动脉导管未闭的介入治疗共52张课件

长海医院心血管内科吴弘41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。长海医院心血管内科吴弘长海医院心血管内科吴弘41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。长海医院心血管内科吴弘动脉导管未闭的介入治疗Patentductusarteriosus(PDA)简介最常见的先天性心脏病之一仅次于室间隔缺损、房间隔缺损，居先心病的第三位占先心病的10％～21％每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例早产儿发病率明显增加，出生体重＜1kg者,高达80％男女比例1：3BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59古人云：“天有不测风云。”在体育教学方面也是这样，我们都希望一节课按部就班地进行，但在实际的操作中，课堂情况总是千变万化的。如，教师没有严格要求，学生的动作不规范，恶作剧，还有自然环境，如天气因素的影响，还有教学设施的意外等突发事件。因此，我们应该对课堂教学中的意外事件予以足够的重视，并且具备灵活有效的应变处理能力。尽管各种课堂意外事件是无法避免的，在这里本人谈一下自己的一些经验，以求抛砖引玉。尽量把意外事件的发生降到最低限度。一、晓之以理，动之以情以真诚的心去对待学生，会有好的回报的。起码，对我们的教学工作会有很大的帮助。感情这个东西，学生是可以感受得到的。学生在课堂违纪，不管有意还是无意，我们都应该教育，而不要躲避，更不要发火，以免造成学生的逆反心理，一旦逆反心理出现，不按照教师的要求去做，就有可能出现意外事件。尤其是学生在课堂病倒或情绪失控，就更需要教师的关心和照顾了。人非圣贤，孰能无过。学生是来学习的，不是来进行完美演出的。在教学时，把与各种各样的学生进行交流当作是一种乐趣，多鼓励，多表扬。那么，“动之以情，晓之以理，施之以爱，导之以行”是很值得实践的了，同时也可以提高我们自身的素质。二、做好准备活动，做到有的放矢每个学生有其不同的生理和心理特征，生活经验也各不相同，教师要充分了解学生，掌握他们的上课特点，揣摩他们的心理发展规律，有针对性地做好准备。在备课的时候，要估计教学过程可能会出现的情况，哪些动作学生可能达不到，哪些地方可能要降低难度，都要做好应对准备。我们最好是做好准备活动，有时候，为了教学的需要，也可以事先告知学生意外发生的后果，做到有备无患，防患于未然。对于在教学中自然环境引发的突发事件，比如狂风暴雨之类的事情，我们应该做到镇定、处事不乱、遇变不惊，及时有序地回到课室里。三、提高预见能力，因势利导意外事件发生前可能透露出迹象。我们体育教师要善于发现这些迹象，及时纠正和制止。例如，有的学生老是在教师讲解示范时不注意听讲，如果不及时纠正，那就会发生潜在的意外事件。我们应该找出根本原因，及时解决。他不听教师的要求，不断讲话，那你就微笑地提名问他：“你先讲，你讲完了我再讲。”然后再问他有没有还要讲的，这时候，他们就不好意思地说：“不讲了”。重视引导注意的转移，就可以把潜在的意外扼杀在萌芽之中。四、规范教学，不断创新许多农村中学的体育课多采用“放羊式”教学，让学生自由活动。这种教学方法在体育课上意外事件的发生率较高。因此，初中体育课一定要规范教学，教师不能离开操场，不能采用“放羊式”教学。应该严格按照课程标准教学，教学过程不仅是学习他人知识的过程，也是一个发现和创造的过程。在教学设计中，有了准备，即使发生你没预想到或没见过的事情，我们有了经验，也可以触类旁通，信心百倍地解决。初中体育课堂教学的情况变化是无法完全预知的，我们要坚持教师的主导性，调节好应急心理，如果是发生严重的突发事件，不要慌张，沉着应对。教师则要坚持首先保护学生安全，尊重、爱护、帮助学生，并且实践“学无止境”的古训，与时俱进，不断探索，提高自己的应变能力与调控能力，提高自己的整体素质，顺利地完成自己的教学工作。创新数学课堂,提高教学效率是实现教学效果的重要途径,同时也是提高就业率,培养学生一专多能,适应社会需求的关键。那么,如何创新数学课堂,提高教学效率呢?笔者通过自己多年从事教学工作的经验和体会,总结了一些看法,与大家交流、讨论,共同提高。一、营造良好的课堂教学气氛,提高教学效率同样的一节数学课,有的数学教师上得气氛十分活跃,教学效率比较高,有的教师教学却令人觉得沉闷,学生的思维活跃不起来,课堂死气沉沉,没有一点生气。追根揭底,是因为前者一开始便唤起学生积极的学习欲望,激发师生的互动情感,感受思维活动的快乐,从而为营造课堂气氛提供保证。对于后者来说,他们虽然也专心备课,其教学手段无可挑剔,但是课堂气氛却并不活跃,因为那只是机械式的生搬硬套,教师根本不关心学生的心态。如何才能营造良好的课堂教学气氛,提高教学呢?那就要求教师在教学过程中建立良好的师生关系,并时时刻刻关怀学生,和学生多交流、多探讨。要想使数学教学活灵活现,教师必须把情感作为教学的目的之一,使课堂教学成为品质性格的“刻画场”。例如,教师在讲“圆的周长计算公式”这一课时,可以把绕着线的篮球带进教室。学生看见篮球立刻兴奋不已,教师可以提问:绕住篮球的线我们可以测量出来,要使绕住篮球的线离球表面一米远,这个线需要多长啊。教师随后说,这需要学习“圆的周长计算公式”后,就可以很快算出结果。这样,可以充分调动学生的主动性和积极性,学生在情绪高昂和智力振奋的内心状态下进入新课。二、采用形象、直观、生动的教学方法,激发学生的学习兴趣《小学数学课程标准》指出,数学教学必须注意从学生感兴趣的事物出发,为学生创造成功的机会。这就需要在课堂教学中通过激励、唤醒等形式多样的教学手段来调动学生学习的主动性,激发他们无所顾忌、敢想敢说、求新求异的好奇心。例如,用讲故事、设问、游戏、练习等方法。在讲“求平均数的方法”这一课时,教师可以提出这样的问题:假设水果店运来600个菠萝,其中大的300个,小的300个。水果店老板对售货员说:大一点的一元卖2个,小的卖3个,结果收入250元。第二次同样又运来数量和大小一样的菠萝,价格也是相同的,售货员想:何必这样麻烦,不如不许挑,平均一元钱可以买2.5个,每个4角钱。卖完菠萝,售货员一算,为什么比第一次少卖10元呢?学生思维的积极性被调动起来了,通过讨论、分析,不难知道:两个菠萝价钱的平均数和每元钱卖的菠萝并不是一回事。在这样的情景模式下,学生们的积极性、主动性、创造性、趣味性就被充分调动了。采用灵活多变的教学方法能够激发学生的最大潜能,让每一堂课都是新颖的,从而启发他们的思维能力,学得主动,促使学生形成最佳的心理状态,变被动学习为主动学习,提高教学效率。三、精心设计试题,培养学生的自信心虽然我们面临从“应试教育”向“素质教育”的转变,但当前教育并不等同于应试教育。传统教育的许多方面发挥了和正在发挥着其积极的一面,我们不能否认考试的重要性,它不但是对学科基础知识、基本技能的考查,而且还是教师获取教学成果的反馈。适当运用考试,可以提高学生们的自信心,激励他们积极争取,努力向上,从而达到转化差生的目的。例如,在考试的过程中,小学数学教师可以有意识地出一些难易相当的题目,有助于增强学生的信心,使他们意识到自己的学习成果是被认可的。在考试前,教师应给学生打气、鼓励,不加压。对学习较差的学生,教师应根据他们的实际情况进行个别辅导,使学生经过努力后也有取得好成绩的机会,让他们在数学学习中感受到成就感。这样,就会慢慢地把他们从“比别人差一等”的观念中转到学习中来,从而培养他们的自信心。总之,只有创新课堂教学,提高教学质量,学生才能获取更多的知识,掌握多种学习方法,更重要的是使其树立自信心,体现数学的真正魅力。(责编侯艳星)长海医院心血管内科吴弘41、俯仰终宇宙，不乐复何如。长海医院动脉导管未闭的介入治疗共52张课件动脉导管未闭的介入治疗共52张课件动脉导管未闭的介入治疗共52张课件动脉导管未闭的介入治疗共52张课件影像学诊断--心脏超声

影像学诊断--心脏超声影像学诊断--

CTAPDA影像学诊断--CTAPDA影像学诊断--主动脉造影影像学诊断--主动脉造影PDA分型解剖分型

BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59PDA分型解剖分型BensonLN,eetal.PaKrichenkoA,AmJCardiol.1989Apr1;63(12):877-80PDA分型-造影分型KrichenkoA,AmJCardiol.19PDA的危害与大小有关大的动脉导管未闭---早发肺动脉高压、越早治疗越好小的动脉导管未闭不引起血液动力学异常，但有发生感染性心内膜炎的可能BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59PDA的危害与大小有关BensonLN,eetal.治疗的最佳时机

生后8月内手术矫治心内畸形，无论其肺血管病变程度如何，术后一年的肺动脉压力和/或肺血管阻力均恢复正常在9月至2岁组，术后一年肺动脉压力及肺血管阻力可正常或增高大于2岁手术者，术后一年的肺动脉压力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病变仍于进展中。BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59治疗的最佳时机生后8月内手术矫治心内畸形，无论其肺血管病变治疗方法介入治疗外科手术药物治疗---消炎痛治疗新生儿动脉导管未闭,有一定的疗效治疗方法介入治疗

介入治疗适应症适应症：体重≥8kg

各种类型（包括外科再通）PDA，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形相对适应症：体重4~8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形沉默型PDA？导管直径≥14mm合并感染性心内膜炎，但已控制3个月合并轻度至中度二尖瓣关闭不全、轻度至中度主动脉瓣狭窄和关闭不全常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）介入治疗适应症适应症：常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识介入治疗禁忌症感染性心内膜，心脏瓣膜或导管内有赘生物严重肺动脉高压伴右向左分流，肺总阻力>14Wood单位合并需要外科手术矫治的心内畸形依赖动脉导管未闭存活的患者合并其他不宜手术和介入治疗疾病的患者常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）介入治疗禁忌症感染性心内膜，心脏瓣膜或导管内有赘生物常见介入器材的选择蘑菇伞型封堵器（Amplatzer封堵器或国产类似形状封堵器）AmplatzerPDA封堵器：腰长5、7、8mm

ThanopoulosBD,etal.JIntervCardiol2001;14:247-54介入器材的选择蘑菇伞型封堵器（Amplatzer封堵器或国产输送鞘管大小与封堵器的匹配输送鞘管大小与封堵器的匹配介入器材的选择ADOII（新型）Devicesizes(waistdiameters):3to6mmTheADOIIisavailablein2lengths4and6mmDisks:6mmlargerthanthediameteroftheconnectingwaistMordasiniP,etal.JVascIntervRadiol2010;21:1873–1877

介入器材的选择ADOII（新型）Devicesizes弹簧圈不可控弹簧圈：Gianturcocoil可控弹簧圈：CookDetachable

多用于最窄直径<2.0mmPDA介入器材的选择弹簧圈介入器材的选择其他封堵器Amplatzerplug（AGA，U.S.A）

小型长管状PDA

成角型封堵器

肌部室间隔缺损封堵器

介入器材的选择大型PDA其他封堵器介入器材的选择大型PDA介入操作过程麻醉

<10岁全麻≥11岁儿童、成人局麻穿刺股动脉和股静脉右心导管检查

测定肺动脉压、右心室压，留取血标本行血氧分析降主动脉左侧位造影

测量PDA直径，了解形态及位置

介入操作过程麻醉封堵器选择

Amplatzer或类似封堵器比所测PDA最窄直径大2～4mm

婴幼儿：

PDA弹性大，可大4～6mm

管型PDA：大一倍以上需考虑主动脉端大小、主动脉壶腹部直径大小，必要时选择成角封堵器

封堵器选择Amplatzer或类似封堵器

封堵器植入操作要点经股静脉顺行法经主动脉法：需建立动静脉轨道封堵器植入操作要点经股静脉顺行法经股静脉顺行法经主动脉法需建立动静脉轨道

经股动脉置入右冠脉造影导管，送入超滑导丝通过未闭动脉导管到肺动脉，从股静脉内置入端孔多功能导管至肺动脉，用圈套器抓住导丝，拉出体外，建立动静脉轨道

封堵器置入操作要点经股静脉顺行法封堵器置入操作要点封堵前的准备

将封堵器装载于输送杆的顶端，拉入短鞘

封堵器置入操作要点连接与排气封堵前的准备封堵器置入操作要点连接与排气

封堵过程

封堵器置入操作要点

封堵过程封堵器置入操作要点评估封堵效果和封堵器释放

10min后主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅有微、少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，逆向旋转输送杆将封堵器释放

封堵器置入操作要点

评估封堵效果和封堵器释放封堵器置入操作要点导管从肺动脉经PDA进入主动脉困难

对策：⑴充分利用压力监测和X线透视相结合⑵经导管插入超滑导丝，先将导丝送入降主动脉，然后送入导管⑶多次尝试，仍不能成功，行主动脉造影，观察PDA形态

(4)建立动静脉轨道：从股动脉侧插入JR4导管到肺动脉，用圈套器将导丝从肺动脉拉入降主动脉

术中操作常见问题导管从肺动脉经PDA进入主动脉困难术中操作常见问题输送鞘管导入困难对策

(1)PDA小，选择的输送鞘管过大

(2)换用加硬长钢丝

(3)如扩张管已过PDA，可试固定扩张管，前送鞘管(4)换用COOK公司抗折鞘管注意：体重≤

8Kg的患儿，输送鞘管不宜≥

9F，送鞘管时应用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免引起静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂术中操作常见问题输送鞘管导入困难术中操作常见问题特殊动脉导管未闭的处理合并肺动脉高压

按肺动脉平均压水平

轻度>25mmHg

中度>35mmHg

重度>50mmHg按肺血管阻力水平轻度<7wood

中度7~10wood

重度>10wood

肺血管阻力是估测肺血管病变的客观指标之一特殊动脉导管未闭的处理合并肺动脉高压

按肺动脉平均压水平

轻以下临床情况应封堵治疗肺动脉压<2/3动脉收缩压（ClassI，LevelC）或肺血管阻力<2/3体循环阻力（ClassI，LevelC）

若肺动脉压>2/3动脉收缩压或肺血管阻力>2/3体循环阻力，左向右分流为主、Qp/Qs>1.5

（1）行试封堵试验观察肺血管反应性ESCGuidelinesforthemanagementofgrown-upcongenitalheartdisease.EurHeartJ,2010;31:2915–2957特殊动脉导管未闭的处理合并肺动脉高压

以下临床情况应封堵治疗ESCGuidelinesfor特殊动脉导管未闭的处理（1）封堵器试封堵试验目的：判断肺动脉高压为阻力性还是动力性方法：采用封堵器堵闭PDA

观察指标：肺动脉压力、主动脉压力动脉血氧饱和度变化

封堵指标：肺动脉压或平均压下降20%或或30mmHg

主动脉压或血氧饱和度上升或不变无全身反应特殊动脉导管未闭的处理（1）封堵器试封堵试验（2）急性血管反应试验或药物治疗证明肺血管反应性急性血管反应试验方法：

在导管室手术台上腺苷：50g/(kg.min),每2～3min递增剂量，每次递增25g/(kg.min),直至病人出现不适或达到最大量200g～300g/(kg.min),

或吸入NO（10～20）ppm，5min或吸入万他维（依洛前列素）10～20g，10分钟

WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,2003)特殊动脉导管未闭的处理（2）急性血管反应试验或药物治疗证明肺血管反应性WHO肺动脉急性血管反应试验阳性定义为：

应用吸氧、吸入NO或者静脉注射前列环素或腺苷等扩张血管药物后，mPAP至少降低10mmHg，并且绝对值小于40mmHg.急性血管反应试验阳性者可行介入封堵急性血管反应试验阳性者药物治疗后再评价特殊动脉导管未闭的处理WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,2003)急性血管反应试验阳性定义为：特殊动脉导管未闭的处理WHO肺动特殊动脉导管未闭的处理患者女性，40y,房颤、肺动脉高压PDA直径：18mm,封堵器直径：28mm特殊动脉导管未闭的处理患者女性，40y,房颤、肺动脉高压特殊动脉导管未闭的处理PASPPADPMPASPADPMAPPrepost1215552148027130176644986105封堵前后肺动脉压变化特殊动脉导管未闭的处理Pre1215280130648特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭定义：体重<8kg,PDA≥6mm,成人≥10mm封堵器选择

大号蘑菇伞或肌部室间隔缺损封堵器

操作注意事项

避免因更换封堵器而反复多次释放和回收，以免引起肺动脉夹层特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭PDA封堵器直径32mm特殊动脉导管未闭的处理巨大动脉导管未闭PDA封堵器直径32m特殊动脉导管未闭的处理特殊动脉导管未闭的处理特殊动脉导管未闭的处理PDA外科手术后再通特点：管壁弹性差，结扎后漏斗部变小变浅封堵器选择

封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，大于1~2mm即可对于形状怪异的小PDA，多选用弹簧圈特殊动脉导管未闭的处理PDA外科手术后再通特殊动脉导管未闭的处理合并下腔静脉肝下段缺如

根据PDA形状和大小，选择静脉入路，如锁骨下静脉、右颈静脉最好经右颈静脉或经主动脉侧送入封堵器封堵特殊动脉导管未闭的处理合并下腔静脉肝下段缺如

术后处理与随访术后处理

术后局部压迫沙袋4～6h

静脉给予抗生素2d随访

术后24小时，1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图、必要时复查X线胸片常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）术后处理与随访术后处理常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识溶血发生率：＜0.8％原因

术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内临床表现

尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等防治措施：尽量避免高速血流的残余分流处理

激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口若经治疗后病情不缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。并发症及处理溶血并发症及处理并发症及处理

残余分流发生率：弹簧圈0.9％，蘑