主管药师考试辅导专业实践能力讲义-临床药物治疗学-呼吸系统常见病的药物治疗

临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗要点急性上呼吸道感染肺炎支气管哮喘慢性阻塞性肺病肺结核要点呼吸系统常见病的药物治疗一、急性上呼吸道感染（一）治疗原则一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。用药目的与原则抗病毒药物、抗感染治疗、对症治疗。（二）治疗药物选择及合理应用1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。10。药物选择与合理应用：首选1010其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。2.急性细菌性中耳炎7～10天，以减少复发。初治阿莫西林。其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。鼻窦炎病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。疗程10～14天，以减少复发。抗菌药物相同初治宜口服阿莫西林的是急性细菌性咽炎C.急性细菌性中耳炎D.支气管哮喘E.医院获得性肺炎『正确答案』C初治7～10天，以减少复发。要点二、肺炎肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。可能含有血丝。（一）肺炎的分类1大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎、毛细支气管炎等。2.根据病原体种类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。3.根据病程分类急性肺炎、迁延性肺炎（1～3个月）及慢性肺炎（超过3个月）。4.按获病方式分类社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（入院48小时之后）。（二）抗菌药物的合理应用原则抗感染治疗最主要环节。重视病原检查血培养药敏试验。3.48～72小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。给药方法：“口服→注射剂→口服”。（三）社区获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则经验治疗。送血培养。轻症；重症显著改善关于社区获得性肺炎的治疗原则错误的是尽早开始抗菌药物经验治疗住院治疗患者入院后应立即采取唾液标本D.轻症患者可口服用药E.重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药『正确答案』B『正确答案』B送血培养。2.病原治疗经验治疗。见下表。相伴情况疾病，青年

宜选药物青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类

可选药物第一代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环不需住院，有基础第一、二代孢菌素疾病，老年 ±大环内酯类第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类；需住院氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类第三代头孢菌素±大环内酯

内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类氟喹酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/β-内重症患者

类;氟喹诺酮类±大环内酯类酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类见下表。社区获得性肺炎的病原治疗病原肺炎链球菌

宜选药物青霉素，氨苄（阿莫）西林

可选药物 备注第一代或第二代头孢菌素氨苄西林，阿莫西林，氨苄西第一代或第二代头孢菌素；流感嗜血杆菌肺炎支原体军团菌属革兰阴性杆菌金葡菌

林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸苯唑西林，氯唑西林

氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

10%～40%的菌株产β-内酰胺酶（四）医院获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则：如前所述。2.病原治疗：见下表。医院获得性肺炎的病原治疗医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，青霉素类过敏性休克克林霉素史者不宜用头孢菌素甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素肠杆菌科细菌磷霉素、利福平，复方磺胺类甲噁唑与万古霉素或去甲第二代或第三代头孢菌素单氟喹诺酮类内酰胺用或联合氨基糖苷类 抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌酮；的β-内酰胺酶抑制剂复方环丙沙星等氟喹诺酮类，联合或碳青霉烯类＋氨基糖苷通常需联合用药真菌氨基糖苷类氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦氟康唑，两性霉素B类不动杆菌属碳青霉烯类，氟喹诺酮类氟胞嘧啶（联合用药）重症患者可联合氨基糖苷类克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，厌氧菌 甲硝阿莫西林/克拉维酸A.万古霉素BC.多西环素D.红霉素『正确答案』E『答案解析』对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎首选苯唑西林、氯唑西林。要点三、支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞／肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。（一）哮喘的分期1.急性发作期慢性持续期临床缓解期（二）治疗原则成功的哮喘治疗的目标是：（8大目标）1.尽可能控制症状，包括夜间症状。改善活动能力和生活质量。使肺功能接近最佳状态。预防发作及加剧。提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。避免影响其他医疗问题。避免药物的副作用。预防哮喘引起死亡。上述治疗的目标的意义在于强调：（3大意义）①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。（三）急性发作期用药1.脱离诱发因素2.治疗的措施包括：吸氧，纠正低氧血症。：首选受体激动剂（雾化吸入（雾化吸入）；◆呼吸缓慢或停止的情况---沙丁胺醇0.2mg或特布他林0.25mg＋生理盐水20ml中静脉缓慢注射；◆氨茶碱（静脉）有助于缓解气道痉挛；◆激素的应用要足量、及时。经上述处理未缓解＞50mmHg，吸氧下Pa060mmHg），应及时进行人工通气。2 2注意并发症的防治：防感染、补液、祛痰、纠酸。（四）慢性持续期治疗间歇状态（1）不必每天药物控制轻度持续（2）吸入<500μgBDP中度持续（3）200～1000μgBDPβ2重度持续（4）吸入>1000μgBDPβ2↓按需使用短效β受体激动剂2第1第2级 第3级 第4级级一般治疗按需使用短效β受体激动剂2不必吸入糖皮质激每

◆吸入糖皮质激素（＞1000500（200～1000μgBDPμgBDP天首选治疗

μgBDP或相当或相当剂量其他吸入激素）；药

入激素）；剂量其他激物素）控制严重

◆联合吸入长效β2

受体激动剂

◆联合吸入长效β2动剂

受体激性发者费用排序：其他治疗按缓释茶碱，中色甘酸钠，

选择根据价格排序：吸入（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素合用缓需要时再增加一种或释茶碱； 种以上下列药物：（500～1000μgBDP·缓释茶碱、或相当剂量其他吸入激素），合用口·白三烯调节剂、度白三烯调节剂

服长效β2

激动剂； 口服长β2

受体激动剂、③吸入大剂量糖皮质激素（1000口服糖皮质激素。持μgBDP或相当剂量其他吸入激素），续合用白三烯调节剂处理哮喘的长期治疗方案中，中度持续阶段（第3级）每天吸入糖皮质激素的量为A.＞1000μgBDPB.0-100μgBDPC.200-1000μgBDPD.500-1000μgBDPE.＜500μgBDP『正确答案』A（五）缓解期用药◆必须长期、持续、规范以及个体化。◆疗程：一般来讲，年龄小于3岁、发病时间不到半年的患者，用药时间为2年左右；年龄在3岁以上、发病时间已超过1～2年以上的，用药时间应为3～5年。◆《全球哮喘防治策略》推荐，长期控制用药的首选药物是能全面覆盖过敏性炎症的吸入性糖皮质激素，这些药物安全性高。◆患者家里都必须备有一些能够快速解除症状的药物，短效的β2受体激动剂（沙丁胺醇）等。（六）特殊患者用药1.抗胆碱能药物临床用途为缓解急性发作和预防夜间哮喘发作。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。但此类药物对伴有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁用。2.及时调整浓度和低速。3.白三烯受体拮抗剂应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。女性患者49岁，支气管哮喘急性发作，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音，首要的措施是A.预防和控制感染B.使用糖皮质激素C.沙丁胺醇气雾剂吸入D.立即人工通气E.脱离诱发因素、吸氧，纠正低氧血症『正确答案』E要点4慢性阻塞性肺病治疗药物的选用四、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，COPD按病程分为稳定期和急性加重期。（一）稳定期药物治疗支气管舒张剂是控制COPDβ2受体激动剂◆抗胆碱能药◆甲基黄嘌呤类药物（茶碱类）◆首选吸入治疗β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林等，24小时内不超过8～12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗等。抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴铵定量雾化吸入剂；长效抗胆碱药（LAMA）：噻托溴铵（18μg/d）。甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。◆短效剂型：氨茶碱；◆长效剂型：缓释茶碱（SR）。◆吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效。◆此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。用于治疗慢性阻塞性肺病的药物中，治疗浓度和中毒浓度接近，建议进行血药浓度监测的是β2C.氨茶碱D.糖皮质激素E.盐酸氨溴索『正确答案』C糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，联合吸入糖皮质激素＋长效β受2体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。3.其他药物祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。中医治疗。应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗（见下表）。稳定期COPD的分级治疗方案分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用1种或多种长效支气管舒张剂；加用康复治疗治疗方案

如果反复加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗；可考虑外科治疗（二）急性加重期药物治疗1.COPD急性加重的院外治疗糖皮质激素联合雾化吸入治疗。糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。2.COPD抗菌药物：抗菌药物治疗在COPD居重要地位。β2糖皮质激素：可口服或静脉滴注糖皮质激素。利尿剂强心剂血管扩张剂抗凝药物呼吸兴奋剂关于慢性阻塞性肺病的治疗错误的是稳定期COPD稳定期COPDC.COPDD.COPD急性加重的住院治疗包括抗菌药物、支气管舒张剂、糖皮质激素、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗凝药物、呼吸兴奋剂E.利尿剂在COPD急性加重的住院治疗中占重要地位『正确答案』E要点五、肺结核（一）1.临床表现咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。结核菌素（PPD-C5TU）皮肤试验：阳性对未种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌（简称结核菌）感染或体内有活动性结核病。强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病概率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。张时可闻及中小水泡音。2.结核病分类原发型肺结核：原发复合征＋胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）结核。继发型肺结核：浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎等。结核性胸膜炎其他肺外结核：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。（二）治疗原则合理化疗的五项原则，即早期、联合、适量、规律、全程。1.初期强化治疗期期菌群。强化治疗期为每日给药，为期2～3个月杀菌药或抑菌药。2.巩固治疗期加以消灭，以防复发。◆此期可采取每日给药或间歇给药（每周2～3次），以2～3种药物联用为宜。9～15利福平4～7肺结核的巩固治疗期中，利福平的短程化疗控制时间为A.1-2C（三）药物选择1.初治肺结核治疗方案原则：强化期2个月或巩固期4个月。常用方案为：（药名前数字表示用药月数，药名右下方表示每周用药次数）2S（E）HRZ／4HR；2S（E）HRZ／4HR；332rifater／4rifinah（2个月卫菲特／4个月卫菲宁）。2.复治肺结核治疗方案/