表现（三）神经系统：神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激症循环系统：心率快、心音弱、心律不齐等心肌炎表现呼吸系统：咳嗽、气促、胸痛、双肺罗音等肺炎表现消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血重症患者常出现两个以上器官的功能衰竭第三十一页，共六十一页。实验室检查血清学检查外斐氏反应单份血清OXK效价≥1:160有诊断意义间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度≥1:32、IgG抗体滴度≥1:64有诊断意义分子生物学检测PCR检测恙虫病东方体特异基因片段病原体分离取发热期患者血液0.5～1ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体第三十二页，共六十一页。其他实验室检查血常规白细胞多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少尿常规常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞生化表现肝功能正常或轻度异常可有心肌酶谱异常血沉或C反应蛋白升高第三十三页，共六十一页。病例诊断（一）流行病学史流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等第三十四页，共六十一页。临床表现发热淋巴结肿大皮疹特异性焦痂或溃疡病例诊断（二）第三十五页，共六十一页。病例诊断（三）实验室检查外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价≥1:160间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高PCR核酸检测阳性分离到病原体第三十六页，共六十一页。诊断标准（一）疑似病例诊断明确的流行病学史+发热+淋巴结肿大或皮疹+明确排除其他疾病无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹，并明确排除其他疾病第三十七页，共六十一页。诊断标准（二）临床诊断病例疑似病例+特异性焦痂或溃疡明确流行病学史+发热+特异性焦痂或溃疡第三十八页，共六十一页。诊断标准（三）实验室诊断病例疑似病例+间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（三者之一）临床诊断病例+外斐氏试验阳性、间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（四者之一）第三十九页，共六十一页。鉴别诊断（一）

斑疹伤寒多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性第四十页，共六十一页。登革热急性起病，有高热、头痛、皮疹外周血白细胞和/或血小板明显减少血清中登革病毒抗体阳性流行性出血热起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿流行性出血热病毒抗体阳性鉴别诊断（二）第四十一页，共六十一页。鉴别诊断（三）疟疾在流行季节有流行区居住或旅行史间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大恶性疟热型不规则，可引起凶险发作外周血或骨髓涂片疟原虫阳性钩端螺旋体病发病前有疫水接触史眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性第四十二页，共六十一页。鉴别诊断（四）传染性单核细胞增多症青少年多见有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性伤寒起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性外斐氏试验阴性第四十三页，共六十一页。鉴别诊断（五）粟粒性肺结核由结核杆菌发生血行播散引起临床表现复杂而无特异性但通常有结核病的全身中毒症状临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等败血症全身中毒症状明显外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移血培养阳性第四十四页，共六十一页。治疗原则一般治疗病原学治疗对症治疗

合并MODS重症患者的治疗第四十五页，共六十一页。一般治疗患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症第四十六页，共六十一页。病原学治疗强力霉素（多西环素类）成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服；8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,肝功能损害,脂肪肝变性,同时应注意过敏反应的发生孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素第四十七页，共六十一页。病原学治疗氯霉素成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服儿童每日25～50mg/kg，分3～4次服用新生儿每日不超过25mg/kg，分4次服用危重病人亦可静脉滴注氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株第四十八页，共六十一页。病原学治疗大环内酯类常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退热后剂量减半克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等孕妇及哺乳期妇女需慎用第四十九页，共六十一页。病原学治疗根据病人的情况选用上述3类药物疗程均为7～10日疗程短于7日者，可出现复发复发者疗程宜适当延长3～4日第五十页，共六十一页。对症治疗高热者可予物理降温、解热镇痛药密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理病情危重者可进行重症监护治疗应慎用激素但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素第五十一页，共六十一页。多器官功能障碍综合征（

MODS）病因治疗营养支持治疗脏器功能支持治疗血液净化治疗MARS治疗血浆置换＋CRRT第五十二页，共六十一页。预后早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好老年人、孕妇、有并发症者预后较差病死率各地报道不一应用有效抗生素的病死率约1％～5％未用有效抗生素的病死率为9％～60％第五十三页，共六十一页。预防控制传染源灭鼠切断传播途径驱除恙螨个人防护保护易感人群尚无保护性疫苗第五十四页，共六十一页。恙虫病公众预防指引1、消灭传染源，主要是灭鼠，阻隔病菌的源头。2、喷洒药物，清除恙螨孳生的环境，如铲除居家周边的杂草、清洁环境等3、保持室内卫生、通风。4、避免在溪边草地上坐卧，避免在杂草灌丛上晾晒衣服；雨后则尽量不要到树林、草丛里去。5、在公园或野外活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦避蚊剂等。6、公园或野外活动和工作后应及时更换衣服、洗澡，查看腋下等身体私密处是否出现红痛、疮、结痂等。7、被带有致病菌的恙虫叮咬后，多数是轻症患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及时就医。8、一旦发现不明原因发热，应及时就医，并主动告知其户外活动情况。第五十五页，共六十一页。标本采集和保存注意