外科临床技术操作规范

目录第一章肠外营养一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二章肠内营养一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三章外科休克第一节锁骨下静脉穿刺插管术一、经锁骨上穿刺术二、经锁骨下穿刺术第二节颈内静脉穿刺插管术第三节股静脉穿刺插管术第四章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术一、适应症（一）甲状腺一侧叶次全切除（二）甲状腺双侧腺叶次全切除二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三节甲状腺叶全切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第四节全甲状腺切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五节近全甲状腺切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第六节根治性颈淋巴结清扫术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第七节改良式颈淋巴结清扫术一、适应症及禁忌证二、操作方法及程序三、注意事项第八节颈部淋巴结切除活检术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第九节颈部淋巴结切除活检术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第十节甲状旁腺探查（切除）术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节乳房脓肿切开引流术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二节乳房良性肿块切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三节乳房导管内乳头状瘤切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第四节单纯乳房切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五节乳腺癌改良根治性切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第六节乳癌根治性切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第七节乳腺癌保留乳房手术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序第六章腹外疝第一节传统腹股沟疝修补手术一、巴西尼（Bassini）手术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二.耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第二节腹股沟疝无张力疝修补术一、人工合成平片修补法（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第三节股疝修补术一、经腹股沟上股疝修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、经腹股沟下股疝修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、腹壁切口疝人工合成补片修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、脐疝修补缝合术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、腹腔穿刺（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第七章胃肠手术第一节胃手术一、单纯性远端胃大部切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二．根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三．根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四．根治性全胃切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项五．胃、十二指肠穿孔修补术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第二节小肠手术一、肠套叠复位术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、肠粘连松解术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、小肠排列术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、小肠切除吻合术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项五、肠瘘闭合术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第三节胃肠造口一、胃造口术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项二、小肠造口术（一）隧道式小肠插管造口术（二）荷包缝合小肠插管造口术（三）小肠外置造口术第八章结肠直肠及肛管疾病第一节先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二.拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三.拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四.直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项五.直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项七.结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项八.升结肠回肠侧侧吻合术（Boley法）（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、直肠经腹切除、结肠造口术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、直肠低位前切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项五、全盆腔清除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项六、直肠肿瘤经肛门局部切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项七、经骶直肠癌局部切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项八、右半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项九、扩大的右半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项十、横结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项十一、左半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项十二、乙状结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项十三、结肠次全切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第三节痔的手术一、内痔注射疗法（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、开放式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、闭合式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、痔上黏膜环切订合术（PPH）（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项五、闭合式痔切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项第四节肛瘘一、肛瘘挂线术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、肛瘘切开术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第五节肛裂一、肛裂切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、内括约肌切断术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第六节直肠息肉一、经肛门局部切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项二、经骶尾局部切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项三、阑尾切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、盲肠造口术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项五、横结肠双腔造口术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项六、乙状结肠双腔造口术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项七、乙状结肠单腔造口术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项第九章门静脉高压症第一节门体分流术一、脾肾分流术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二．肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三．限制性门腔静脉侧侧分流术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第二节断流术一、贲门周围血管离断术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、选择性贲门周围血管离断术（一）适应症（二）禁忌症操作方法及程序注意事项第一章肠外营养一、【适应证】将经过营养风险筛选（NRS2002）,总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行肠外营养支持。对于因胃肠道耐受量的限制,肠内营养供给的量不足以满足病人的需要,应辅以肠外营养支持。二、【禁忌证】.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态,或有严重内环境紊乱时,则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施,如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。.原发病需立即进行急诊手术者。三、【操作方法及程序】建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高,周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管输入。根据病人具体情况，选择PICC（经周围静脉中心静脉置管）,颈内静脉或锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。选用肠外营养制剂（1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂，可提供机体代谢所需能量的50%~70%。葡萄糖是最常选用的能量来源,可根据液体量和能量的需要选用5%、10%、25%、50%等规格的注射液。在应激状态下,如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为84:2）和果糖制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担,果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的30%〜50%。临床上有长链脂肪乳剂,物理混合的中/长链脂肪乳剂,结构脂肪乳剂,橄榄油脂肪乳剂,鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂,结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。（3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是0.8〜1.0g/kg-d，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：100〜200。氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多数病人,而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人,例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供0.3〜0.5g/kg-d的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。（4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KC1溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgS04溶液、NaHC03溶液等，必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。（5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、镒、铭、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。（6）非蛋白热量一般为20〜25Kcal/kg・d。.全营养混合液（TNA）的配制：上述各种营养底物在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。TNA液应新鲜配制，或在4〜8°C下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充：在TNA中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人用量建议为胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g,监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。.营养液的输入：TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力滴注法或输液泵持续输入营养液16〜18h,停输6〜8h后再输次日的剂量。四、【注意事项】肠外营养并发症的防治.机械性并发症：与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。.代谢性并发症：（1）糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症。若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细