麻醉护理(下)课件

心律失常和心搏骤停原因:麻醉过浅→窦性心动过速；低血容量、贫血、缺氧→心率增快；手术牵拉内脏、心眼反射→刺激迷走→心动过缓，严重者心搏骤停(最严重)；心肺疾病→房性期前收缩，频发者房颤。护理:密切监测心律变化，发现异常及时报告；祛除病因:麻醉过浅→窦性心动过速←加深麻醉；低血容量、贫血、缺氧→心率增快←扩容、输血、吸氧；手术牵拉内脏、心眼反射→心动过缓，甚至心搏骤停←

停止手术、静注阿托品、心肺复苏；心肺疾病→房性期前收缩←西地兰。1坠积性肺炎原因:呕吐物反流、误吸致肺损伤、肺水肿、肺不张；呼吸道梗阻使分泌物积聚；气管插管刺激分泌物增加；血容量不足分泌物粘稠；术后卧床或因伤口疼痛惧怕咳嗽，或因身体虚弱无力咳嗽致分泌物积聚。表现:发热、脉搏呼吸增快、气急、呼吸困难；肺部湿啰音；WBC增加，中粒增加。预防、观察、护理:保持呼吸道通畅；促进排痰:定时翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、可刺激咽喉或吸痰；加强观察；积极处理:按医嘱及时合理应用抗生素、吸氧、全身支持、胸部理疗。2缓解疼痛切口疼痛影响休息、睡眠、早期活动和饮食，使伤口愈合延迟、康复过程减慢。传统镇痛:解热镇痛；阿片类吗啡、杜冷丁；不及时病人自控止痛法(PatientControlledAnagesia,PCA):是病人自己通过镇痛泵注射镇痛药，按需调控。PCA类型:病人自控静脉镇痛(PCIA)以阿片为主；病人自控硬膜外镇痛(PCEA)以局麻药为主，效果最好；皮下输入自控镇痛(PCSA)；神经干旁阻滞镇痛(PCNA)以局麻药为主。PCA护理:3PCA护理观察并记录镇痛效果。提供相关知识:告知病人及家属镇痛药的的使用时间、剂量，镇痛泵应用、管理、保护方法；告知病人翻身、活动时避免管道折叠、扭曲；妥善固定，防止脱管。异常情况的观察和处理:镇痛不佳或调整剂量应与麻师联系；脱管、断管应立即停用，并请麻师处理。并发症的观察、处理和护理:恶心、呕吐:胃复安；呼吸抑制:纳洛酮对抗；皮肤瘙痒:纳洛酮对抗；内脏运动减弱:尿潴留、胃肠运动。4病人生命安全是麻醉永恒的主题课间休息5一、椎管内麻醉的解剖生理脊柱:脊椎骨=椎体+椎弓+椎孔+椎管+韧带椎体:C7+T12+L5+S5+Co4=共33个四个生理弯曲:颈、胸、腰和骶尾三韧带:棘上、棘间韧带、黄韧带脊髓:上与延髓相连，下止于L1下缘或L2上缘(成人)、L3-4(小儿)三膜:软脊膜、蛛网膜、硬脊膜三腔:蛛网膜下腔(CSF，止S2)、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔(止骶裂孔)脊神经:脊神经31对:C8、T12、L5、S5、Co1交感(骶段副交感)→感觉→运动体表分布S4L3T5C3甲状软骨C2 胸骨上缘T2双乳头连线T4剑突下T6肚脐水平T10耻骨联合T12大腿前部L1-3小腿前部和足背L4-5足底、小腿大腿后部S1-3会阴部S3-57椎管内麻醉的生理脑脊液(CSF)无色透明，总量约120-150ml，蛛网膜下腔约25-30ml，pH7.35，比重1.003～1.009，稀释扩散局麻药。阻滞顺序:交感2-4节段感觉1-4节段运动神经。交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下降；迷走神经兴奋:心率下降、胃肠蠕动增加→恶心、呕吐。心加速神经被阻滞→心动过缓。感觉阻滞:麻醉平面出现。运动阻滞:肌肉松弛。隔肌由颈3～5神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全松弛，则自主呼吸停止，仅肋间肌完全松弛，则呼吸存在。81、腰麻的适应证和禁忌证

适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术。禁用:①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、颅高压等。②穿刺部位感染、脓毒症或脊柱外伤、结核。③休克、心力衰竭、冠心病。④不合作小儿或精神病患者。102、分类与常用麻药分类:给药方式:单次、连续腰麻。麻醉平面:低平面＜T10，盆腔、下肢手术；T10中平面＜T4，中下腹手术；高平面＞T4，已不用。麻药比重:重比重加糖、等比重加脑脊液、轻比重加注射用水。常用麻药:普鲁卡因:简单、短时手术。丁卡因:长时间手术。丁-麻-糖(重比重)(1%1ml-3%1ml-10%1ml)布比卡因。113、穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弯腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。穿刺点:成人L2~5，小儿L3~5

。两侧髂嵴间的连线通过第4腰椎棘突或腰3-4间隙，以此作为定位基准。腰椎间隙定位皮肤皮下脊上韧带脊间韧带黄韧带硬膜外腔硬蛛脊网膜膜蛛网膜下腔坚韧最坚韧，突破感坚韧，突破感脑脊液，脊髓124、影响麻醉平面的因素穿刺间隙、体位、身高、腹内压、脊柱生理弯曲、局麻药性质、比重、剂量、浓度、容积、注药速度、针尖斜面方向等，应综合考虑。穿刺间隙:L4-5偏低，L2-3偏高。病人体位:注药后5-10分钟内完成体位调节。注药速度:速度快，麻醉范围广，一般1ml/5min。145、腰麻护理评估麻醉前和麻醉中的护理评估健康史及相关因素:年龄、性别、性格特征、职业和饮食习惯。近期有无呼吸道或肺部感染。个人史、过去史、既往麻醉手术史、用药过敏史、家族史。身体状况:局部有无牙齿松动义齿；全身情况；辅助检查。心理社会支持状况麻醉后的评估术中情况术后情况:身体状况、辅助检查、心理社会支持157、并发症的观察、预防和处理术中并发症:血压下降、心率减慢:呼吸抑制:恶心呕吐:术后并发症:腰麻后头痛:尿潴留:交感神经阻滞，血管扩张T4以上迷走兴奋→心率↓完善术前准备加强观察，补充血容量调整麻醉深度平面血压下降静注麻黄碱30mg心动过缓静注阿托品0.5mg常见于胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹→胸闷气短、吸气无力、说话费力、发绀；全脊髓神经阻滞→呼吸停止，血压下降，甚至心脏停搏；腰麻平面过高呼吸中枢缺血缺氧。密观呼吸、吸氧、面罩辅助呼吸；呼吸停止→气管插管，人工呼吸、深心肺复苏。原因:麻醉平面过高脑缺血兴奋呕吐中枢；迷走神经兴奋胃肠蠕动增强；手术牵拉内脏反射引起呕吐；对辅助用药敏感。预防、护理:麻前阿托品降低迷走兴奋性；麻醉中密观，针对原因处理；按医嘱用氟哌利多或昂丹司琼(枢复宁)。发生于麻醉后2-7天，发生率3%-30%，多见于年轻女性。原因:腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。特点:抬头或坐起时加重，平卧减轻消失。多4天消失，不超过1周。预防、护理:预防应采用细腰穿针，避免多次穿刺；术中及术后应应注意补液，防止脱水；腰麻后常规去枕平卧4-6小时。护理:平卧休息，镇痛镇静、针灸或腹部捆绑，严重者用生理盐水(或5%GS)作硬膜外腔注射。临床常见。支配膀胱的S2，3，4被阻滞；下腹部、肛门或会阴部手术切口疼痛；腰病人不习惯卧床排尿。术前练习床上排尿；促进排尿→鼓励排尿，热敷、针刺、肌注副交感兴奋剂卡巴胆碱；留置导尿管解除尿潴留。17三、硬脊膜外腔阻滞麻醉将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞(Epiduralblock)，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。硬膜外腔横断面

持续硬膜外麻醉181、适应证和禁忌证

凡脊神经支配区域(除外头部及开胸手术)的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床最常用于横膈以下的腹部、腰部及下肢手术，可用于颈部、上肢和胸壁手术。禁忌证与腰麻相同，包括穿刺部位皮肤感染、凝血机能障碍、休克、脊柱结核或畸形、中枢神经系统疾病等。192、分类与常用麻药分类:给药方式:单次、连续。临床常用持硬麻。阻滞部位:常用麻药:利多卡因:1.5%~2%，5~8分钟起效，持续1小时。丁卡因:0.25%~0.33%，10~20分钟起效，持续1.5~2小时。布比卡因:0.5%~0.75%，7~10分钟起效，持续2~3小时。罗哌卡因浓度0.75%。无高血压可加肾上腺素。手术名称穿刺棘突间隙(插管方向)甲状腺、颈淋巴系手术C5-6或C6-7(向头)双侧上肢、断肢再植手术C7-T1(向头)乳房手术T4-5(向头)肝胆胰脾、胃等手术T8-9(向头)小肠手术T9-10(向头)肾、肾上腺、输尿管上段手术T10-11(向头)阑尾手术T11-12(向头)子宫、直肠手术T12-L1和L4-5(双管向头)腹股沟疝、髋关节手术L1-2(向头)大腿手术L2-3(向头)小腿手术L3-4(向头)肛门、会阴部手术L3-4(向尾)或骶管阻滞203、影响麻醉平面的因素麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人体位药液浓度注药速度病人情况:老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等麻醉范围较一般人广。老年、妊娠、高血压、心脏病、贫血及低血容量等麻药用量应减少。214、穿刺方法

体位:侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针:16G或18G直入法与旁路法判断穿刺针进入硬膜外腔:黄韧带落空感回抽无脑脊液负压试验、阻力试验、悬滴试验导管留置长度:3～4cm初量=试验量+追加量试验量:2%利多卡因3~5ml，观察5~10分钟看有无腰麻现象。追加量(4~7ml):1.5-2%利多卡因/0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因。第二次量:1/2-1/3初量悬滴试验226、腰硬联合麻醉Combinedspinalandepiduralanesthesia下腹及下肢手术优点:腰麻起效快、镇痛完善、肌松弛硬膜外麻调控麻醉平面、满足长时间手术两点法:T12-L1硬膜外麻、L3-4或L4-5腰麻一点法:经L2-3用特制联合穿刺针作硬膜外腔穿刺，成功后用配套的25G腰穿针经联合针内行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出注入局麻药(腰麻)；然后退出腰穿针，再经联合针向头端置入硬膜外导管。临床多用一点法。247、蛛网膜下腔阻滞VS硬膜外腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞注药部位 L2-L5 脊柱全长 蛛网膜下腔 硬膜外腔特殊方法 鞍麻 骶麻作用部位 裸露脊神经根和脊髓表面有膜的脊神经根局麻药浓度 大 小局麻药总用量小 大局麻药总容积小 大阻滞范围 平面以下所有神经根 节段性神经根适应症范围 较窄 较宽对循环的干扰较大 较小25并发症的观察、预防和处理术中并发症:全脊髓麻醉:局麻药毒性反应:血压下降:交感阻滞，出现晚、幅度小，护理见腰麻。呼吸抑制:阻滞T2以上易出现，护理见腰麻。恶心呕吐:见腰麻。术后并发症:神经损伤:硬膜外血肿:硬膜外脓肿:硬膜外麻最危险并发症。因穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而变成了腰麻。注药后数分钟内呼吸困难、血压下降、意识模糊，呼吸停止，心跳停止。避免误注麻药:严格操作、穿刺细致、回抽无脑脊液、先注试验剂量。加强观察:呼吸、血压、心率、意识。一旦发生应面罩加压给氧、心肺复苏、加快输液、升压药。原因:穿刺针直接损伤；质硬导管损伤脊神经或脊髓；局麻药神经毒性。局部感觉或(和)运动障碍。选择质地较柔软的导管；加强观察；对症处理。发生率2%~6%，见于凝血功能障碍或用抗凝药者。穿刺置管损伤血管形成血肿压迫脊髓可致截瘫。表现为麻醉后作用持久不退，或再次出现肌无力、截瘫。术前纠正凝血功能；观察有无进行性肌力减退或截瘫等表现；发现血肿及时报告，争取8小时内切开椎板减压，清除血肿。原因:无菌操作不严或穿刺针经过感染组织。表现:脊髓或神经根受刺激或压迫，如放射性疼痛、肌无力或截瘫，并伴感染征象。预防感染；加强观察；用大量抗生素、尽早切开椎板引流。27局麻药毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的中毒症状。小剂量即中毒为高敏反应。原因:一次用量超过病人耐受量局麻药误入血管注药部位血供丰富或局麻药未加肾上腺素病人体衰弱，对局麻药耐受性差28局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。轻度:嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等中度:意识不清、面部及四肢肌肉震颤重度:抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢、心博呼吸停止。29局麻药中毒反应的预防避免局麻药注入血管:注药前先回抽无血控制局麻药用量，一次不超过限量麻醉前用适量镇静药，如安定局麻药加肾上腺素(1:200000，已基本不用)足趾、手指和阴茎等处禁用肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围血管疾病也不宜使用。30局麻药中毒反应的护理加强观察:有无毒性反应的表现立即停药镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3~5ml，或速效肌松药琥珀胆碱1mg/kg。呼吸支持:气管插管、人工呼吸、给氧。循环支持:低血压用升压药、输血输液，心率过缓用阿托品，心跳呼吸骤停应心肺复苏。31第四节局部麻醉局部麻醉(Localanesthesia)是用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用。简称局麻，又称部位麻醉。特点:神志清醒、感觉被阻滞，运动可保持。适用于表浅局限的手术。局麻分类表面麻醉(粘膜下神经末稍)局部浸润麻醉(手术野神经末稍)区域阻滞麻醉(手术野周边神经末稍)神经(干，丛，节)阻滞32一、常用局麻药基本结构：芳香族环(亲脂)—中间链—胺基团(亲水)中间链:酯链(-COO-)或酰胺链(-NHCO-)作用机理:受体学说、表面电荷学说、膜膨胀学说分类:酯类:普鲁卡因procaine、丁卡因tetracaine。酰胺类:利多卡因lidocaine、布比卡因bupivacaine、罗哌卡因ropivacaine。33理化特性与麻醉性能离解常数→显效时间(pka↑显效慢、弥散差)；脂溶性→阻滞强度(脂溶性↑麻醉效能越强)；蛋白结合率→作用持续时间(蛋白结合率↑作用时间越长)。吸收、分布、清除吸收:药物剂量、注药部位、局麻药性能、使用血管收缩药分布:肺→心、脑、肾→肌肉、脂肪和皮肤清除:酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解，酰胺类在肝脏被酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因Pka()8.98.57.88.18.1毒性110244脂溶性(强度)低(弱)高(强)中等(中等)高(强)高(强)显效时间快慢快中等中等蛋白结合率%作用时间h5.80.75～1762～3641～2955～6944～6一次限量(mg)1000<20mg/kg40(表面)、80(阻滞)<2mg/kg100(表面)、400(阻滞)<10mg/kg150<2mg/kg150临床应用局部浸润表面、腰麻、阻滞表面、浸润、阻滞阻滞、腰麻、分娩镇痛(透过胎盘量小)神经阻滞、硬膜外麻(分娩、硬膜外镇痛)34二、局麻方法1、表面麻醉:穿透力强的局麻药阻滞粘膜下的神经未稍。五官、尿道、内窥镜。点滴、涂敷、喷雾、灌注。1～2％丁卡因，2~4％利多卡因。2、局部浸润:局麻药注射于手术区的组织内。短小手术、脓肿切开引流。一针技术、张力性浸润。0.5%Procaine、0.25~0.5%Lidocaine。3、区域阻滞:局麻药注射在手术区四周和底部。0.5％普、0.25-0.5％利多卡因。小手术如肿块切除、头皮手术。4、神经阻滞:阻滞神经干、丛、节0.2-0.3％丁、1-2％利多卡因应用较广：颈丛、臂丛、指趾、肋间、腰丛、坐骨N35⑴颈丛神经阻滞颈丛由C1~4脊神经组成，构成深丛和浅丛。适用:颈部手术，如甲状腺手术、气管切开。颈浅丛阻滞部位:胸锁乳突肌后缘中点操作:垂直进针皮下注射5ml，再沿头侧和尾端各注射3ml。颈深丛阻滞部位:C4横突阻滞(胸锁乳突肌后缘中点)、肌间沟尖端。深丛并发:局麻药毒性反应、全脊髓麻醉、硬膜外麻醉、膈N/喉返N阻滞、霍纳综合征。C2横突乳突尖下一横指C4横突胸锁乳突肌后缘中点36⑵臂丛阻滞臂丛由C5~8和T1脊神经的前支组成。适用于上肢和肩部手术。肌间沟法、腋路法、锁骨上法。并发症:局麻药毒性反应、膈N/喉返N麻痹、Honner’s综合征、全脊椎麻醉、气胸、局部血肿。37⑶肋间神经阻滞穿刺点:肋骨角、腋后线并发症:气胸、局麻药中毒腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5cm坐骨N阻滞:大转子与髂后上棘连线的垂直平分线的下3cm38三、局麻护理诊断与措施焦虑和恐惧:担心麻醉安全性和手术等。心理护理、签麻醉同意书、一般无需特殊护理。潜在并发症:局麻药毒性反应:局麻药过敏反应:即变态反应，酯类普鲁卡因常过敏。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿。预防可选用不过敏的局麻药；麻醉中观察过敏的表现；一旦过敏首先中止用药、保持呼吸道通畅、吸氧，低血压者应扩容、用血管活性药、皮质激素、抗组胺药。39第五节围麻醉期监护麻醉前准备术前访视、评估病情麻醉前准备的任务:麻醉方法的选择和病人准备:麻醉前用药麻醉期间的监测和管理:麻醉恢复期病人的监护和管理:判断病情、估计麻醉适应能力决定麻醉方式(麻醉方法选择原则)治疗内科疾患，使其处于最佳状态估计术中可能变化及术中治疗措施选择原则:病情+麻醉方法使用指征和条件。改善营养状况，增强病人对麻醉和手术的耐受力。纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病。麻醉前12小时禁食、4小时禁饮。(8h禁食、2h禁饮)饱食病人不得不在全麻下手术时，可先作清醒气管插管。消除病人对麻醉和手术的顾虑:心理护理。必须对麻醉和监测设备、麻醉用具、药品进行准备和检查。40麻醉期间的监测和管理呼吸功能最容易、最先影响PaO29.98~13.3kPa、PaC