医院卫生技术人员执业资格审核管理制度

972020年5月29日（1）—般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照<医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度〉的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内上报医院学术管理委员会审批。必要时由市卫生局或省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。七、麻醉医师资格分级授权程序（―）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写相关资格准入申请表，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科；（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（四）医务科复核认定后,提交医院医疗质量管理委员会讨论经过；（五）医疗质量管理委员会主任（业务副院长）审批；（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示；（七）医务科备案。八、监督管理（―）医务科（质控科）履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本规定超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任,并按照医院医疗质量管理委员会的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷,违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。百色市人民医院

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理,是确保麻醉安全的有效措施,是麻醉分级管理的最终目的。依据我院＜麻醉医师资格分级授权管理制度＞的规定,对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价:(一)麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。(二)评价标准:1.对本级别麻醉种类完成80%者,视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限;2.预申请高一级别麻醉权限的医师,除达到本级别麻醉种类完成80%以外,尚同时具备以下条件:(1)符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者;(2)在参与高一级别麻醉中,依次从辅麻到主麻做起,分别完成该级别麻醉5例者;承担本级别麻醉时间满两年度;承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。当出现下列情况之一者,取消或降低其麻醉操作权线:（1）达不到操作许可必须条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二、工作程序：（―）科主任组织科内专家小组，根据上述规定,对科室＜各级医师麻醉分级及麻醉范围＞（所称”麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度＜各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围〉,提交医务科；（二）医务科复核认定后,提交医院医疗质量管理委员会讨论经过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写相关资格准入申请表，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量管理委员会讨论经过；（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论,形成书面意见后，报医务科,医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论经过；（七）医疗质量管理委员会主任（业务副院长）审批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务科备案。三、监督管理（―）医务科（质控科）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责;（二）对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院的相关规定追究其责任。百色市人民医院患者安全管理目标目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二:提高用药安全目标三:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱目标四:严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五:严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求目标六:建立临床实验室”危急值”报告制度目标七:防范与减少患者跌倒事件发生目标八:防范与减少患者压疮发生目标九:主动报告医疗安全（不良）事件目标十:鼓励患者参与医疗安全百色市人民医院实施vCHA患者安全目标＞主要措施一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性1．多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2．实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属）沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。3•完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。4．建立使用”腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。5．职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能,有记录。二、提高用药安全1．诊疗区药柜内的药品管理。2．有误用风险的药品管理制度/规范。3．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序,且有签字证明。4．在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。5．输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。6．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明。7．临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。8．合理使用抗菌药物。三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱1．在一般诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或电话通知的医嘱。2．只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查。3．接获口头或电话通知的患者”危急值”或其它重要的检验结果时,接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1．择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。2．建立手术部位识别标志制度。3．多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。五、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求1．手部卫生:贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监管措施。2．操作:医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性。3．器材:使用合格的无菌医疗器械。4．环境:有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染控制的基本要求。5．手术后的废弃物:应当遵循的医院感染控制的基本要求。六、建立临床实验室”危急值”报告制度1．制定出适合本单位的”危急值”报告制度。2．”危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。”危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3．”危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4．对属”危急值”报告的项目实行严格的质量控制,特别是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实。七、防范与减少患者跌倒事件发生1．对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3．认真实施有效的跌倒防范制度与措施4．护理服务有适宜的人力资源保障,与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1:0.4）。八、防范与减少患者压疮发生1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。3．有压疮诊疗与护理规范实施措施九、主动报告医疗安全（不良）事件1．建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。2．鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办＜医疗安全（不良）事件报告系统＞网上报告活动。3．进行”医院安全文化”建设活动。4．将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、鼓励患者参与医疗安全1．针对患者的疾病诊疗信息,为患者（家属）提供相关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的理解与选择。2．主动邀请患者参与医疗安全管理,特别是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3．教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。百色市人民医院

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理方案一、医疗质量关键环:1、危急重患者管理2、围手术期管理3、输血与药物管理4、有创诊疗操作二、医疗质量重点部门:1、产房；2、新生儿病房;3、麻醉科;4、ICU;5、手术室;6、血透室;7、急诊科;8、内镜室;9、供应室。三、重要岗位1、新生儿病区;2、产房;3、艾滋病检测实验室;4、手术中麻醉监测及术后麻醉护送;5、交叉配血实验室;6、输血科血液储存保管;7、药剂科特殊药品的发放。四、管理方法1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理;2、职能部门定期进行跟踪督查,每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次检查监控,并做记录;3、医疗质量管理委员会每季度进行综合考核;4、考核结果与科室、个人绩效挂钩。五、监控指标（一）、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况;6、对辅助检查结果的分析处理;7、输血管理;8、会诊制度执行情况;9、申请单填写质量;10、危重病人抢救制度执行情况;11、有无跨科收治病人;12、传染病人一经确诊立即转科;13、新业务新技术管理情况;14、交接班制度执行情况;15、处方书写质量;16、每月自查;17、临床路径与单病种执行情况。（二）、外科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）;6、对辅助检查结果的分析处理;7、无合并症的择期手术术前住院日＜3天;8、围手术期管理措施到位;9、术后切除组织是否按要求送病检;10、输血管理;11、会诊制度执行情况;12、申请单填写质量;13、危重病人抢救制度执行情况;14、手术报批制度执行情况;15、新业务新技术管理情况;16、交接班制度执行情况;17、处方书写质量;18、每月自查;19、临床路径与单病种执行情况;20、手术核查制度执行情况。（三）、急诊环节质量监控指标:1、全天有三级医师提供诊疗服务;2、”绿色通道”开放情况,急诊护士分诊能力;3、交班制度的执行情况;4、急救设备、器械、药品完好,呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）;5、急会诊制度执行情况;6、急救设备熟练使用情况；7、急救技术的熟练掌握情况；8、抢救成功率〉80%;9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量;10、告知制度的执行情况;11、检查申请单和门诊处方书写质量；12、120救护车维护与管理情况。（四）、ICU环节质量监控指标：1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好,符合目录,备用状态,定期保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数；6、按制订合理的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立ICU病房管理制度,有二级医师及相关科室专科医师查房记录；8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、知情告知制度的执行情况；11、治疗用药的合理性；12、有安全返回病房及出院记录,抢救成功率记录；13、平均住院天数＜7.1天;14、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全,且不超标；15、会诊及多学科协作诊疗情况。（五）、输血科环节质量监控指标:1、每年至少召开2次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报,每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定、实施控制输血感染的方案；6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过毫升、紧急用血应履行报批手续;7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度;8、输血申请单管理规范;9、严格掌握输血适应症,成份输血率达90%以上;10、认真执行危急值报告制度。（六）、药剂科质量监控指标:1、岗位操作规程的制订及执行情况;2、新药临床使用审批制度及执行情况;3、药品目录及自制制剂目录及相应的许可证;4、药学人员掌握相关法律法规情况;5、药房夜间服务情况,提供24小时服务情况;6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）;7、划价准确率〉90%;8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况;9、贯彻落实＜抗菌药物临床应用指导原则＞,指导医师合理用药,开展抗菌药物临床应用检测,协助临床做好细菌耐药检测;10、制订并落实药事质量管理规范,和考核办法,开展临床药学工作情况;11、药品不良反应报告和检测管理办法执行情况;12、开展临床药物浓度检测TDM;13、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；14、药品滥用登记及报告制度的执行情况;15、开展临床药学工作,建立临床药师制;16、特殊药品管理;17、每年至少召开2次由药事管理委员会主任委员主持的药事管理工作会议,每年至少进行一次临床药物知识培训;18认真执行危急值报告制度。（七）、麻醉科质量监测指标:1、围手术期管理,认真完成术前、术后访视,做好术前病情评估;2、告知制度执行情况;3、手术安全核查制度执行情况;4、麻醉安全管理,认真做好麻醉前准备,术中严密监护,术中各种紧急情况报告及时处理;5、术中紧急用血的沟通协调;6、手术室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求;7、制定并实施相关的工作制度、程序、操作规范;8、与临床保持良好的沟通机制,满足住院患者的需要;9.按要求执行术后复苏及安全护送制度。（八）、产房质量监测指标:1．严格执行医疗规章制度和技术操作规程,有风险防范及应急预案。产房实行二十四小时值班,人员在岗情况。3．产程中必须的物品、药品和急救设备完好情况。4．进入产房人员,专用穿戴,严格无菌操作。5．值班人员严密观察产程,如有异常情况及时报告上级医师。6．严格交接班制度,注重床边交班,并做好记录。7．产房定期做细菌培养。传染病的产妇隔离处理及时消毒。8．新生儿做全身检查,做好明显标记,及时完成记录和出生证。1．新生儿室保持清洁卫生,温度、湿度适宜,每日常规紫外线消毒,并做空气培养。2．工作人员要求无传染病者,定期做喉部细菌培养,新上岗工作人员须经体检合格。3．新生儿病室探视制度:谢绝参观,家属应按规定入室探视。4．工作人员进入新生儿病室前必须洗手,戴好帽子、口罩,穿隔离衣,更换专业鞋,操作前后常规吸收。感染患儿做好隔离,护理先非感染后再到感染患儿。5．新生病儿面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒,衣服、包布、尿布须经常规消毒。新生病儿出院后,床位须终末消毒。6．新生病儿入院时常规称重、测体温（每四小时一次连续三天）,新生病儿每周称重,早产儿每日称重。入院时须家属在场,印足纹于病历纸上,手圈、床及包被外面均做好安全识别标志。7．病区工作人员坚守工作岗位,密切观察病情,保持呼吸道通畅,发现问题及时报告医生,积极抢救。8．室内的器械、物品及药品必须保持完好,定时消毒,工作人员需熟练操作各种仪器。9．做好基础护理,新生病儿每天沐浴一次,做好身体全面清洁干爽。10．严格遵守交接班制度,注重床头交接班。严格实行新生儿转入、转出制度。（十）、手术室质量监测指标:1•无菌技术质量，无菌手术感染率v0・5%;2・手术器械准备的完好率3手术配合业务熟悉的程度；4.手术患者全程护理的合理性和有效性；5•差错事故的防范措施;6•各项记录的完整性;7.规章制度的健全和落实情况;8.护理文件书写质量:主要是手术护理记录单的书写、病情评估及安全核查记录；9•消毒隔离技术质量:包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理；10・精密、贵重器械、仪器的完好率；11・急救物品准备的完好率；12.有无过期的无菌用物;13.清洁卫生情况等。（十一）、内窥镜质量监测指标:1、术前严格登记查对制度，做好与患者的沟通，了解检查目的、术前注意事项，签署医疗诊疗协议书，检查结束后认真填写结果报告、发放病理报告。2、术前准备:①诊断性内镜:如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想,粘膜显示清楚,不影响进镜及观察）以上。胃镜检查者术前至少禁食4小时以上。无痛检查者术前禁食8小时以上。②治疗性内镜及无痛检查:除上述要求外，还需做好术前准备:如心电图、血常规等检查。3、操作:电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上;胃镜插镜成功率达99%以上;4、主要疾病的误漏诊:消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上;早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上;进展期胃肠癌无漏诊;5、组织活检率达100%。（除患者及家属不同意，报告中要说明之）6、治疗内镜成功率95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。7、内镜消毒流程，严格按照消毒规范要求，清洗消毒五步骤，清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗，酶剂一人一更换，每例患者内镜消毒登记记录，仪器保养记录。（十二）、供应室质量监测指标:1、工作人员掌握各种各项规章制度及各种操作规程。2、供应室人员对工作职责了解。3、消毒器械和敷料的储备齐全，保证正常周转。4、供给的医疗器械、敷料绝对无菌。5、供应室每日按各科室器械的基数定时下收下送。一6、用过的器械，定时与供应室进行调换，传染病患者用过的物品，经传染科消毒处理后与供应室交换。7、供应室的无菌物品，应规范标明无菌日期和责任者，过了有效期严禁使用。8、供应室准备的各种器械、敷料,按要求灭菌合格率应为100%。9、消毒员应严格掌握灭菌的操作程序和灭菌时间。10、对高压灭菌的物品每次应有灭菌效果的监测,并详细登记。11、应严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区,防止交叉感染。12、定期下科室了解各种消毒物品的回收、使用情况,保证临床使用方便和安全。13、一次性物品每日收回毁形，交有关部门统一处理。(十三)、血透室质量监测指标:1、消毒隔离制度:(1)血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。(2)每日进行有效的空气消毒。(3)每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。(4)按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书;(5)透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。(6)医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。(7)对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。(8)乙肝、丙肝患者是否分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器;2、传染病管理:(1)初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查;(2)丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其它患者的血液透析器分别存放;所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名3、病历管理制度:(1)血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。(2)血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分。(3)首次透析病历应全面了解病人的病史和现状,做出诊断并制定透析治疗计划。(4)每次透析记录可采用规范性表格。4、复用管理制度:(1)用于复用透析器与管道冲洗和配制消毒的水应该用反渗水。(2)严格按照质控手册中复用程序操作。(3)必须保证消毒剂的浓度和消毒、灭菌时间。5、严格遵守血液净化耗材使用规范,不得违规重复使用一次性血液净化耗材。六、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季出一期质量管理简报,并建档保存。百色市人民医院

医疗风险防范和控制管理办法医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中,可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系,故医院制定本制度以最大限度规避风险,构建和谐医患关系。一、医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同,客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异,故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范,各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范,并由医院统一按照规划分配名额,各临床科室要严格执行手术分级制度,并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作,避免出现漏洞或制度缺陷。3、医院统一医疗、护理流程,制定各项诊疗操作规范,强化环节控制。4、保障医疗信息通畅,强化问题逐级上报机制,杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象,制定不良事件报告制度,加强不良事件防范力度,规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体,是降低医疗风险的基本要素,提高医务人员的综合素质,规范的医疗行为以及强化全员参与意识,对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育,经过分析讨论,批评教育和学习培训,以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题1、抢救设备必须定期检查、维护并务必有记录,使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障,特别是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器及供氧设备等等,容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性,为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别,组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果,及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性,识别影响后果和可能性的因素,还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果,从而可能影响多重目标。医疗风险分析一般涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计,以便确定医疗风险等级。3、后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响,也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时,就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析能够有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括:考虑现有的后果控制措施,并关注可能影响后果的相关因素;将医疗风险后果与最初目标联系起来;对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视;不能忽视次要后果,例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4、不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能,应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实;2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;5、制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分,应定期对医疗风险与控制进行监督和检查,以确认医疗风险评估的结果符合实际经验,医疗风险评估技术被正确使用,医疗风险应对有效。百色市人民医院

药品不良反应监测及报告制度1、根据＜中华人民共和国药品管理法＞和＜药品不良反应报告和监测管理办法＞,为了加强药品管理,做好临床药品的安全监测工作,保证病人用药的有效和安全,特建立我院药品不良反应监测及报告制度。2、医院设立药品不良反应监测领导小组,由业务副院长任组长,医务科科长和药剂科主任任副组长,领导小组成员由临床医学和药学专业人员组成。由医务科负责宣传、组织和实施。3、医院建立药品不良反应监测网络,在医院各药品使用相关科室设药品不良反应监测员,负责本科室药品不良反应信息掌握,及时认真地填写并上报药品不良反应报告表,药剂科临床药学人员作为药品不良反应专职收集员,每月下到各科室向各科室监测员收集本科室的药品不良反应报告表。4、药剂科具体承办对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别,向临床医师提供药品不良反应处理意见,负责汇总本院药品不良反应资料,另外负责转发国家药品不良反应监测中心发布的有关药品不良反应的信息材料。填报的药品不良反应报告表由药剂科专人负责存档。5、药剂科负责提供对本院全体医务人员进行药品不良反应监测工作的咨询指导,组织对临床药品不良反应监测工作中的问题进行讨论、解答。对某些药物在使用中可能出现严重药品不良反应的信息及时提供给临床医师以便做好防范措施。6、如发现药品群体不良事件,应当立即经过电话或者传真等方式报百色食品药品监督局和百色市卫生局,必要时能够向上级越级报告;同时填写＜药品群体不良事件基本信息表＞,对每一病例还应当及时填写＜药品不良反应/事件报告表＞,经过国家药品不良反应监测信息网络报告。7、发现药品群体不良事件后应当积极救治患者,迅速开展临床调查,分析事件发生的原因,必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。8、药品不良反应报告范围:1）所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的ADR。2）新药投入使用后所发生的各种ADR。3）疑为药品所致的突变、癌变、畸变。4）各种类型的过敏反应。5）非麻醉药品产生的药物依赖性。6）疑为药品间相互作用的不良反应。7）其它一切意外的不良反应。9、药品不良反应实行逐级、定期报告制度,严重、罕见和新的不良反应病例,须用有效方式在15个工作日内向国家药品不良反应监测中心报告。10、鼓励医务人员上报药品不良反应,必要的情况下给予适当的物质奖励。而对瞒报、掩盖药品不良反应的人员将追究其责任给予处理。11、本报告系统的各项工作,均不涉及医疗事故、纠纷的裁决。百色市人民医院高危药品管理制度1．高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等,具体品种见附录。2．高危险药品应设置专门的存放药架,不得与其它药品混合存放。3．高危险药品存放药架应标识醒目,设置红色警示牌提示牌提醒药学人(1、+-员注意。4．高危险药品使用前要进行充分安全性论证,有确切适应症时才能使用。5．高危险药品调配发放要实行双人复核,确保发放准确无误。6．加强高危险药品的效期管理,保持先进先出,保持安全有效。7．定期和临床医护人员沟通,加强高危险药品的不良反应监测,并定期总结汇总,及时反馈给临床医护人员。8．新引进的高危药品要经过药事管理与药物治疗学委员会的充分论证,引进后及时将药品的信息告知临床,指导临床合理用药和确保用药安全。百色市人民医院

麻醉药品、精神药品管理制度1．麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品,滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括:阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其它易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。2．麻醉药品仅供本院医疗使用,不得转让和借用。3．麻醉药品的管理要做到五专,即:专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记,其处方保存三年备查。帐册保存五年备查。4．医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后,方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后,方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。调配”麻醉药品处方”应按有关规定执行。麻醉药品处方,医师需全名签字,内容完整,字迹清晰,药名不得缩写。对再次领用麻醉品注射剂或帖剂的患者交回的空安瓿或用过的贴剂,核对品名、数量等内容后,计数发放。每日按处方统计。中班、夜班交接手续应有交班人、接班人双签名。5．各科室持处方和空安瓿由专人领取麻醉药品。6．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署＜知情同意书＞。7．为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常见量;其它剂型,每张处方不得超过7日常见量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常见量。盐酸哌替啶处方为一次常见量,仅限于本院内使用。第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常见量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常见量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量能够适当延长,医师应当注明理由。8．对违反规定、滥用麻醉药品者,药剂人员有权拒绝发药,并及时向医务科汇报。9．药房对霉变损坏的麻醉药品,每年报损一次,经院领导审核,药品监督管理部门批准并监督下销毁。百色市人民医院

临床科室麻醉药品、精神药品管理制度1、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定,熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。2、临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作,人员应当保持相对稳定。3、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。4、手术室设置麻醉药品、第一类精神药品专用周转柜,领用基数不得超过本科使用的数量。5、手术室领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品调拨单和专用处方,在药库领取,并登记入册,周转柜应当每天盘点结算记录。6、各病区领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品领用单和专用处方。7、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册,进出逐笔记录,内容包括:日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领用人和复核人签字,做到帐、物、批号相符。8、临床科室对麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存、使用实行批号管理和追踪,必要时能够及时查找或者追回。9、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号,计数管理,建立处方保管、领取、使用、退回专用登记册。10、手术室凭医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方从本科室周转柜领取使用,并按照麻醉药品和第一类精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记,登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。11、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂的处方应当逐日开具,每张处方为1日常见量。12、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂,再次调配时,应当将原批号的空安瓿交回,并记录收回的空安瓿数量。13、各临床科室发现下列情况,应当立即向医务科报告:（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的;发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。14、责任人:科室负责人和专职管理人员。百色市人民医院病房小药柜管理制度1、病房小药柜所有药品,只能供应住院患者按医嘱使用,其它人员不得私自取用。2、病房小药柜,应指定专人管理,负责领药和保管工作。3、定期清点、检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药学部处理。4、麻醉、精神等特殊药品,应按特殊药品的管理规定管理,设专用抽屉存放,严格加锁,并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领回。每日交接班时,必须交点清楚。5、药学部对病房小药柜,要定期检查核对药品种类、数量是否相符,有无过期变质现象,麻醉、精神等特殊药品的管理是否符合规定。百色市人民医院住院病人自备药品制度1、原则上不使用住院病人使用自备药品,仅在医院无备药可供,病情确需的情况下,经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下,方可按照医嘱使用。(1)病情急需,医院内无备药可供,应由药学部门积极组织供药:(2)病情急需,医院内无备药可供,病人又有自备合格的药品。如该药符合使用指征,应由病人履行”住院病人使用自备药品责任书”,特别是药物的不良反应,并在医嘱上注明”自备药”。3、若需由病房护士保管的”自备药”,则应在责任书中记录清楚”自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。4、药物配制和使用前,由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。百色市人民医院糖皮质激素类药使用管理制度一、糖皮质激素类药的管理1、未取得执业医师证的医务人员,不得使用糖皮质激素类药物。2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训,并要进行相关知识的考试考核。3、药事管理与药物治疗学委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查,并在全院通报检查结果。4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照医院有关规定进行处理二、糖皮质激素类药使用细则1、对发热原因不明者,不得使用糖皮质激素类药物。2、对病毒感染性疾病者,原则上不得使用糖皮质激素类药物。3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征,并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点,严格选药,并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。4、对已经明确诊断,确需较长时间使用糖皮质激素时,应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法,当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其它药物和治疗方法。5、在明确诊断,确需使用糖皮质激素时,应注意以下事项:(1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者,要配合使用敏感而足量的抗菌素。(2)患者特别是老年患者在服用糖皮质激素时,应常规补充钙剂和维生素D,以防止骨质疏松的发生。服用糖皮质激素期间应经常检测血糖,以便及时发现类固醇性糖尿病。对长期用药者,糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时,以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时,应采取逐渐减量的方式,以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。防止各种感染的发生,特别是防止多重感染的发生。⑹为减少对胃肠道的刺激,可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。6、下列情况禁用糖皮质激素:⑴肾上腺皮质功能亢进症;⑵当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；⑶病毒感染,如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；⑷消化性溃疡;⑸新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；⑹糖尿病；⑺高血压病；⑻妊娠初期和产褥期；⑼癫痫、精神病的患者。百色市人民医院

临床合理用药的基本原则医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,超出药品使用说明书范围用药,必须在病历上作出分析记录,执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效,注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等,因医疗需要确需扩展药品使用规定的,应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时,要根据中医辨证施治的原则,注意配伍禁忌,合理选药。超说明书用药得到审批的,医师开具处方要实行双签名。医师制定用药方案时应根据药物作用特点,结合患者病情个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径,同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用,可用低档药的就不用高档药,尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响,降低药品费用,用最少的药物达到预期的目的。药学部建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作;及时收集药物安全性和疗效等信息,为临床用药提供服务。药学专业技术人员严格按照＜处方管理办法＞的要求对处方用药进行适宜性审核的同时,要进行合理性审核,发现不合理用药情况应告知开具处方的医师,情况严重的应拒绝调配并登记。百色市人民医院

处方管理办法实施细则1.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则处方书写应当符合＜处方管理办法＞的要求,做到处方各项书写完整,使用通用名开具药品,药品剂量、数量准确,用法明确。经注册的执业医师在医院取得相应的处方权,签名留样备案后,方可开具处方。获得处方权的医师要经过麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。考核合格后才能取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师,不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。试用期医师、见习医师开具处方,应当经有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。进修医师由医务科对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。并签名留样,药房备案。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由,在处方正文再次签名。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常见量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常见量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量能够适当延长,医师应当注明理由。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常见量;其它剂型,每张处方不得超过7日常见量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常见量。医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方,其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时,应当核对打印的纸质处方,无误后发给药品,并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。药师应当按照操作规程调剂处方药品,做到”四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方,不得调剂。可疑处方及时退回,由开方医师重新确认无误后,才能调剂。百色市人民医院

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