基于卫气营血理论论治脓毒症

基于卫气营血理论论治脓毒症〔〕:

摘要：本文旨在以伤寒、温病为引，讨论卫气营血辨证理论指导下的脓毒症的发生开展规律，根据脓毒症在临床中的病程进展，将其分为卫分证、气分证、营分证、血分证，并运用该理论指导不同阶段的治疗，梳理用药规律，为辅助治疗脓毒症提供参考根据。

关键词：脓毒症；卫气营血理论；证治研究

本文引用格式：俞璐,张谦.基于卫气营血理论论治脓毒症[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(82):262-263.

DiscussionontheApplicationofSepsisbasedonWeiQiYingandXueTheory

YULu,ZHANGQian

(NanjingUniversityofChineseMedicine,SuzhouTCMHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,NanjingJiangsu)

ABSTRACT:Thepurposeofthispaperistosummarizeanddiscusstherulesofoccurrenceanddevelopmentofsepsisundertheguidanceofweiqiyingandxuetheorybyreferringtothedoctrineofshanghanandthedoctrineofseasonalfebrilediseases.Accordingtotheprogressofsepsisinclinicalcourse,itcanbedividedintoweisyndrome,qisyndrome,yingsyndromeandxuesyndrome,andstudiedhowtotreatindifferentstagesbyusingthistheory.Andtherulesofmedicationwereanalyzedtoprovidereferencefortheadjuvanttreatmentofsepsis.

KEYWORDS:Sepsis;Weiqiyingandxuetheory;Thegovernanceresearch

0引言

脓毒症〔Sepsis〕是目前重症医学科常见的难治性疾病之一，因其高发病率、高病死率的特点，近年来相关学者不断研究与探究其病理生理机制，但脓毒症病死率并没有显著降低，是新世纪人类所面临的重大疾病【1】。中医药作为辅助治疗手段，具有抑杀致病菌、抗炎、抗内毒素、解热、免疫调节、抗耐药等作用【2】，在现代医学中日益受到重视。

脓毒症起源于肺、腹部、血液以及泌尿道等部位的微生物感染，感染释放炎性介质引起全身炎症反响，导致组织灌流缺乏与多器官功能不全，更甚诱发DIC、ARDS、MODS等【3】。主要表现为全身感染病症以及原发感染病灶的病症与体征，早期液体复苏和液体疗法、控制感染、血管活性药物使用、糖皮质激素使用、控制血糖、肾脏替代治疗等是其主要治疗手段【4】。然而，现阶段临床治疗脓毒症患者的效果无法令人满意，探究脓毒症患者的理想治疗方案一直是医疗界研究的热点【5】。临床上大量抗菌药物的使用，使得体内病原菌对常用抗菌药物的耐药性逐渐增高，并呈多药耐药性，增加了脓毒症治疗难度。

近年来，中医中药在脓毒症的防治中获得了显著成效，在现代医学治疗的根底上辨证应用中医中药，对于改善患者的预后具有重要意义。本文将基于卫气营血辩证理论，同时结合脓毒症的临床特点，讨论分析脓毒症的发病过程及中医诊治规律，为临床治疗提供一定的理论根据。

1中医病名与病因病机

祖国医学中并无脓毒症相对应的名称。早在夏商周时期，甲骨文卜辞已有关于疫病流行的记载："武丁疾身，唯妣及它";、"武丁病齿，上帝可赐愈";：殷人发现了时疫流行的现象，并通过祈祷的方式希望可以治愈疫病。这是古人对于感染性疾病最早的认识。此后，?伤寒杂病论?张序中提到"卒然遭邪风之气，婴非常之疾余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。";由此可推断东汉末年时期，天下大乱，疫病广泛流行，造成极高的死亡率。明清以后温病学开展，补充了?伤寒论?的缺乏，进步了治疗外感热病的临床效果，发热炎症感染这一联络就是对脓毒症认识的病理根底【6】。根据脓毒症炎症反响、发热等主要特点，可将其归入"外感热病";、"温病";、"温毒";及外科"疔疮走黄";、"疽毒内陷";等范畴，脓毒性休克和多脏器功能障碍那么属于中医学"脱证";、"厥证";范畴。

脓毒症的病因虽然复杂，但从中医学角度概括起来不外乎外因、内因两个因素：外因为六淫外邪、戾气、虫兽咬伤、金刃挫伤、毒物等侵袭机体，正邪交争，邪毒阻滞，正气耗伤，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调；内因那么为正气虚弱，无力抗邪，正虚邪恋，从而气机逆乱，脏腑功能失调【7】。?素问-刺法论?曰："正气存内，邪不可干";。疾病的发生开展是由外因、内因共同决定的，正胜那么邪退，正虚那么邪进，正气缺乏是脓毒症发生的根本原因，毒邪入侵是其发生的重要条件，正气的盛衰决定本病的预后和转归。王今达教授等[8]将脓毒症病因病机概括为邪毒入侵或各种创伤导致正邪交争，正气耗伤，邪毒阻滞，正虚邪实；出现热毒炽盛即为毒热证；出现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证。李雅飞等[9]认为，正气缺乏是本病发生的内在根据，一种是正虚感邪而发病，另一种为正虚生邪而发病；毒邪入侵是本病发生的重要条件，毒邪包括外受毒邪和内生毒邪；毒瘀阻络是本病病机的关键；并提出扶正解毒、活血通络的根本治那么。常地[10]提出，脓毒症的发病是正邪相争，正气受损，渐渐亏虚以致衰退，甚至最终耗竭的过程。人体的自稳调节作用是正气的一种表现，当人体正气受损时自稳调节失去平衡，造成现代医学所谓的免疫抑制状态，导致机体更易受到外邪入侵。

2卫气营血理论在脓毒症的辨证论治

卫气营血首见于?黄帝内经?。?灵枢-营卫生会?曰："人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。";?灵枢-决气?曰："上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，假设雾露之溉，是谓气中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。";?灵枢-本藏?又曰："卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。";由此可见，卫气营血主要是指构成人体、维持其生命活动的精微物质及相关的功能状态，其分布有表里、浅深层次的不同，功能亦有温煦、防御或滋润、濡养之区别[11]。清代名医叶天士所著?温热论?，是在?内经?、?难经?、?伤寒论?等前贤著作的根底上，系统阐述了温热病的发生、开展、诊断、治疗及预后的顺逆等，从大法到细那么，形成了一套完好的理论体系，在温病学术体系中具有重要地位，起到了承前启后的作用。其所创的卫气营血辨证体系，概括了温热病在开展过程中卫气营血四个不同阶段，提出"肺主气属卫，心主血属营";、"卫之前方言气，营之前方言血";，既分清了卫气营血的区别，又突出了卫气营血的联络[12]，通过疾病在卫分、气分、营分、血分四种不同的病理阶段，阐述温热病的不同传变阶段，因此卫气营血辨证理论在临床中具有重要意义。大多数学者认为，脓毒症的不同阶段与卫气营血各阶段证候的表现存在大致对应关系。

2.1卫分证

卫分证是温病的初期阶段，为温邪侵袭卫表，正邪相争于卫分，人体卫外功能失调所引起的一类证候，病情较轻，主要特点为发热，微恶风寒，口微渴，脉浮数。在脓毒症初期，机体受到感染，感染释放炎性介质，出现发热、畏寒、呼吸急促、心动过速、头晕头痛等全身反响以及原发感染灶的病症，与卫分证临床表现相对应。

?温热论?曰："温邪上受，首先犯肺";。邪袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦，那么出现恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，郁而发热。?温热论?曰："在卫汗之可也";。治疗以辛凉泄卫、透邪外达为法，方药：银花、连翘、牛蒡子、桑叶、菊花、薄荷、荆芥、苏梗、淡豆豉、杏仁、甘草、浙贝母、橘红等[13]。辛能开郁，凉能清热，使其郁热清开透达，温热之邪顺其路而出。

2.2气分证

气分证是指温邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛的里热证候，为温热邪气由表入里，由浅入深的极盛时期。其病变范围广泛，凡温邪不在卫分、又未入营血，皆属于气分范围。由于邪入气分所在脏腑、部位的不同，所反映的证候有多种类型，常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。主要证候特点为壮热不恶寒，口渴，苔黄。随着疾病进展或治疗不当，脓毒症病情进一步加重，表现为高热、口渴喜冷饮、烦躁、尿频尿痛等，与气分证病症相似，相当于脓毒症的毒热证。假设邪热迫血妄行，伴多部位出血及感染灶，那么红肿热痛明显，治应清热解毒，方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减；假设为阳明腑实，出现大便干结，腹胀腹痛，治应通里攻下，方药：大承气汤加减；湿热蕴藉那么采用清热解毒利湿的治那么治法：湿热交阻肝胆那么清肝利胆、解毒化湿，方药：茵陈蒿汤加减；湿热交阻下焦那么清热利湿、活血解毒，方药：解毒活血汤加减；湿热扰于神明那么开窍醒神、清热利湿解毒，方药：温脾汤送服苏合香丸加减；湿热壅盛那么清热解毒、健脾利湿，方药：五味消毒饮合疏凿饮子加减[8]。

2.3营分证

营分证指温邪深化营分，导致营热亢盛，营阴耗损，心神被扰的一类证候，以本质性损害为主要病机变化，病位在心和心包，病情较危重。主要特点为身热夜甚，心烦不寐，或神昏谵语，舌红绛。

?素问-痹论?曰："病久入深，营卫之行涩";。脓毒症营分证或因邪在气分，里热炽盛，耗伤津液，渐及入营，或因失治误治，邪热太盛，直逼入营，逆传心包，表现为咳嗽咯痰、喘息气急、高热、躁动、神志异常等，治疗以清营凉血为法，方药：犀角、玄参、羚羊角、竹叶心、生地黄、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘、郁金、石菖蒲、天竺黄等[13]。

2.4血分证

血分证是温热病开展到最后阶段，温邪已入血分，血热亢盛，动血耗血，瘀热内阻的一类证候，以心肝肾的病变为主，多昏、痉、厥、脱之变，病情多属危重。主要证候特点为斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛。脓毒症进展到比拟严重阶段会产生严重脓毒症，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。有研究显示，脓毒症中病原微生物通过多种途径激活凝血系统，血液处于高凝状态，纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白，进一步可转变为不溶性纤维蛋白，导致微血栓形成和组织微循环障碍，进一步开展为严重脓毒症[14]，出现各种部位出血或肿块，合并器官功能障碍，即为瘀血证，与血分证临床表现大致对应。脓毒症血分证病机为血热亢盛，动血耗血，热瘀交结，治应清热凉血、化瘀开窍，方药：生地黄、牡丹皮、桃仁、赤芍、犀角、玄参、丹参、郁金、黑山栀、侧柏叶、鲜荷叶汁、竹叶、银花、连翘、赤豆皮、生鳖甲、青篙、知母、石菖蒲、至宝丹等[13]。

当脓毒症引起循环功能障碍，并累及多个脏器，那么为脓毒性休克，属中医学的"厥证";、"脱证";范畴。2022年美国重症学会〔SCCM〕和欧洲重症学会〔ESICM〕结合发布脓毒症3.0，将脓毒性休克定义为脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，尽管经过充分的液体复苏仍存在低血压，并需血管活性药物才能维持平均动脉压ge;65mmHg，且血乳酸>2mmol/L，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高[15]。血流分布异常导致的血管内容量相对或绝对缺乏，以及组织低灌注是脓毒性休克病理生理改变的核心[16]。此阶段相当于脓毒症中的急性虚证，血分证进展至极期，正气已衰，邪气炽盛或衰退，最终开展为脏真受损，多器官功能衰竭，往往出现气阴两竭甚或内闭外脱之危证[17]。亡阴表现为呼吸急促，烦躁不宁，肌肤热，颧红，舌红少苔，脉细数无力，治应生脉养阴，益气固脱，方药：生脉散或独参汤；亡阳表现为大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸气微，舌淡苔白，脉微欲绝，治应回阳救逆，补火助阳，方药：参附注射液配合参附汤[8]。

3结语

卫气营血辨证理论阐述了温病开展过程中的不同阶段，代表着病邪的轻浅深重，指导着临床温病的治疗。脓毒症是临床常见难治性疾病之一，根据脓毒症在临床中的病程进展，结合卫气营血辨证理论，将其分为卫分证、气分证、营分证、血分证，并运用该理论指导不同阶段的治疗，为临床中脓毒症的诊治提供新的思路。结合临床中脓毒症、严重脓毒症到脓毒性休克的进展，并发症涉及多个脏器病变，其开展规律并不是一成不变地按照卫气营血的传变规律，在临床过程中可出现直中等变化，更有失治误治出现变证、坏证者。如直中少阴、发生少阴病者，也有太阳病、少阳病失治误治出现坏证、变证的，临证之时要灵敏运用。

参考文献

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[10]常地.脓毒症中医证候特征及演变规律与导师用药经历/r