医院质量安全管理

医院质量安全管理管理组检查标准检査要素检査方法1.平均住院日412天。2保持适宜的床位使用率<93%1.平均住院曰く12天。 口是ロ否X52床位使用率《93% ロ是口否X5资料查阅:平均住院日每延长一天扣ー个考核点;床位使用率每下降或上升1蘭ー个考核点。重症医学床位数占医院总床位的%％重症医学床位数占医院总床位的多以上。 ロ是□否X2资料查阅:低于标准每降1%ロー个考核点1.有专门部门、专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。2对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。3.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。L设置专门部门负责传染病管理工作。 ロ是口否2专人负责传染病疫情监控。 口是口否3.专人负责传染病报告。 ロ是口否4专人负责传染病预防工作。 ロ是口否5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者:⑴有采取必要的治疗的相关资料 口有口无⑵有控制传播的措施的相关资料 口有口无6门诊:⑴有传染病预检、分诊制度 口有口无⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 ロ是口否7.儿科:⑴有传染病预检、分诊制度 口有口无⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 ロ是口否&急诊：⑴有传染病预检、分诊制度 口有口无⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 ロ是口否1•资料査阅：查阅有关文件资料。2实地访视:检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消L门诊传染病登记信息完整。 口是口否X32住院传染病登记信息完整。 口是口否X3资料查阅：查看登记信息。

检查标准检査要素检査方法毒隔离、医疗废物处理规范。3.传染病报告规范。 口是口否4传染病诊疗规范。 ロ是口否5.消毒隔离处理规范。 ロ是口否6医疗废物处理规范。 ロ是口否主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.主管部门对传染病管理定期督查:⑴有监督检查 口有口无⑵有总结 口有口无⑶有分析 口有ロ无⑷持续改进 ロ是口否2无传染病漏报。 口是ロ否X 53.无传染病播散事件。 口是口否X 5资料查阅:⑴查看资料。⑵查检验科的资料，追踪是否有传染病漏报病例。⑶查阅近1年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料。1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4主管职能部门负责日常应急管理工作。.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6医院总值班有应急管理的明确职责和流程。.有应急队伍，人员构成合理,职责明确。1.有医院应急工作领导小组。 口有口无2有医院应急管理组织体系。 ロ有ロ无X33.院长是第一责任人。 ロ是口否4有主管职能部门负责日常管理工作。 口有口无5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 口有口无6总值班有应急管理的明确职责。 口有口无7.总值班有应急管理工作流程。 口有口无&有应急队伍,人员构成合理。 口有口无9.有明确的应急队伍职责。 口有口无1.资料査阅:查看应急管理相关资料。2抽查考核（提问）：随机抽查相关人员进行访谈。★加权要素评价:要素Iգ每降5%u一个考核点。1.有应急演练或应急实践1.有各类各级应急预案演练。 口有口无X5资料査阅:

检查标准检査要素检査方法总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。2有演练或应急实践总结。 口有口无.有演练或应急实践分析。 口有口无4对应急指挥系统有效能评价。 ロ是口否.持续改进应急管理工作。 ロ是口否6有新闻发人制度。 口有口无.按规定履行信息发布。 口是口否查看相关资料及证明材料。编制医院应急预案手册,方便员エ随时查阅。应急预案手册。 口有口无X3资料查阅:查看相关资料。L有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。1.应急供电范围明确。 口是口否2每年至少进行ー次应急供电的演练。 口是口否X23.有具体措施保证手术室、IC!等主要场所应急用电。 口有口无X34配备充分的应急设施。 ロ是口否5.各个病区、楼梯等都设置有应急IBS, ロ有口无1•资料查阅:查看相关资料。2实地访视:现场查看应急设施。1合理进行应急物资和设备的储备。1.医院应急物资储备。 口有ロ无X22与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 口有ロ无X2资料查阅:查看相关资料。考核点数完成考核点数完成比例85

依法执业管理组检查标准检査要素检査方法1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。2医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。 口是口否2定期对《医疗机构执业许可证》校验。 口是口否3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。ロ是口否4医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。□是口否资料査阅:查看相关的证明材料。医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。L医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。 ロ是口否X52医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。 ロ是口否资料查阅:查看卫生行政部门批文。发现1个部门无审批文书扣公点,扣完为止。1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2无对外出租、承包科室及“院中院”。L无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 口是口否2无对外出租科室 口是口否3.无对外承包科室 口是口否4无“院中院” 口是口否实地访视:现场查看。1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 ロ是口否2无违法、违规的诊疗活动。 口是口否3.有监督管理的相关制度。 口有口无1•实地访视:现场查看。2资料查阅:查看相关制度、资料。

检查标准检査要素检査方法职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。对诊疗活动进行全程管理,有:⑴检查记录 口有口无⑵反馈 ロ有口无⑶改进措施 口有口无资料査阅:查看职能部门的相关管理记录。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院,按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 口有口无2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。 口是口否3.符合他生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 ロ是口否4具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 □是口否1.资料查阅:⑴查看相关规定。⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2个案追踪:随机调取排班表而历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。L无违规执业。 口是口否2无超范围执业。 ロ是口否3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 口是口否调査访谈:随机抽查。1.发布的医疗信息真实可靠。2发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1.发布的医疗信息真实可靠。ロ是口否2发布的医疗广告获得批准。口是口否⑴不得使用解放军和武警部队名义。ロ是口否⑵无法律、行政法规规定禁止的其他情形。ロ是口否资料查阅:⑴查看年度校验资料。⑵查看医院已发布的医疗广n0⑶查看医疗广告审批相关资料。1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2定期修订,及时更新规1.有医院管理规章制度。 口有口无2有岗位职责。 口有口无3.有诊疗规范。 口有口无4规章制度定期修订,及时更新。 口是口否资料查阅:查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。

检查标准检査要素检査方法章制度和岗位职责。5.岗位职责定期修订,及时更新。 口是口否考核点数完成考核点数完成比例36

人力资源管理管理组检查标准检査要素检査方法各级各类卫生技术人员配比合理。⑴卫技人员:开放床位＞1.15:1,⑵卫技人员占全院总人数7仞以上。⑶护理人员占卫技人员总人数5嬲上。⑷病房护士:病房实际开放床位＞0.4;1各级各类卫生技术人员配比合理。⑴卫技人员:开放床位》1.15:1. □是口否⑵卫技人员占全院总人数7仍以上。 ロ是口否⑶护理人员占卫技人员总人数5仍以上。 ロ是口否⑷病房护士:病房实际开放床位»Q4L ロ是口否X2资料査阅:查看相关资料.★加权要素评价:要素14),每降0.02扣ー个考核点。在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格,执业注册地点在本院。1.在院所有执业的卫生技术人员：⑴具备相应岗位的任职资格;①格证 ロ有ロ无X5②注册证 ロ有ロ无X5③称证 口有口无义5⑵执业注册地点在本院。 口是口否X5资料査阅:随机抽查监卫生技术人员任职资格及执业注册证书;无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。にに的1M开展执业或跨专业、超范围执业。 ,X3个案追踪：对执业情况随机进行抽查追1'/.1.有隐科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧1.有院级人员紧急替代方案。 口有口无2有院级人员紧急替代程序。 口有口无3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。 口有口无4有科级人员紧急替代方案。 口有口无5.有科级人员紧急替代程序。 口有口无1.资料査阅:紧急替代相关资料;2调查访谈:抽查A监员エ进行访谈。

检查标准检査要素检査方法急替代程序和方案。6有科级紧急替代人员的有效联络方式。 口有口无7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 口是口否X3.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2卫生专业技术人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能力。.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。 口是口否X32档案中存有个人的资质文件,包括如下资料复印件（查看医院总体情况）：⑴执业注册证 口有口无⑵专业技术资格证书 口有口无⑶特殊岗位上岗证书 口有口无⑷毕业证书和学位证书 口有口无⑸学术论文、论著与学术会议 ロ有口无⑹外语培训考试 ロ有口无⑺计算机培训考试 口有口无⑻继续教育 口有口无⑼三基三严考核 口有口无（10）社会团体、学术团体任职情况 口有口无3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。 口是口否4各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。 ロ是口否5.H.1.む、Ik技ボ人员熟悉本間位职责和履职要求 一足口有X31.资料査阅：⑴查看技术考评档案。⑵查看卫生专业技术人员岗位职责。2抽查考核：抽查2-玷卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。3.调查访谈：抽查2ー玷卫生专业技术人员进行访谈。1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括:业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。L按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。⑴有审核评估方案 口有口无⑵评估内容包括:①业务水平 口有口无②工作成绩 口有口无③职业道德 口有口无2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。 口有口无3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序。 口有口无4科室对卫生专业技术人员履职情况,有⑴考核记录 口有口无⑵履职评价 口有口无资料查阅:查看相关资料。

检查标准检査要素检査方法职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价,作为个人考核、聘用依据。1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管,有:⑴授权后的追踪记录 口有口无⑵成效评价 口有口无2将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据,有挂钩相关规定。口有口无资料査阅:查看相关资料。1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。2对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。 口有口无2对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。口是口否资料查阅:查看相关文件。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。口是ロ否x5资料査阅:抽查病历,查看知情同意书。职能部门对外来短期工作人员进行监管，有详细记录。职能部门对外来短期工作人员的监管记录: 口有ロ无x5资料查阅:查看监管相关资料。1.对新员エ进行岗前培训。2对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。3.有职能部门负责相应的岗前培训工作。1.新员エ岗前培训制度: 口有口无,记录: 口有口无2卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训:口有口无，记录: 口有口无3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 口有口无资料查阅:查看岗前培训相关文件资料。1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2有住院医师规范化培训管理机构和管理人员,负责该项工作。1.住院医师规范化培训:⑴有管理制度 口有口无⑵有管理规范 口有口无⑶有实施记录 口有口无⑷有管理机构 口有口无⑸管理人员 ロ有口无资料查阅:⑴查看住院医师规范化培训管理相关文件;⑵查看住院医师花名册,并随机抽查ル陥住院医师规范化培训的相关资料。

检查标准检査要素检査方法3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。2本院住院医师参加规范化培训率为100% ロ是口否X3★加权要素评价:要素2,有一人不合格扣一个考核点。1.有职业安全防护应急预案。2有员エ职业暴露损害的紧急处理程序和措施。.有职业安全防护的教育培训。4有职业安全监测制度。.有职能部门负责职业安全管理。6制定有防范非医疗因素引起员エ伤害的制度及应急预案。.有非医疗因素引起员エ伤害的紧急处理程序和措施。1.有职业安全防护应急预案。 口有口无2有员エ职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 口有口无3.对员エ进行职业安全防护的教育与培训:口有口无,记录: 口有口无4有职业安全监测制度。 口有口无5.有职能部门负责职业安全管理。 口有口无6有防范非医疗因素引起员エ伤害的制度。 口有口无7.有防范非医疗因素引起员エ伤害的应急预案。 口有口无&有非医疗因素引起员エ伤害的紧急处理程序和措施。 口有口无资料査阅:查看相关资料。有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。1.高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。 口有口无记录: 口有口无2进行个人安全监测:⑴放射相关人员 ロ是口否⑵感染科工作人员 ロ是口否⑶血透相关人员 ロ是口否⑷内镜相关人员 ロ是口否资料查阅：查看相关档案资料。主管职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价。有主管的职能部门进行监管,有:⑴监管记录 口有口无⑵职业损害根因分析 口有口无资料查阅:查看相关资料及改进措施得到落实的相关证明材料。

检查标准检査要素检査方法⑶职业安全评价 口有口无⑷制定改进措施 口有口无考核点数完成考核点数完成比例110

信息质量安全管理管理组检查标准检査要素检査方法有医院管理信息系统（HWS和医院资源管理信息系统（H唄以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求。1.医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求,至少有以下系统:⑴挂号收费管理系统 口有口无⑵药品管理系统 ロ有口无⑶血库管理系统 口有口无⑷物资管理系统 口有口无⑸财务管理与成本核算系统 口有口无⑹病案管理系统 口有口无⑺自动服务系统 □有口无⑻办公8 口有口无⑼患者咨询服务惱 口有口无（10）其它ー _ 口有口无实地访视:到信息管理职能部门现场查看:挂号收费管理系统、药品管理系统、血库管理系统、物资管理系统、财务管理与成本核算系统、病案管理系统、自动服务系统、办公8患者咨询服务系统等。有决策支持系统（，9〇有决策支持系统（屿〇 口有口无实地访视:到信息管理职能部门现场查看“院长查询系统”。信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质铝控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据。 ロ是口否2信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。 口是口否3.自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容:⑴医院运行基本评价指标 口有口无⑵医院运行基本监测指标 口有口无⑶住院患者医疗质量与安全监测指标 口有口无⑷单病种质量指标 口有口无⑸重症医学质量监测指标 口有口无⑹合理用药监测指标 口有口无⑺医院感染控制质量监测指标 口有口无实地访视:自动生成统计报表。

检查标准检査要素检査方法1.有临床信息系统（cia,建立基于电子病历（的医院信息平台。2平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。1.有临床信息系统。口有口无2有基于电子病历（EvR的医院信息平台。口有口无3.平台能够支持医护人员临床活动。口是口否4平台能够积累临床医学知识。□是口否5.平台能够提供以下方面功能:⑴临床咨询口有口无⑵辅助诊疗ロ有口无⑶辅助临床决策口有口无6平台主要包括以下系统:⑴医嘱处理系统口有口无⑵病人床边系统口有口无⑶医生工作站系统ロ有口无⑷实验室系统口有口无⑸药物咨询等系统口有口无实地访视:随机抽查ー个临床科室,现场查看:⑴电子病历。⑵检验、检查及诊疗报告。⑶合理用药及临床药学。L规范临床文档内容表达,支持临床文档架构（〇〇2有门诊预约挂号和临床路径管理系统。1.能够规范临床文档内容表达。 ロ是口否2支持临床文档结构CEA。inicalDocimentArchitecture）〇 〇是口否.有门诊预约挂号系统。 口有口无.有临床路径管理系统。 口有口无实地访视:到信息管理职能部门现场查看:⑴GA基于瓯语言标记,采用HL7开发框架,用于交换永久保存的临床文档。⑵内蒙古自治区统ー预约挂号平台（XW№112320. |,1诊预约挂号系统。⑶临床路径管理系统。具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。1.医院信息系统符合国家标准规范。口是口否2医院信息系统具备信息集成功能。口是口否3.医院信息系统具备交互共享功能。ロ是口否4具备院内各部门、各科室的信息共享。口是口否实地访视：到信息管理职能部门调阅：⑴软件著作权证书。⑵医保系统、新农合系统的软

检查标准检査要素检査方法5.执行助产机构相关信息报送制度。 ロ是口否6医院信息系统能够与下列系统实现信息交换:⑴基本医疗保障系统 口是口否⑵卫生行政部门 口是口否件接口程序。1.实施国家信息安全等级保护制度,有落实的具体措施。2有信息系统安全措施和应急处理预案。3.信息系统运行稳定、安全,具有防灾备份系统,实行网络运行监控,有防病毒、防入侵措施。4实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。1.有落实国家信息安全等级保护制度的具体措施。 口有口无2有信息系统安全措施。 口有口无3.有应急处理预案。 口有口无4•信息系统运行稳定、安全,具有:⑴冗灾设备 口有口无⑵LPS设备 口有口无⑶防雷设备 口有口无⑷网管系统 口有口无⑸防病毒软件 口有口无⑹防火墙设备 口有口无5.信息系统操作权限采用分级管理，具有下列功能:⑴信息安全采用身份认证 口有口无⑵权限控制（包括数据库和运用系统） 口有口无⑶病人数据使用控制 口有口无⑷保障网络信息安全 口有口无⑸保护病人隐私 口有口无1.资料查阅:查看措施及应急预案。2实地访视:到信息管理职能部门查看・。⑴冗灾设备。⑵LPS设备。⑶防雷设备。⑷网管系统。⑸防病毒软件。⑹防火墙设备。⑺提供用户基于角色访问控制的单点登录统ー权限管理功能。1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。2有信息安全应急演练。1.有安全监管记录。 口有口无2有定期分析记录。 ロ有口无3.有及时预警、安全处理记录。 ロ有口无4持续改进安全保障系统。 ロ是口否5.有信息安全应急演练资料。 口有口无资料查阅:到信息管理职能部门调阅:⑴安全监管记录。⑵定期分析记录。⑶及时预警、安全处理记录。⑷信息安全应急演练资料。信息系统安全保护等级不低于第二级。信息系统安全保护等级二级以上。 ロ是口否资料查阅:到信息管理职能部门调阅:公

检查标准检査要素检査方法安部门发放的信息系统安全保护等级证书。.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。2有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。.有信息系统软件更新、增补记录。4有信息值班、交接班制度,有完整的日常运维记录和值班记录,及时处置安全隐患。1.有信息系统运维记录。 口有口无2有设备管理档案。 口有口无.有技术文档管理记录。 口有口无4•有信息系统变更、发布、配置管理制度。 ロ有口无.有信息系统变更、发布、配置管理相关记录。 口有口无6有信息系统软件更新、增补记录。 口有口无.有信息值班、交接班制度。 口有口无&有日常运维记录。 口有口无.有值班记录。 口有口无资料查阅:到信息管理职能部门调阅相关记录。有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练,各部门各科室有相应的应急措施,保障全院运营。1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案。 口有口无2组织演练,有:⑴演练方案 口有口无⑵演练记录 口有口无⑶演练总结 口有口无3.各部门各科室有相应的应急措施。 口是口否资料查阅:⑴查看应急预案。⑵查看演练相关资料。有完善的监控制度与监控记录,及时处理预警事件。1.有完善的监控制度。 口有口无2有监控记录。 口有口无3.及时处理预警事件,并有处理记录。 口是口否资料査阅:查看制度、记录、评价、方案等相关资料。考核点数完成考核点数完成比例80

财务管理管理组检查标准检査要素检査方法1.执行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。2对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。3.重大经济项目有详实合理的立项论证报告。4对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计,向职代会报告。1.执行重大经济事项集体决策制度。 口有口无2执行责任追究制度。 ロ有口无3.实行重大经济事项决策权限管理。 口是口否4重大经济项目立项论证报告。 口有ロ无x25.对重大经济项目:⑴有跟踪评价 口有口无⑵有成本效益分析 口有口无⑶有审计报告 口有口无⑷向职代会报告 口是口否资料査阅:查看文件、制度或会议记录。1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。2所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购,做到公开、公正、透明。3.对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。1.关于药品采购:⑴有采购制度口有口无⑵有采购流程口有口无⑶纳入集中招标采购ロ是口否⑷公开、公正、透明ロ是口否⑸政府采购目录外药品有严格管理和审批程序口有口无2关于高值耗材采购:⑴有采购制度口有口无⑵有采购流程口有口无⑶纳入集中招标采购ロ是口否⑷公开、公正、透明ロ是口否⑸政府采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序口有口无资料查阅:⑴查看药品及高值耗材采购的相关制度及流程。⑵查看采购招标过程的记录。⑶查看政府采购目录外药品及高值耗材采购的管理制度和审批程序。主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。 ロ是口否x5资料查阅:查看采购招标过程的记录,以及上级主管部门监督员的签

检查标准检査要素检査方法字。1.有医院内部审计制度。2有医院内部审计机构及专职的审计人员,有明确的岗位职责。3.有年度审计计划,对医院有关部门和项目进行内部审计;对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。1.医院内部审计制度。 口有口无2医院内部审计机构。 口有口无.专职的审计人员。 口有口无4内审人员岗位职责。 口有ロ无x5.年度审计计划。 口有口无6对医院有关部门和项目进行内部审计。 ロ是ロ否x5.对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。 ロ是ロ否x5L资料查阅:⑴查看内部审计制度。⑵查看内部审计人员职责。⑶查看内部审计工作记录。2实地访视:查看内部审计机构及专职人员:医院年度财务报告按规定经注册会计师审计,有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。有注册会计师签发的“医院年度财务审计报告”。 口有口无资料查阅:查看有注册会计师签发的”医院年度财务审计报告”医院不得向科室下达创收指标。医院不得向科室下达创收指标 口有ロ无x5资料查阅:查阅医院绩效考核方案。考核点数完成考核点数完成比例49

医德医风管理管理组检查标准检查要素检査方法1.有医德医风管理组织体系,有主管部门负责管理与考评。2有医德医风考评方案和量化标准。3.定期对医务人员进行考评。1.医德医风管理组织体系。 口有口无2主管部门负责管理与考评。 口有口无3.医德医风考评方案。 口有口无4医德医风量化标准。 口有口无5.定期对医务人员进行医德考评。 口是口否6医德考评档案。 口有口无资料査阅:查看医德考评相关资料。1.有岗位职责与行为规范的教育培训。2职能部门对各级各类人员履职督查和考核。1.岗位职责的教育培训:口有口无， 行为规范的教育培训: 口有口无2对各级各类人员履职情况进行督查:口有口无,督查记录: 口有口无考核: 口有口无, 记录: 口有口无资料査阅:查看相关资料。文明行医,严禁推诿、拒诊病人。1.严格执行转诊转院。 口是口否2文明行医。 口是口否3.无推诿、拒诊病人现象。 口是口否实地访视:到门诊、病房现场查看服务态度情况。医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效エ资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果与医务人员的以下方面进行直接挂钩:⑴晋职晋级ロ是口否⑵岗位聘用口是口否⑶评先评优口是口否⑷绩效エ资ロ是口否⑸定期考核口是口否资料查阅:查看医德考评与各方面直接挂钩的相应证明材料。1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。2对全体员エ，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。1.廉洁自律的工作规范。 口有口无2廉洁自律的相关制度。 口有口无.对全体员エ,尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。口是口否.督查记录。 口有口无.主管部门负责监管。 ロ有口无资料査阅:⑴查看廉洁自律及警示教育的相关资料;⑵查看廉洁自律的相关工作记录;

检査标准检查要素检査方法3.对廉洁自律工作进行督查。4•有主管部门负责监管。5.对存在问题和隐患有分析及反馈,有改进措施。6对存在问题和隐患有:⑴分析 口有口无⑵反馈 ロ有口无⑶改进措施 口有口无⑶查看医院组织机构的岗位职责。考核点数完成考核点数完成比例28

后勤保障质量安全管理组检查标准检査要素检査方法后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,满足医疗服务需求。后勤保障管理:⑴组织机构健全 口是口否⑵规章制度完善 口是口否⑶岗位职责明确 口是口否资料査阅:查看相关资料。1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。L有水、电、气等后勤保障的操作规范。 口有口无2人员配备合理，岗位职责明确。 ロ是口否3.按规定持证上岗。 ロ是口否4有规范的警示标识。 口有口无5.张贴和悬挂相关操作规范。 口是口否6张贴和悬挂设备设施的原理图。 口是口否7.作业人员24小时值班制。 口是口否&有日常运行检查记录。 口有口无9.定期定级进行维护保养。 ロ是口否1Q工作台账清晰。 口是口否1L有明确的故障报修、排査、处理流程。 口有口无12有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 口有口无13.有水、电、气等后勤保障应急预案。 口有口无14组织进行演练。 ロ是口否资料查阅:查看相关资料。1.物流系统完善,有专职部门负责。L有完善的物流系统。 口有口无2有专职部门负责物流管理。 口有口无1•资料查阅:查看相应的制度、流程、工作

检查标准检査要素检査方法2有适宜的存量管理及应急物资采购预案。3.有适宜的存量管理。 口有口无4应急物资采购预案。 口是口否记录及预案。2实地访视:现场查看库存管理。1.有专职部门和人员负责医院食品卫生安全管理。2膳食服务外包的,医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。3.相关人员身体健康。.医院有专门部门和人员负责医院的食品卫生安全。 口有口无2有健全食品卫生安全管理制度。 口有口无3.有食品卫生安全管理人员岗位职责。 口有口无4如果膳食服务外包,医院要确认以下方面符合国家食品卫生法规要求:⑴供应商生产 ロ是口否⑵运输 ロ是口否⑶院内分送场所的设施 口是口否⑷相应卫生条件 口是口否5.相关人员有健康体检证明。 ロ是ロ否X21.资料査阅:查看相关资料。2实地访视:现场实地查看。3.调查访谈：抽查2・骸相关人员。L有餐饮卫生服务质量监管体系,保障食品安全,满足供应，开展监管评价。2有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。1.具有以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系。 ロ是口否2有保障食品安全的具体措施。 口有口无3.满足患者食品供应: ロ是口否，满足误餐医护人员食品供应:ロ是口否4有下送餐饮为医疗工作服务的措施。 口有口无5.配备有保温配餐车。 ロ是口否6对餐饮进行监管: 口是口否， 记录: 口有口无1•资料查阅:查看相关资料。L实地访视:2现场实地查看。1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范,符合卫生管理要求。2有食品留样相关制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.有食品加工过程现场卫生管理的相关制度和规范。 口是口否2食品加工过程现场符合卫生管理要求：⑴有食品冷藏设备或设施 口有口无⑵生熟食品分开加工 口是口否⑶定期对工作人员进行健康检查,有健康证 ロ是口否⑷有防“四害”措施 ロ是口否3.禁止工作人员穿工作服进入餐厅。 口是口否4有食品留样相关制度。 口有口无5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 口是口否X21.资料查阅:查看相关资料;2实地访视:现场实地查看。3.调査访谈：抽查2ー监相关人员进行访谈。1.有根据相关法律法规制1.突发食品安全事件应急预案。 口有口无1•资料査阅:

检查标准检査要素检査方法定的突发食品安全事件应急预案。2相关人员知晓本部门、本岗位应急职责与应急流程。2•相关人员知晓本部门、本岗位バ，急职ポ与应急流程。 口是口杏X2查看相关资料。2调查访谈:随机抽查27名相关人员进行访谈。根据预案开展应急演练,有记录、有总结和改进措施。1.进行食品安全突发事件应急演练:⑴演练记录 口有口无⑵改进措施。 口有口无资料查阅:查看应急演练相关资料。1.相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,法律、法规无特别要求的其他非专业特殊エ种,经相关行业协会培训合格。2操作人员均掌握技术操作规程。1下列岗位操作人员应持证上岗:⑴电エ ロ是口否⑵电梯エ 口是口否⑶锅炉エ 口是口否⑷污水处理人员 口是口否2法律、法规无特别要求的其他非专业特殊エ种,经相关部门培训: 口有口无4•操作人员均掌握技术操作规程。 ロ是口否X21.资料査阅:⑴查看各类人员资格证书。⑵查看培训资料。2抽查考核（提问）：抽查2ー玷相关人员进行提问考核。考核点数完成考核点数完成比例59

安全保卫管理管理组检查标准检査要素检査方法1.安全保卫组织健全。2保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。1.有健全的安全保卫组织机构。 口有口无2单独设置保卫处（科）。 ロ是口否.设立公安警务室或派驻公安人员。 ロ是口否.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。（1）巡逻队伍: 口有口无（2）消防队伍: ロ有口无（5技术防范设施: 口有ロ无， 完善： 口是口否1.资料査阅:查看相关资料。2调查访谈:随机抽查2T名保卫人员进行访谈。3.现场查看。1.安全保卫人员经过相应的技能培训。2对安全保卫工作进行监管,并记录。L安全保卫人员均经过相应的技能培训: 口是ロ否X52持证上岗： 口是口否X53.对安全保卫工作进行监管记录： 口有口无资料査阅：查看相应的培训资料。1.有安全保卫应急预案。2定期（至少每年一次）组织演练。聪据演练结果制定整改措施并得到落实。1.有安全保卫应急预案: 口有口无2定期组织演练：⑴至少每年一次： 口是口否， 记录： 口有口无3.整改措施： 口有口无， 记录： 口有口无资料查阅:查看预案、记录。1.各种安全保卫设备设施配置完好,满足管理要求。2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3.有视频监控系统，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控L有配置完好的安全保卫设备设施，包括有：⑴报警系统 ロ有口无⑵加固保险装置 口有口无⑶监视控制装置 口有口无⑷消防设施 口有口无2•有完整的全院安全网络信息库。 口有口无3.有全院安全网格设备设施清单。 口有口无4在重点环境、重点部位安装视频监控设施:L实地访视：现场实地查看。2资料查阅：查看相关资料。

检查标准检査要素检査方法设施。4有完善的防盗监控系统。5.视频监控室符合相关标准,有严格管理制度。6视频监控系统的技术要求应符合公安部”视频安防监控系统技术要求”。⑴财务ロ是口否⑵仓库ロ是口否⑶档案室口是口否⑷计算机中心口是口否⑸新生儿室口是口否6有完善的防盗监控系统。口有口无7.视频监控室符合相关标准:⑴控制室为专用房间口是口否⑵控制室分终端显示区及操作区口是口否&视频监控室有严格管理制度。ロ是口否9.视频监控系统的技术要求符合公安部“视频安防监控系统技术要求”：口是口否1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2医院有一定维护能力或外包服务,做到在出现故障时,能在1小时内现场响应,并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录。4•监控设备设施完好率100%L视频监控系统采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备: 口是口否2医院有一定维护能力或外包服务,做到在出现故障时,能在1小时内现场响应。口是口否3.保证故障现场解决时间降低到2小时。 口是口否4有完整的监管记录。 口有口无5.有完整的维护记录。 口有口无6监控设备设施完好率!00% ロ是口否L调査访谈:询问系统管理员。2抽查考核:模拟故障，查看现场响应及问题解决的时限。3.资料查阅:查看监管、维护记录。4实地访视:现场查看设备设施完好状态1.有明确的隐私保护规定。2进行24小时图像记录,保存时间至少大于30天。1.针对使用视频监控资源有明确的隐私保护规定。 口有口无2进行24小时图像记录。 ロ是口否3.保存时间至少不少于30天。 口是ロ否X34・视频监控资源保存真实、完好。 口是口否1•资料査阅：查看相关制度等。2实地访视:现场查看设备设施完好状态。1.有消防安全管理制度、教1.消防安全管理制度。 口有口无1.资料查阅：

检查标准检査要素检査方法育制度和应急预案。2有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期（至少每年一次）进行全院职エ的消防安全教育。4每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。5.消防通道通畅,防火器材（灭火器、消防栓）完好,防火区域隔离符合规范要求。6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。2消防安全教育制度。 ロ有口无3.消防安全应急预案。 口有口无4•消防安全管理部门。 口有口无5.消防安全管理措施。 口有口无6有消防安全管理人员岗位职责。 口是口否7.新员エ岗前培训与考核内容中包括消防安全教育:⑴有计划 口有口无⑵有讲义或课件 口有口无⑶有签到 口有口无⑷有效果评价 口有口无&定期（至少每年一次）进行全院职エ的消防安全教育:⑴有计划 口有口无⑵有讲义或课件 口有口无⑶有签到 口有口无⑷有效果评价 口有口无.消防通道通畅。 ロ是口否.消防器材（灭火器、消防栓）完好。 口是口否.防火区域隔离符合规范要求。 ロ是口否12对消防安全重点部门、重要部位加强防范与监管,有监管记录。 口是口否⑴查看医院组织机构图及岗位职责。⑵查看消防安全管理措施。⑶查看新员エ及全员的安全教育相关资料。⑷查看监管记录。2实地访视：现场查看消防通道、防火器材及防火区域隔离情况。1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2全院职エ熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 ロ是口否2•全院职エ熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全的技能,包括:⑴能识别火灾隐患，知晓报警 口是口否⑵掌握初起火灾的扑救方法,会使用火火器材 口是口否X2⑶能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人 口是口否⑷有对消防知识进行宣传、教育的能力 ロ是口否3.科室消防安全职责分エ到人。 ロ是口否1•资料查阅:⑴查看ICU手术室、血透室、骨科、神经外科、神经内科、老年科等特殊科室消防演练资料。⑵抽查1—2个临床科室消防安全职责分エ。2调査访谈:

检查标准检査要素检査方法3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分エ。抽查2-3g职エ进行访谈。医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。医院所有部门和建筑均符合消防安全要求,有消防验收合格证明。 口有口无资料査阅:查看证明材料。对特种设备:1.建立管理制度,明确管理人员岗位职责。2有操作规程，专人负责,作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4年检合格,并公示年检标签。L有管理制度。 ロ有口无2管理人员岗位职责。 ロ是口否3.有特种设备操作规程。 口有口无4有专人负责。 口有口无5.作业人员持证上岗。 口是口否6有相关操作记录。 口有口无.有维护记录。 口有口无&有维修记录。 口有口无.有验收记录。 口有口无.年检合格 口是口否X31L公示年检标签 口是口否L资料查阅:查看相关资料。2实地访视:现场查看。发现一件（台）次特种设备年检不合格扣4点,扣完为止1.定期进行培训教育,有三级安全教育卡。2主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。3.特种设备完好率100%1.定期（每年不少于一次）进行培训教育。 口是口否2有三级安全教育卡。 口有口无3.主管职能部门有:⑴特种设备清单 口有口无⑵完整档案资料 口有口无⑶监管记录 口有口无4•特种设备完好率100% ロ是口否X3L资料查阅:查看相关资料。2实地访视:现场查看特种设备完好情况。★加权要素评价:要素1,每发现一台不合格扣ー个考核点。1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2作业人员熟悉岗位职责和管理要求,经过相应培训，取得相应资质。L有危险品安全管理部门。 口有口无2有危险品安全管理制度。 ロ有口无3.有人员岗位职责。 口有口无41作业人员熟悉岗位职责和管理要求。 ロ是口否X25.作业人员经过相应培训，取得相应资质。 口是口否1•资料查阅:⑴查看文件、制度、职责等资料。⑵查看作业人员资质证书。⑶查看相关记录。

检查标准检査要素检査方法3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料,帐物相符。4有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。6危险品有完整的:⑴采购记录 口有口无⑵使用记录 口有口无⑶消耗记录 口有口无7.做到帐物相符。 ロ是口否2调査访谈:抽查"相关人员进行访谈。3.实地访视:抽査核对帐目与物品是否相符。1.加强危险品监管,重点为易燃易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2定期进行巡查,专人负责，有相关记录。L加强对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品的监管,有监管记录。口有口无2加强对危险设施的监管,有监管记录。 口有口无3.有专人负责巡查。 口有口无4定期进行巡查，有相关记录。 口有口无资料査阅:查看相关记录。主管部门进行监管,整改措施得到落实。1.主管部门进行监管: 口是口否， 记录: 口有口无2整改措施: 口有口无, 落实: 口是口否资料查阅:查看相关资料及证明资料。考核点数完成考核点数完成比例116

医学装备质量安全管理组检查标准检查要素检査方法根据“统ー领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度,成立医学装备委员会。L建立部门三级管理制度。 ロ是口否2成立医学装备委员会。 ロ是口否资料査阅:查看相关资料。职能管理部门和相关人员履行相关制度和岗位职责。有监管和考核机制,有监管和考核记录。1.知晓、履行相关制度和岗位职责。 ロ是ロ否X32有监管和考核机制。 口是口否3.有监管和考核记录。 口有ロ无X5L调查访谈:对职能管理部门和相关人员进行访谈。2资料查阅:查看相关资料。1.根据医院规模及医学装备情况建立医学装备部门,配备合理的医学装备管理与使用技术队伍,负责医学装备的管理与维护、维修。2大型医用设备相关医师操作人员、工程技术人员须接受岗位培训1,业务能力考评合格方可上岗操作。L设置专门的医学装备管理部门。 ロ是口否2有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。 口有口无3.医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。 ロ是口否4医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例＞1% ロ是口否X55.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培训,业务能力考评合格后上岗操作。 口是口否X56有考核培训记录。 口有ロ无X3资料查阅:⑴查看相关文件资料;⑵查看大型医用设备相关人员的资格证书。★加权要素评价:要素4,每低于标准0.1加一个考核点。有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。有下列相关制度与工作流程,包括:⑴医学装备论证 口是口否⑵决策 口是口否⑶购置 口是口否⑷验收 口是口否资料查阅:查看相关资料。

检查标准检査要素检查方法⑸使用 口是口否⑹保养 口是口否⑺维修 口是口否⑻应用分析 口是口否x3有医学装备监管与考核机制。1.有监管记录。 口有ロ无X32有考核机制。 口有ロ无x33.有考核的相关资料。 口有ロ无X3资料查阅:查看相关资料。1.有医学装备配置原则与配置标准。2单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。1.有医学装备配置原则和标准。 ロ有口无2单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 口有ロ无X33.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证:甲类: 口有ロ无X5乙类: 口有ロ无X3资料查阅:⑴查看医学装备配置资料。⑵查看医学装备可行性认证。⑶查看相应大型设备的配置许可证（每晦台件无证扣1个考核点）。1.根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码,建立医学装备分类、分户电子账目,实行信息化管理。2有健全的医学装备档案1.建立了医学装备分类、分户电子账目,实行信息化管理。 ロ是口否X52医学装备档案资料完整。 口有口无3.完整准确 口是口否L实地访视:到医学装备管理部门查看电脑中的电子账目。2资料查阅:到医学装备管理部门查看档案资料。1.建立并执行医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2医学装备应保障质量,须计（剂）量准确、防护安全、性能指标合格。3.建立并执行生命支持类急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床1.有医学装备临床使用安全控制工作制度。 口有口无2有医学装备临床使用安全控制工作流程。 口有口无3.有风险管理的相关工作制度。 口有口无4•有风险管理的相关工作流程。 口有口无5.医学装备做到:⑴计（剂）量准确 口是口否X 3⑵有安全防护 ロ有口无X 3⑶性能指标合格 口是口否6有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度，包括:1•资料查阅:⑴查看相关制度与流程。⑵查看当地计量监督部门的相关报告。⑶查看相关措施;2实地访视:现场查看安全防护情况。

检查标准检査要素检查方法使用安全监测与报告制度。4制定并执行医学装备临床使用安全事件监测与报告措施。⑴生命支持类 ロ有口无⑵急救类 口有口无⑶植入类 ロ有口无⑷辐射类 ロ有口无⑸灭菌类 ロ有口无⑹大型医用设备等 口有口无7.有医学装备临床使用安全事件监测与报告措施: 口有口无执行到位: 口是口否.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制,根据风险程度,发布风险预警,暂停或终止高风险器械的使用。.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。3•建立对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。1.对医疗器械临床使用安全监测和安全事件进行:⑴分析 口有口无⑵评估 口有口无⑶反馈 ロ有口无2根据风险程度，发布风险预警,暂停或终止高风险器械的使用,实例证明：口有ロ无X53.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件:口是口否有完整的信息资料。 口有ロ无X24对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制: 口有口无X3记录： 口有口无查看相关资料。1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2机房显著位置有规范警示标识。3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。口是ロ否x321机房显著位置有规范的警示标识。 口有ロ无X33.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。ロ是口否X31•实地访视:现场查看。2调查访谈:随机抽查2■"相关人员进行访谈。医学装备管理部门对机房环境L医学装备管理部门对机房环境定期进行自查:查看自查和监测资料。

检查标准检査要素检查方法定期自查和监测,有完整的自查和监测资料。⑴每年至少一次 口是口否⑵有完整自查资料 口有口无2•医学装备管理部门对机房环境定期监测: 口是口否监测资料完整: 口是口否X 3整改措施得到落实: □是口否X 21.特殊装备（如高压容器、放射装置等）有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2特殊装备操作人员经过培训,具有相应的上岗资格。1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明:ロ是ロ否X52特殊装备操作人员均经过培训: 口是口否3.特殊装备操作人员取得相应上岗资格： 口是ロ否X51.查看特殊装备相关的合格及许可证明。2查看特殊装备操作人员的相关培训资料及上岗资格证。装备管理部门对特殊装备定期自查和监测,有完整的自查和监测资料。L医学装备管理部门对特殊装备定期进行自查：⑴每年至少一次： □是口否⑵自查资料完整： 口有口无2医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测： 口是口否监测资料完整： 口有口无查看相关的自查和监测资料。1.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。2经检测的计量器具10仍有计量检测合格标志,10仍在有效期内。L有计量设备清单。口有口无2有定期检测记录。口有口无3.有维修记录。口有口无4・计量器具10瞬"计量检测合格标志：ロ有口无在有效期内：口是口否5.标志显示检测时间与登记记录一致。ロ是口否1.资料查阅：查看计量设备监测设备清单、各类记录等相关资料。2实地访视：随机抽查计量器具检测合格标志。1.医学装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。2装备管理部门对设备使用情况定期监管1.医学装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持： ロ是口否业务指导与咨询服务: 口是口否。2装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导: 口是口否1.资料查阅:查看相关资料2调査访谈：向临床、医技等相关科室「解情况。1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案和紧急替代流程,保1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案： 口有口无X5装备故障时有紧急替代流程。 ロ是口否X21.资料查阅:查看应急预案、监管记录。

检查标准检査要素检查方法障紧急救援工作需要。2科室急救类、生命支持类装备保持待用状态。并保障应急调配3.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4•急救类、生命支持类装备完好率100%备用储备: 口有口无24小时值班: 口有口无2•各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态: 口是口否X 10应急调配: 口是口否X 53.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管,有监管记录。口有ロ无X54•急救类、生命支持类装备完好率100% 口是口否X102实地访视：到各科室现场查看急救类、生命支持类装备的状态。1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等,确保能够追溯至每批产品的进货来源。3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4有不良事件监测与报告制度与程序。5.主管部门职责明确,对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。1.有医用耗材（包括植入类耗材）的管理制度与程序。 口有口无2有一次性使用无菌器械管理制度与程序。 口有口无3.有医用耗材（包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的相关记录,包括:⑴采购记录 口有口无⑵溯源登记 ロ有ロ无x3⑶储存登记 口有口无⑷档案资料 口有ロ无X3⑸销毁记录 口有口无4上述采购记录内容包括：⑴企业名称 ロ是口否⑵产品名称 ロ是口否⑶原产地 口是口否⑷规格型号 口是口否⑸产品数量 口是口否⑹生产批号 口是口否⑺灭菌批号 口是口否⑻产品有效期 口是口否⑼采购日期 口是口否5.医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序：口有口无X36植入类耗材的使用记录。 口有口无义3资料查阅:查看相关制度、程序及相关记录。

检查标准检査要素检查方法.植入类耗材条形码要粘贴在病历内。 口是ロ否X3&有一次性使用无菌器械的使用记录。 口有ロ无x3.有不良事件监测与报告制度。 口有口无.有不良事件监测与报告记录。 口有ロ无X3.对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况进行监督检查:口是ロ否x3监查记录: 口有ロ无x3考核点数完成考核点数完成比例221

质量安全管理组织管理组检查标准检査要素检査方法.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质讨相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。L质量管理组织健全:⑴医院质量与安全管理委员会 口有ロ无X2⑵医疗质量与安全管理委员会 口有ロ无X2⑶护理质量管理委员会 口有ロ无X2⑷伦理委员会 口有ロ无X2⑸药事管理与药物治疗学委员会 口有ロ无X2⑹医院感染管理委员会 口有ロ无X2⑺病案管理委员会 口有ロ无X2⑻设置质量管理专职部门 口是口否⑼科主任领导下的科室质量管理小组 ロ是口否2医院质量管理组织架构图: 口有口无⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构 口是口否⑵能够体现院长是第一责任人 口是口否3.下列机构有明确的质量管理职责:⑴医院各质量与安全管理委员会 口有口无⑵质量管理部门 口有口无⑶科室质量管理小组 口有口无4院长定期组织召开或参加质量与安全管理会议：⑴每月一次 口是口否⑵会议记录 口有口无⑶会议记录完整 口是口否5.院领导定期进行医疗质量检查:⑴每季度至少ー次 口是口否⑵有检查记录 ロ有口无资料査阅:⑴查阅医院三级质量管理体系组成、职责、工作流程。⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组工作职责等。⑷查阅相关职能部门工作记录。

检查标准检査要素检査方法6医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每月对医疗、护理、医技等部门进行质量监管:⑴监管记录 口有口无⑵改进措施 口有口无1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职能分エ体现决策、控制与执行三个层次。1.医院的质量管理部门:⑴独立设置 口是口否⑵专业配比合理（包括管理、医疗、护理学等专业） 口是口否⑶专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比ふ上200 ロ是口否2有医院质量管理控制方案及三级网络体系 口有口无资料查阅:⑴查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况。⑵查阅医院质量管理控制方案。对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。科室质控小组：⑴每月有活动记录 口有口无⑵对存在问题提出的改进措施 口有口无资料查阅：查阅科室质量活动记录相关文档。科室质量与安全水平持续改进，成效明显。科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作:⑴有专题会议记录 口有口无⑵有研究和制定的改进措施 口是口无⑶科室工作质量指标全部达标 ロ是口否⑷科室工作效率指标等稳步递增（年递增率»冽 口是口否⑸评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故 口有口无资料查阅：⑴查阅科室相关记录。⑵实地查阅科室综合目标完成情况。1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次，有记录。2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。1.各委员会⑴至少每半年召开一次会议 口是口否⑵有会议记录 ロ有口无2联席会议制度。 口有口无3.对医院重大质量问题的专题研究，采取共同决策。 口是口否资料查阅:⑴查阅各委员会会议记录。⑵查阅医院联席会议制度落实情况。

检查标准检査要素检査方法1.有医疗质量管理与考核实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质屈指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。1.医院对各部门各科室有:⑴质量考核标准 口有口无⑵质量指标 口有口无⑶考核办法 口有口无2医疗质量考核体系健全:⑴检查考核 口有口无⑵评价 口有口无⑶反馈 ロ有口无⑷监督 口有口无3.有医疗质量管理流程。 口有口无资料査阅:⑴查阅医院医疗质量与安全管理和持续改进方案、相关制度、考核标准等文档。⑵查阅院科两级质量考核相关文档。1.洛头质鞋考核,有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1.质量管理部门每月有质量检查考核结果。 口有口无2质量检查结果向全院反馈： 口有ロ无X23.定期分析质量考核结果,为医院、科室决策提供依据： ロ有口无X2资料查阅:⑴查阅管理部门相关记录。⑵查阅医院监管记录。1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。2有完善的质盘管理制度规章制度,并有明确的核心制度。1.医院有符合现行法律、法规的规章制度及相关标准。 口有口无2有适合医院实际的质量管理相关规章制度。 口有口无3.有核心制度。 口有口无资料查阅:⑴查阅医院相关管理文档。⑵查阅医院医疗质量管理制度。对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。1.规章制度的管理规范。 口有口无2现行医疗规章的制定、审核、批准、发布、作废流程 口有口无资料查阅：查阅医院现行制度、规范等文件的更新相关管理文档。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。依据医院执业许可证，各专业有现行的：⑴临床技术操作规范 口有口无⑵临床诊疗指南 口有口无资料査阅：查阅医院的诊疗指南、技术操作规范。

考核点数完成考核点数完成比例64

医疗质量安全管理临床组检查标准检査要素检査方法1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3.有缩短患者等候时间的措施。4有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊布局科学、合理:⑴门诊分区候诊 ロ是口否X2⑵儿科门诊为独立的诊疗区域 口是口否X2⑶发热门诊、肠道门诊等诊室单设,布局合理 口是口否x2⑷外科换药室分无菌室和一般换药室 口是口否2门诊流程有序、连贯、便捷 口是口否3.有急危重症患者优先处置的相关制度程序。 口有口无1.实地访视:现场查看门诊。2资料查阅:查看相关资料及证明材料。1.有应急预案。2有确保应急预案快速启动、实施的程序与措施。L有门诊突发事件应急预案。 口有口无2有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。 ロ有口无3.工作人员能够及时识别预警信息。 ロ是口否1•资料查阅:查看相关资料。2抽查考核（提问）：抽查A监相关工作人员进行提问。开展多学科综合门诊,诊疗范围明确,各科职责清楚。1.有相关制度。 口是口否2有流程。 ロ是口否3.诊疗范围明确。 口是口否4各科职责清楚。 ロ是口否资料查阅:查看相关资料。1.有开展实验性临床医疗的审核程序。2对实验性临床医疗实行个案全程管理。3.与参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 口有口无2有开展实验性临床医疗的审核程序。 口有口无3.对实验性临床医疗实行个案全程管理。 口是口否4与患者签署知情同意书。 口是ロ否X2资料查阅:⑴查看相关制度与程序。⑵查看全程管理的相关资料。⑶调取病历,查看知情同意书。1.有专门部门统一受理、处理投诉。1.有专门部门统ー受理、处理投诉。 口有口无2有投诉管理相关制度。 口有口无资料查阅:查看相关的材料。

检查标准检査要素检査方法2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。3.明确的处理流程。4有明确的投诉处理时限;5.严格按时限规定进行投诉处理。口有口无口有口无口是口否1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。1.落实“首诉负责制”。2科室、职能部门处置投诉的职责明确。3.有完善的投诉协调处置机制。4投诉记录完整。5.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。口是口否口是口否口有口无口有ロ无X2口有口无1.资料查阅:⑴查看投诉管理相关文件。⑵查看职能部门的各种工作记录。2实地访视:现场查看。1.妥善处理医疗纠纷。2有法律顾闰律师提供相关法律支持。1.有医疗纠纷的界定范围。2有医疗纠纷的处理制度。3.有医疗纠纷的处理流程。4有法律顾问、律师提供相关法律支持。口有口无口有ロ无X2口有ロ无X2口有口无资料查阅:⑴查看相关文件;⑵查看1〜第リ医疗纠纷事件处理的完整资料;⑶查看法律顾问、律师提供相关法律支持的证明材料。建立发言人制度。1.发言人制度2执行该制度3.持续改进。□是口否口是口否口是口否资料查阅:查看相关材料。开展典型案例警示教育。开展典型案例警示教育。口是口否资料查阅:查看相关资料。有预防意外事件的措施与警示标识。1.有预防意外事件的措施。2有预防意外事件的警示标识。口有口无口有口无实地访谈:现场查看。实行“首问负责制”。落实“首问负责制”。□是口否资料查阅:查看相关资料。有安全管理、保洁管理措施。1.配备应急呼叫及防滑扶手装置。2有安全舒适的病房床单元设施□是口否□是口否实地访谈:现场查看。

检查标准检査要素检査方法择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。择期手术患者在手术医崛卜•达前完成:⑴各项术前检查:①血常规 ロ是口否②尿常规 口是口否③感染性疾病筛查 ロ是口否④凝血功能检查 口是口否⑤心肺功能检查 ロ是口否⑥相应的专科检查 口是口否⑵病情和风险评估 口是口否⑶履行知情同意手续 ロ是口否X21•资料查阅:查看相关材料。2个案追踪:检查当日和次日手术病历每科各1份核查上述内容。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧k多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部仓。1.有手术部位识别标示相关制度。 口是口否2有手术部位识别标示流程。 ロ是口否3.对手术侧或部位有规范统ー的标记。 口是口否4•对手术标示有统一明确的规定。 ロ是口否5.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。 ロ是口否6相关人员知晓上述制度与流程。 ロ是口否X21•资料查阅:查看相关制度与流程。2个案追踪:检查当日和次日手术病历每科各1份核查上述内容。3.调查访谈:抽2T人了解知晓度。1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施"三步安全核查”,并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。1.有手术安全核查制度。 ロ有口无2有手术安全核查流程。 口有口无3.有手术风险评估制度。 口有口无4有手术风险评估流程。 口有口无5.麻醉实施前核查。 ロ是口否X66手术开始前核查。 口是口否X67.患者离开手术室前核查。 ロ是口否X6&记录项目完整并签字。 口是ロ否X61.资料査阅:查看相关材料。2个案追踪:⑴在手术室抽查当日手术病人每科1人，核查“三步安全核查”，实施情况。⑵随机抽査各相关科室1份手术安全核查表,检査填写是否

检查标准检査要素检査方法规范、完整。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2有医技部门及相关部门“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 口有口无2医技部门"危急值”项目表的科室有:⑴临床实验室 口有口无⑵病理 口有口无⑶医学影像部门 口有口无⑷电生理检查 口有口无⑸内窥镜 口有口无⑹体检科 口有口无3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ロ是口否1•资料査阅:查看相关材料。2•实地访视:现场查看。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目,能够有效识别确认。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录相关信息,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.医技部门相关人员知晓本部门"危急值”项目及内容，能够有效识别和确认"危急值”。 ロ是ロ否X22接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息:⑴患者识别信息 口是口否⑵危急值内容 口是口否⑶报告者的信息 口是口否⑷接获时间 口有口无3.接获危急值报告者复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告,并做好记录。口是口否4医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 口有口无5.危急值报告保存两年。 口