2021年诊断学基础课件

诊断学基础第一单元症状学ー、发热1、正常体温（1）ロ测f36.3-37.2C。 （2）腋测f36-37℃。2、发热的病因（1）感染性发热fl缶床最多见。病原体常见疾病病毒病毒性上呼吸道感染病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性感冒等细菌伤寒、结核病、布氏杆病菌、细菌性心内膜炎、肺炎链球菌肺炎、猩红热等支原体肺炎支原体肺炎立克次体斑疹伤寒、恙虫病螺旋体钩端螺旋体病、回归热真菌放线菌病,念珠菌病、隐球菌病寄生虫疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病（2）非感染性发热ー无菌性坏死物质吸收、抗原一抗体反应、内分泌与代谢障碍（甲亢）、皮肤散热减少（鱼鳞病）、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。3、热型的临床意义（1）发热的临床分度:低热37.3-38℃中等度热38,1-39*C高热39.1-41℃超髙热41C-以上（2）发热的临床经过体温上升期（寒战）骤升"型缓升型髙热持续期皮肤潮红、灼热体温下降期（大汗淋漓）骤降渐降4、热型与临床意义体温曲线常见疾病1、稽留热>39℃,波动:rc肺炎链球菌性肺炎、伤寒髙热期。2、弛张热>39℃,波动:2℃:高热低热交替（败/湿/结/脓）拜师结盟3、间歇热高热期（h）与无热期（d）交替疟疾、急性肾盂肾炎（钓鱼）4、回归热骤升骤降,高热无热各持续几天回归热、霍奇金病5、波状热渐高渐降布氏杆菌病6、不规则热无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎长期使用解热药或激素类药后,常出现的热型为不规则热。5、发热的问诊要点病史有无传染病接触史、外伤史、药物或毒物接触史、手术史等临床特点起病缓急,发热程度，持续时间等伴随症状寒战、头痛、呕吐或昏迷;关节痛;淋巴结及肝脾肿大;尿频、尿急、尿痛;咳嗽、咳痰、胸痛等二、头痛1、病因颅内病变感染、外伤、血管、肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血

颅外病变颈椎病、三叉神经痛、口腔及鼻部炎症全身性疾病感染发热、髙血压病、中毒、中暑神经症神经衰弱、抑郁、焦虑2、问诊要点病史有无头颅外伤史、感染、发热、中毒、高血压、使用药物史及精神疾病史等头痛特点头痛病因及诱因眼疲劳、紧张性头痛、女性偏头痛、高血压头痛偏头痛在月经期间容易发作:三叉神经痛颜面部发作性电机样疼痛血管性头痛搏动样疼痛伴随症状伴剧烈呕吐颅内压增高剧烈头痛;喷射状呕吐;视乳头水肿慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝双侧瞳孔不等大伴脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血三、胸痛1、病因f胸痹疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、其他（纵膈疾病、食管疾病、腹痛疾病）2、问诊要点ー诱因、加重与缓解方式、胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛、伴随症状。3、特点肋间神经痛阵发性的灼痛或刀割样疼痛带状疱疹食管炎烧灼感奥美拉P坐f抑制胃酸心绞痛压榨性伴窒息感心梗更剧烈而持久伴频死感服用硝酸甘油不缓解扩展:心绞痛部位胸骨后或心前区诱因劳累、精神紧张缓解硝酸甘油性质压榨样时间短暂心电图S-T段压低＞0.ImV心肌梗死部位心前区缓解不易缓解性质恐惧、濒死感时间持续时间长诱因饱餐;用カ大便等心电图S-T段弓背向上抬髙（损伤）；T波倒置（缺血）;病理性Q波（坏死）心肌酶标志物肌钙蛋白肌酸激酶血象中性粒细胞升高干性胸膜炎胸骨左缘3、4肋间；与呼吸有关,屏住呼吸时疼痛消失心包炎与呼吸无关,屏住呼吸时仍疼痛四、腹痛1、病因（1）急性一胃肠道穿孔、腹腔器官急性炎症、胸腔疾病所致的腹部牵涉疼痛等。（2）慢性一消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症、肿瘤压迫与浸润等。2、特征（1）消化性溃疡ー慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛;锁餐ー龛影。（2）胆道蛔虫ー剑突下钻顶样痛。（3）急性弥漫性腹膜炎f广泛性全腹痛、伴腹肌紧张。记忆要点

诱因缓解部位胆囊炎或胆石症油腻食物右上腹急性胰腺炎暴饮暴食、酗酒中上腹部十二指肠溃疡空腹时进食或服碱性药后胃溃疡进食后半小时下次进餐前缓解反流性食管炎直立时胸骨后肠梗阻呕吐或排气后对应脏器部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部降结肠、乙状结肠病变脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎扩展:1、穿孔f胃病史;进餐后突发痛;压痛、反跳痛、板状腹;干浊音界消失;胃肠道蠕动减慢,肠鸣音减弱或消失;X线显示膈下游离气体。2、急性胰腺炎ー诱因为暴饮暴食、酗酒；上腹部疼痛,像腰背部放射性疼痛；呕吐、恶心；淀粉酶升高（血一尿f脂肪）；CTo3、肠梗阻ー痛、吐、胀、闭停；腹部X线阶梯状液平面。肠套叠ー婴幼儿多见；痛；腹部有包块；血便。4、幽门梗阻一吐（量大、酸臭味道）;振水音。五、咳嗽与咯痰1、病因f呼吸道疾病（最多见），胸膜疾病,心脏疾病,中枢性因素。2、咳嗽特点;骤然咳嗽咳嗽性气体、异物慢性咳嗽慢支、支扩等发作性咳嗽百日咳、肿瘤等 肿瘤f刺激性咳嗽转为金属音咳嗽夜间咳嗽慢性心衰、肺结核等清晨或体位改变时咳嗽等慢支、支扩、肺脓肿等3、咳嗽的音色金属音纵膈肿瘤、主动脉瘤、肺癌等鸡鸣样百日咳、会厌、喉部病变或气管受压犬吠样急性喉炎或气道异物嘶哑声带或喉部病变；声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹4、痰的性质与痰量;恶臭痰ー厌氧菌感染；黄绿色痰ー铜绿假单胞菌感染；粉红色泡沫痰一急性肺水肿；铁锈色痰ー肺炎球菌;砖红色痰一克雷伯杆菌;中等至大量一支扩、肺脓肿。扩展:1、支气管扩张ー慢性咳嗽、咳脓痰、咯血；固定，局部湿啰音；高分辨CT（HRCT）；X线显示支气管囊性扩张（可见葡萄串样改变）。2,慢性阻塞性肺疾病（C0PD）一老年人；吸烟N年；咳嗽、咳痰、喘息；桶状胸;心浊音界变小;过清音；语颤减弱；湿啰音；X线显示肺纹理增粗,双肺的透亮度增加,心影狭长。3、肺结核f咳嗽、盗汗、午后低热（37-38℃）；消瘦、咯血；X线显示空洞、纤维、白色阴影。六、咳血与呕血1,

呕血咳血病因消化性溃疡,肝硬化、急性胃粘膜病变肺结核、支扩、肺癌、二狭量评估隐血试验（+）＞7.5ml/d;黑粪ー50-70ml以上;呕血f胃内积血250-300ml;大量1000nd少量く100ml/d；中等量100-500ml/d；大咳血＞500ml/d2、呕血的伴随症状:（1）慢性反复发作周期性疼痛ー消化性溃疡;（2）年龄大、消瘦者一应警惕胃癌可能:（2）伴肝、脾肿大一多为肝癌,肝硬化;（4）伴皮肤黏膜出血ー血液病、重症肝炎;（5）窒息一突然咯血减少或中职,表情紧张,惊恐、大汗淋漓、两手乱动,出现紫组、呼吸音减弱、全身抽搐。扩展:时间与进食关系特点呕吐物性质伴随症状幽门梗阻夜间进食＞6h吐后轻松隔日宿食妊娠反应晨起餐后立即呕吐停经精神性无恶心，呕吐不费カ全身状态较好颅内高压喷射状呕吐无恶心，吐后不轻松伴剧烈头痛食物中毒进食数小时集体发病七、呼吸困难1、分类ー肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难一代谢性酸中毒（深大呼吸）、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。类型时相部位病因临床特点吸气性大异物;喉头水肿三凹征呼气性小、细哮喘；COPD干、湿啰音混合性大、小、细中证肺部疾病吸气性和呼气性的特点都有2、呼吸节律改变特点病因潮式呼吸呼吸由浅慢ー深快、再由深快ー浅慢、继而出现呼吸暂停，周而复始药物、脑损伤间停呼吸伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸颅内压增髙、药物所致，脑损伤（延髓水平）,临终前发生叹气样呼吸在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸神经衰弱、精神紧张或抑郁3、肺源性呼吸木1难的临床表现（1）吸气性呼吸困难f三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷）。（2）呼气性呼吸困难。（3）混合性呼吸困难。3、心源性呼吸困难的临床表现（1）劳累性呼吸困难。（2）端坐呼吸一平卧时加重,端坐位时减轻。（3）夜间阵发性呼吸困难ー咳粉红色泡沫样痰,两肺底湿啰音。总结：慢性左心衰一高血压;活动、劳动喘憋:端坐呼吸:交替脉;奔马律:双肺底湿啰音;X线显示靴型心。记性左心衰（急性肺水肿）ー急性心肌梗死；粉红色泡沫样痰；奔马律。ハ、水肿1、分类全身性水肿局部性水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性开始水肿部位足部,下垂部位明显足部,腹水更突出眼睑或足部足部胫前或眼眶周围可凹性是是是是是或否伴随症状、体征心大、肝大、颈静脉怒张黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张高血压、蛋白尿、血尿体重下降、皮脂减少怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻2、鉴别

鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而流动性大比较坚实,移动性较小伴宿症状伴有其他肾脏病病证,如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心动能不全病证,如心脏增大,心杂音,肝肿大,静脉压升高等3、水肿病因临床特点肝源性水肿肝硬化（最常见）主要表现为腹水、头、面及上肢常无水肿营养不良性水肿低蛋白血症或维生素B1缺乏水肿发生前常有消渴粘液性水肿甲减非凹陷性水肿九、皮肤黏膜出血1、基本病因（1）血管壁异常一止血功能障碍;（2）血小板数量或功能异常一止血功能障碍;（3）凝血功能障碍。2、特点一全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以出血。3、临床表现一亚之不褪色:（1）く2cm-瘀点;（2）3-5cm-紫瘢；（3）>5cmf瘀斑。4、病因分类出血特点代表疾病血管壁异常瘀血、瘀斑过敏性紫癒f四肢对称性紫瘢伴有关节痛及腹痛、血尿血小板异常同时有多种出血、瘀点、瘀斑、紫癒、鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便血、血尿、月经过多血小板减少性紫瘢ー紫瘢伴有广泛性出血,如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便凝血功能障碍内脏、肌肉出血或软组织血肿、常有关节出血和家庭史或肝脏病史血友病f自幼有轻伤后出血不止,关节肿痛或畸形。十、恶心呕吐1、味道:（1）呕吐物带有大蒜味一有机磷中毒；（2）呕吐物为隔夜宿食ー幽门梗阻；（3）呕吐物多,且有粪臭者f低位肠梗阻；（4）育龄妇女停经,且清晨呕吐一妊娠反应;（5）呕吐无恶心先兆,呈喷射状,伴剧烈头痛ー颅内压增高;（6）呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色f上消化道出血;（7）呕吐含大量胃酸一胃泌素瘤，十二指肠溃疡；（8）呕吐物含大量胆汁ー梗阻平面在十二指肠乳头以下。2、病因分类分类特点反射性消化系统疾病,全身性疾病（急性心梗、心衰、肾输尿管结石）中枢性神经系统疾病,全身性疾病（尿毒症、甲危、早孕、DKAー药物、代谢物刺激）前庭障碍性伴眩晕、听力障碍,如迷路炎、晕动症、梅尼埃综合征。-ー、黄疸1、病因溶血性黄疸、阻塞性黄疸、干细胞性黄疸。2、血清总胆红素浓度升髙致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。血清中胆红素的正常范围:1.7T7.1umol/L。（1）显性黄疸:巩膜、皮肤、黏膜黄染>34、2umoI/L；（2）隐性黄疸:17、1〜34、2umoI/Lo3、胆红素イ代谢过程代谢途径备注来源80%-85%源自蛋白质，衰老RBC-脾脏（单核-巨噬细胞系统破坏和分解）ー降解为血红蛋白f还原为胆红素（UCB）UCB不溶于水运输UCB+血清白蛋白ー运输到肝摄取到达肝脏的ucb+葡萄糖醛酸ー结合胆红素（CB）CB溶于水CB排泄胆管f肠道分解f形成尿胆原f大部分经粪便排出（粪胆原），少部分经肝循环、由尿液排出（尿胆素）

4、临床特点粪便颜色皮肤瘙痒临床特点溶血性黄疸浅柠檬色无①急性溶血f寒战、高热、头痛、四肢抽搐、血红蛋白尿;②慢性溶血f伴贫血和脾大肝细胞性黄疸浅黄色至深黄色轻度①病毒性肝炎f乏カ、纳差、厌油、肝痛、肝肿大压痛；②肝硬化f消瘦、蜘蛛痣、肝变小、无压痛胆汁淤积性黄疸暗黄色乃至黄绿色,伴心动过缓,尿色深;陶土便重①急性胆囊炎、胆结石f起病急、发热、右上腹绞痛、胆囊压痛；②胰头癌f黄疸呈进行性加重；晚期出现腹痛、消瘦、乏力等。5、黄疸实验室检查鉴别表血清红素定量（umol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色3、4T7、11、7T0、20-6、8(+)(-)黄褐色溶血性黄疸tt轻度t或正常(++)(-)加深阻塞性黄疸轻度t或正常tt（一）强（+）变浅或陶土色肝细胞性黄疸ft（+）或（一）(+)变浅或正常十二、抽搐病因颅脑疾病感染、外伤、脑血管病、颅内肿瘤等全身疾患各种感染、缺氧、代谢障碍、心血管疾病、中毒等其他妊娠高血压、综合征、癒症性抽搐等十三、意识障碍1、病因重症急性感染颅脑感染、败血症、中毒性菌痢、重症肺炎颅脑非感染性疾病脑血管疾病、颅内占位性病变、颅脑外伤、癫痫内分泌与代谢障碍甲状腺危害、尿毒症、肝性脑病、糖尿病水电解质平衡紊乱低钠血症等心血管疾病Adams-Stokes综合征中毒药物、酒精、吗啡、毒蛇物理及缺氧性损伤中暑、触电2,临床表现意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡最轻ー持续睡眠,易唤醒,能准确回答意识模糊保持简单精神活动,但定向カ障碍昏睡强刺激可唤醒，回答不准确昏迷浅最严重一持续意识丧失，不能唤醒,无自主运动有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在深刺激无任何反应深、浅反射消失3、昏迷三阶段轻度无自主运动、声光刺激无反应，疼痛刺激出现防御反应；基本反射存在；眼球有运动中毒各种刺激均无反应，剧烈刺激出现防御反应；基本反射迟钝或减弱；眼球无运动重度各种刺激均无反应，全身肌肉松弛；基本反射消食；眼球无运动第二单元问诊（病史采集的主要手段）问诊的内容~一般项目、主诉、现病史、（主体）、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

一般项目年龄要具体、避免使用医学术语、避免提出诱导性问题主诉最主要的痛苦会最明显的症状和（或）体征,即主要是原因及持续时间现病史（病史主体）起病情况与患病时间;主要症状的特点;原因和诱因;病情发展和演变;伴随症状;诊疗经过；病程中的一般情况（精神、体力、食欲、睡眠、大小便）既往史既往健康情况、预防接种、传染病史、外伤史、手术史、过敏史个人史社会经历、职业和工作条件、习惯与嗜好、冶游史第三单元体格检查ー、检査方法f视、触、叩、听、嗅1、视诊f自然光。2、触诊方法名称深度目的检查方法适用浅部触诊1cm体表浅在病变关节,软组织,浅部的动脉、静脉、神经,阴囊和精索深部触诊2-5cm腹腔内脏器和病变深部滑行腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物深压触诊深在病变部位或确定腹腔压痛点冲击触诊大量腹水而肝、脾难以触及时3、叩诊（1）部位一左手中指末端指间关节,第二节指骨远端。（2）次数一同一部位连续2-3次。各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音正常出现部位病理情况实音实质器官（心、肝）大量胸腔积液、肺实变浊音心、肝被肺覆盖部分大叶性肺炎清音正常肺过清音正常不出现肺气肿鼓音胃泡区、腹部大量气胸、肺空洞、气腑4、嗅诊痰液恶臭味支气管扩张或肺脓肿尿液浓烈氨味膀胱炎呼气蒜味有机磷农药中毒呼气烂苹果味糖尿病酮症酸中毒呼气干臭味肝性脑病二、一般检査1、体温测量测量时间min正常值。C适用人群腋下温度1036〜37正常值肛门温度536、5-37.7小儿及神志不清的患者口腔温度536、3〜37.2婴幼儿及意识障碍者则不宜使用2、脉率正常值:成人60-100次/分。3、正常人体型（1）无カ型f腹上角小于90°。（2）超カ型一腹上角大于90°。（3）腹上角一腹上角90°左右。4、营养状态:（1）消瘦f低于标准体重10%或BMI<18.5kg/m2»（2）肥胖一超过标准体重20%或BMI^28kg/m2»

5、发育（1）巨人症ー腺垂体功能亢进。 （2）侏儒症一垂体功能减退（智力正常）。（3）呆小症ー新生儿期甲状腺功能减退（智力低下）。6、步态步态特点病理情况蹒跚步醉身体左右摇摆佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或天性，双能关节脱位酒步步态小脑疾病，酒精及巴比妥中毒共济失调步态起步一脚抬高,骤然降落,双目下视，双脚拉开，闭目不稳脊髓疾病慌张步态小步急行,双脚擦地，止步难帕金森跨阈步态患足下垂，行走需抬高,下肢方能起步腓总神经麻痹剪刀步态双下肢肌张カ提高,双脚交叉似剪刀脑性瘫痪、截瘫7,体位自主体位正常人、轻症被动体位意识丧失、极度衰弱强迫体位强迫坐位心肺功能不全（心衰、呼衰）强迫蹲位先天性发组性心脏病强迫立位心绞痛角弓反张脑膜炎、破伤风辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛8、面容面容特点疾病甲亢面容眼裂增大、眼球凸出、兴奋不安、烦躁易怒甲亢粘液性水肿面容颜面浮肿、睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏加减二尖瓣面容面容双夹暗红,口唇轻度发紺二尖瓣狭窄伤寒面容表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态伤寒苦笑面容牙关紧闭,面肌痉挛，呈苦笑状破伤风满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痙疮、胡须库欣综合征、糖皮质激素肢端肥大症面容头颅增大、面部变长,下颌增大，向前突出，眉弓及两颗隆起,唇舌肥大，耳鼻增大肢端肥大症面具面容面部呆板、无表情、似面具样帕金森病、脑炎9、皮疹名称特点疾病斑疹局部发红,不隆起斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑狼疮玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直接2-3mm,压之褪色，多见于胸腹部伤寒或副伤寒丘疹局部颜色改变,隆起药疹、麻疹、猩红热、湿疹斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹、猩红热、药疹尊麻疹隆起于皮肤的红色或苍白色的局限性水肿过敏反应疱疹高出皮肤的腔性皮损，腔内含有液体单纯疱疹、水痘、烫伤10、皮下出血名称直径共同特点瘀点<2mm压之不褪色，见于造血系统疾病、重症感染等。紫癒3-5mm瘀斑>5mm血肿片状出血伴皮肤隆起

11、发维f血液中还原血红蛋白增多＞5g/100ml;重度贫血难以岀现紫紺。分类特点意义中心性发组全身性紫组（含躯干），皮肤温暖先天性发组心脏病，严重呼吸系统疾病周围性发紺肢体末端与下垂部位，皮肤冰冷,若经按摩或加温紫紺可消失右心衰、严重休克，缩窄性心包炎混合型发紺中心性+周围性心力衰竭13、淋巴结检查（1）浅表淋巴检查顺序一耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、脳窝。（2）鉴别表局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移触痛有无无粘连无有有质地不硬较硬质硬或有橡皮样感皮肤破溃无常有无备注胃癌、食管癌f左锁骨上窝淋巴结肿大；肺癌f右锁骨上或腋窝淋巴结肿大。三、头部检査1、方颅一小儿佝偻病和先天性梅毒;巨颅f脑积水;双眼球突出f甲状腺功能亢进症;单侧眼球凹陷一Horner综合征和框尖骨折。2、瞳孔:正常直径3-4mm,等大等圆,对光反射灵敏。（1）双侧瞳孔缩小一有机磷农药中毒,吗啡、虹膜炎、氯丙嗪。（2）双侧瞳孔散大一外伤、青光眼绝对期、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。（3）两侧不等大:脑疝。（4）Horner综合征ーー侧交感神经麻痹产生,同侧瞳孔缩小,眼睑下垂。3、甲亢眼征Stellwag征瞬目减少Graefe征双眼向下看，上眼睑不能相应下眼睑Mobius征集合运动减弱Joffroy征眼球向上看,无额纹4、鼻窦ー额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦（栄窦不能在体表进行检ー）。5、ロ麻疹粘膜斑（Koplik斑）麻疹早期特征第二磨牙颊黏膜处出现针头大小白色斑点Hutchinson齿先天性梅毒的重要体征中切牙切缘呈月牙型凹陷且牙间隙分离过宽牙龈的游离端出现蓝灰色点线铅中毒特征草莓舌猩红热或长期发热镜面舌缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎牛肉舌糙皮病（烟酸缺乏）6、扁桃体肿大分三度:（1）不超过咽腭弓者为1度;（2）超过咽腭弓者为II度;（3）达到或超过咽后壁中线者为HI度。四、颈部检査1、甲状腺肿大的临床意义（1）甲亢一触之震颤，听之杂音。（2）单纯性甲状腺肿ー呈对称性，质软。（3）甲状腺癌一有结节感、不规则、质硬。2、甲状腺肿大分为三级;（1）不能看出肿大但能触及者为I度；（2）能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为H度;（3）超过胸锁乳突肌者为HI度。3、气管检查的临床意义（1）大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。（2）肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。六、胸壁及胸廓检査1、呼吸节律（1）潮式呼吸一Cheyne-Stokes呼吸,见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。（2）间停呼吸（Biot呼吸）ー间停呼吸的发生机制与潮式呼吸ー样,但病情较潮式呼吸更为严重,常为临终前的危急征象。2、触觉语颤（1）减弱或消失见于:①肺泡内含气量增多:阻塞性肺不张、哮喘发作时。②支气管阻塞:阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。③传导距离增大：胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿。（2）语颤增强见于：①肺实变;②较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞;③压迫性肺不张。3、呼吸音（1）正常呼吸音：①支气管呼吸音f分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。②肺泡呼吸音一分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域。③支气管肺泡呼吸音一分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖。（2）异常呼吸音一肺实变;肺内大空腔（肺结核空洞、肺脓肿）;压迫性肺不张。4、于啰音一气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。特点干性啰音湿性啰音（水泡音）音调及时间调高、时限长调低、时限短最响亮时期呼气末吸气末性质、数量、部位易变不易变常见疾病哮喘肺气肿5、肺与胸膜常见病的体征视诊触诊叩诊听诊胸廓气管位置语颤呼吸音肺实变对称居中患侧增强浊音或实音病理性支气管呼吸音阻塞性肺气肿桶状居中减弱过清音，肺下界下降,移动度减少减弱,呼气延长气胸患侧饱满推向健侧患侧减弱或消失鼓音减弱或消失胸腔积液患侧饱满推向健侧患侧减弱或消失浊音或实音减弱或消失6、气胸ー胸腔顶部和外侧高度透亮,其中无肺纹理。胸腔积液：（1）少量积液:>250ml肋膈角变钝、变平;（2）中量积液:上缘呈外高内低的弧形状;（3）大量积液时，与纵隔连成一片。总结:①肺实变（大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎）~青壮年:诱因为淋雨或醉酒;突发高热（稽留热）、咳痰;语颤增强;浊音/实音;管状呼吸音;白细胞和中性粒细胞增高;X线显示大片阴影。②C0PD一老年人;吸烟;咳嗽、咳痰、喘息N年；桶状胸；过清音；语颤减弱；湿啰音;白细胞增多；X线显示双肺透亮度增高、心影狭长;心浊音界缩小。③肺心病f肺动脉髙压、双下肢水肿、颈静脉怒张。④气胸ー突发的喘憋；语颤减弱；鼓音;X线显示局部的透亮度增高。⑤胸腔积液f进行性加重喘憋；语颤减弱；浊音/实音；X线显示外高内低的阴影。7、心脏

（1）正常心尖搏动f位于第五肋间,左锁骨中线内〇、5〜1、Ocm,搏动范围为2、0〜2、5cm。（2）心尖搏动①向左下移动（んペ」曾大）f左心室肥大。②向左移动（イ战增大）ー右心室肥大。③增强一甲亢、重症贫血、发热。④减弱或消失~心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿。⑤负性心尖搏动f黏连性心包炎。⑥剑突下搏动一右室肥大、腹主动脉瘤。⑦抬举样搏动ー左室肥厚。8、震颤ー是器质性心血管疾病的体征。有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤;有震颤一定有器质性病变。心前区震颤的临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭9、心脏叩诊:（1）左室大:呈靴形。（2）二尖瓣狭窄:呈梨形。（3）左、右心室增大:普大心。（4）心包积液:呈烧瓶形。10、心脏听诊（1）第一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限较长音弱、调髙、时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1和S2之间的间隔（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长（2）听诊最常见的心律失常一期前收缩（早搏）、房颤房颤的听诊特点:①心律绝对不规则;②S1强弱不等且无规律;③脉搏短细ー率快于脉率。（3）杂音二尖瓣狭窄隆隆样，舒张中晚期,递增型,局限于心尖部主动脉瓣关闭不全叹息样,舒张期早期,递减型,胸骨左缘第三肋间动脉导管未闭机器样杂音,连续性杂音（4）循环系统常见病的体征病变视诊触诊叩诊听诊二狭二尖瓣面容，心尖搏动向左移,心尖部触及舒张期震颤心腰部膨出,呈梨形心尖部较局限的舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音,P2亢进二闭心尖搏动向左下移位心尖搏动常呈抬举性心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱,心尖部吹风样全收缩期杂音主狭心尖搏动向左下移位主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大主动脉瓣区收缩期杂音主闭心尖搏动向左下移位周围血管阳性心浊音界向左下扩大,心脏呈靴形主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音右心衰竭颈静脉怒张肝ー颈静脉回流征阳性，下肢或腰舐部水肿心界扩大心尖部舒张期奔马律大量心包积液心尖搏动明显减弱或消失,颈静脉怒张肝大，压痛，肝ー颈静脉回流征阳性;可有奇脉心界向两侧扩大,“烧瓶状”心音遥远

12、血压血压分级13、脉搏名称特点提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重左心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短细脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全,甲亢）六、腹部检査1、视诊与触诊1蛙腹大量胸腔积液6胃肠型和蠕动波幽门梗阻和肠梗阻2尖腹腹部炎症或肿瘤浸润7移动性浊音1000m!以上腹腔积液3板状腹急性弥漫性腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张）8腹膜刺激征腹壁紧张+压痛+反跳痛（炎症波及腹膜壁层）,是急性腹膜炎的重要体征4柔韧感结核性腹膜炎、癌性腹膜炎9液波震颤3000-4000ml（腹腔积液）5舟状腹结核病、恶性肿瘤10振水音幽门梗阻、胃扩张2、腹部常见疾病的体征病变视诊触诊叩诊听诊肝硬化门静脉高压肝病面容、蜘蛛痣及肝学，晩期患者黄疸,腹部膨隆,呈蛙腹状,腹壁静脉曲张（分散式）早期肝肿大，质地偏硬;晚期肝脏缩小,脾大,腹水早期肝浊音区轻度扩大:晩期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性肠鸣音正常急性腹膜炎急性病容,强迫仰卧位,腹式呼吸消失，肠麻痹时,腹部膨隆出现典型的腹膜刺激征一腹壁紧张、压痛及反跳痛鼓肠或有气腹时,肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失肠梗阻急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波腹壁紧张，压痛,绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛腹部鼓音明显机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失3、肝脏触诊一正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下＜lcm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛。肝脏缩小急性或亚急性重型肝炎，肝硬化晩期质地质软正常肝脏质韧肝炎、肝淤血质硬肝硬化、肝癌压痛肝炎、肝淤血（肝区叩痛f肝炎、肝癌、肝脓肿）无压痛脂肪肝、肝硬化、正常人肝颈静脉回流征阳性右心衰

5、胆囊触诊:Murphy征一用カ按压腹壁,然后嘱病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然屏气,称（Murphy）征阳性,可见于急性胆囊炎。Courvoisier征（库瓦西耶征阳性）一胰头癌ー肿大+无压痛+黄疸。6、肠鸣音一正常4-5次/分种类表现临床意义活跃>10次/分,音调不高亢急性胃肠炎、胃肠道大出血或服用泻药后亢进>10次/分,音调高亢机械性肠梗阻减弱数分钟オ听到1次老年性便秘、腹膜炎、低血钾消失持续2min以上未听到急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻7、病理反射临床意义病理反射巴宾斯基征（1）锥体束病变,其中巴宾斯基征意义最大;（2）霍夫曼征多见于颈髓病变（上肢）奥本海姆征脑膜刺激征颈强直（1）见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压カ增高;（2）颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变;（3）凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰舐神经根炎凯尔尼格征布鲁津斯基征七、脊柱与四肢浮镇试验阳性50ml以上的关节腔积液杵状指慢性肺脓肿、支扩、肺癌、F4、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化匙状指缺铁性贫血、高原疾病脊柱S型、病理（前凸一腰椎多见;后凸一胸椎多见）ハ、神经系统疾病1、肌力分级。级完全瘫痪,无肌力收缩1级仅肌肉收缩,但不能产生动作2级肢体在床上水平移动，但不能抬离床面3级肢体能抬离床面,但不能抵抗阻カ4级能做抵抗阻カ动作,但不完全5级正常肌力2、运动障碍瘫痪特点疾病偏瘫ー侧肢体瘫痪,常伴有同侧脑神经损害颅脑病变或脑卒中（内囊）交叉瘫ー侧偏瘫及对侧脑神经损害脑干病变截瘫双侧下肢瘫痪脊髓横贯性损伤3,生理反射神经反射反射中枢浅反射角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射上腹壁反射；胸髓7-8节;中腹壁反射:胸髓9T0节；下腹壁反射:胸髓11-12节深反射肱二头肌反射颈髓5-6节肱三头肌反射颈髓6-7节槎骨膜反射颈髓5-6节膝反射腰髓2-4节跟腱反射舐髓1-2节4、病理反射一锥体束受损:Bobinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征。脑膜刺激征一脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颈强直、Keming征、Brudzinski征。第四单元实验室诊断ー、血液的一般检査1、血红蛋白(1)测定和红细胞计数血红蛋白一男:12〇〜160g/L;女:11〇〜150g/L。红细胞计数一男:(4、〇〜5、5)X1012/L?女:(3、5〜5、0)X1012/L.(2)临床意义贫血分级血红蛋白(Hb)值轻度>90g/L中度90〜60g/L重度60〜30g/L极重度<30g/L(3)病理性减少:红细胞生成减少(造血功能障碍;造血原料缺乏;或利用障碍);红细胞破坏过多;红细胞丢失过多。2、白细胞计数及白细胞分类计数(1)白细胞总数(4〜10)X109/L,(2)白细胞的临床意义①增多一急性感染(化脓性感染最常见);严重组织损伤;急性大出血及急性溶血。②中性粒细胞减少的常见原因中性粒细胞减少1感染病毒感染、伤寒、疟疾等2药物及理化因素损伤氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物；X线及放射性核素；化学物质,如苯、铅。3脾功能亢进脾大3、重要几种细胞增多或减少的原因增多嗜酸性粒细胞过敏+寄生虫+血液病淋巴细胞①感染性疾病;1)病毒感染；2)某些杆菌感染②某些血液病4、中性粒细胞的核象变化(1)核左移;周围血中杆状核粒细胞增多并出现晩幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞。常见于感染,特别是急性化脓性感染。(2)核右移;5叶者超过3%时称为核右移。见于巨幼细胞贫血、恶性贫血。5、网织红细胞计数;(1)参考值f百分数〇、005〜〇、015(0,5%〜1、5%)(2)临床意义一反应骨髓的造血功能。增多f①明显增多:溶血性贫血和急性失血性贫血。②贫血治疗的疗效判断指标。减少f再障、化疗、放疗。6、红细胞沉降率测定病理性增快;①各种炎症:细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。②损伤及坏死；心肌梗死等。7、血小板计数(1)参考值一(100-300)x109/Lo(2)临床意义:>400X109/L称为血小板增多；<100X109/L称为血小板。血小板减少~生成障碍;破坏或消耗增多；分布异常。二、血栓与止血检査1、凝血因子检测临床意义活化部分凝血活醜原时间(APTT)血浆凝血酶原时间(PT)测定

筛选试验内源凝血系统外源凝血系统凝血因子异常（先天性）皿、IX、XI,血友病1【、V、VI1、X减少凝血因子异常（后天性）严重肝病、维生素K缺乏监测药物肝素治疗口服抗凝药考点提示:原发或继发血栓的预防,INR为2、0〜3、05活动性血栓和复发性血栓的预防,INR为2、0〜4、〇。2、血浆D一二聚体测定的临床意义ー鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。D一二聚体增高对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性一DIC的早、中期。总结:①血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）减少f再生障碍性贫血;原料缺乏;溶血f黄疸/贫血/脾大;慢性失血;溃疡。②中性粒细胞（N）增多一化脓性病变/组织损伤、坏死。N减少ー再生障碍性贫血;物理、化学因素；脾功能亢进。③淋巴细胞（L）增多f病毒感染。④嗜酸性粒细胞（E）增多f过敏,寄生虫病。⑤网织红细胞（Ret）增多一贫血；疗效指标。⑥血沉增多一结核、风湿病。⑦血小板（Pit）减少f再生障碍性贫血；脾大；特发性血小板减少性紫癒（ITP）和系统性红斑狼疮（SLE）。⑧APTT―内源性,血友病延长。⑨PT一外源性,血友病正常的。三、肝脏病实验室检査1、血清总蛋白（1）血清总蛋白和白蛋白/球蛋白（A/G）比值:A/G=（1.5-2.5）：1〇（2）临床意义ーA/G比值倒置，表示肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。2、肝脏病常用的血清酶及同工酶检查包括:丙氨酸氨基转移酶（ALT）,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）;碱性磷酸酶（ALP）；Y一谷氨酰转移酶（GGT,y-GT）:乳酸脱氢酶（LDH）及其同工醜（LDHULDH2、LDH3,LDH4、LDH5）（1）ALT、AST：①急性病毒性肝炎fALT/AST>1。②慢性肝炎进入活动期-ALT/ASTV1。③肝硬化f转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期转氨酶活性正常或降低。④肝内、外胆汁淤积~转氨酶轻度增高或正常。⑤急性心肌梗死ー6〜8小时后AST增高。；i-：转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。ALP：ALP增高见于:①肝胆系统疾病ー各种肝内、外胆管阻塞性疾病,如胰头癌、胆道结石,ALP明显增高。②骨骼疾病：纤维性骨炎、骨肉瘤、佝偻病、骨软化症、骨转移瘤及骨折愈合期等，ALP均可增高。3、Y一谷氨酰转移酶（Y-GT、GGT）的临床意义增高见于:（1）肝癌和肝内阻塞f诱发肝细胞产生GGT增多，同时肝癌细胞也合成GGT,可达参考上线的10倍以上。（2）肝脏疾病一急性肝炎GGT呈中度升高:GGT持续升高,提示病变活动或病情恶化。乙型肝炎病毒标志物检测ー两对半检查检测项目阳性（+）意义1、HBsAg-表面抗原感染HBV,见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性2,抗HBs-表面抗体注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除者一保护性抗体3、HBeAg-e抗原有HBV复制，传染性强4、抗HBe-e抗体HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。5、抗HBc-核心抗体曾经或正在感染HBV,是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标大三阳与小三阳临床意义大三阳（135）小三阳（145）1、HbsAg（表面抗原）阳性HBV正在大量复制，有较强的传染性1、HbsAg（表面抗原）阳性HBV复制减少，传染性降低3、HbeAg（e抗原）4、抗-Hbe（e抗体）5、抗-HBc（核心抗体）5、抗-HBc（核心抗体）四、肾功能检查

1、尿量（1）多尿f尿量超过2500ml/24h者称为多尿。少尿或无尿一尿量少于400ml/24h（或17ml/h）者称为少尿;尿量少于100ml/24h者,称为无尿。（2）显微镜检查①镜下血尿f尿外观无血色,每高倍镜视野超过3个以上;②肉眼血尿:尿内含血量较多,外观呈红色。血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、紫癒性肾炎、血液病及肿瘤等。2、管型（1）透明管型正常人也可偶有；肾实质病变时,明显增多。（2）红细胞管型ー肾小球疾病。（3）白细胞管型ー肾盂肾炎、间质性肾炎。（4）颗粒管型ー慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起的肾小管损伤。（5）脂肪管型ー肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。（6）蜡样管型ー肾小管病变严重,预后较差。3、内生肌酢清除率（Ccr）测定临床意义（1）判断肾小球损害的敏感指标。（2）评估肾功能损害的程度:①肾衰竭代偿期:Ccr51~80ml/min«②肾衰竭失代偿期:Ccr50〜20ml/min。③肾衰竭期（尿毒症早期）：Ccrl9~lOml/min.④肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr＜10ml/min=正常值1期（代偿期）2期（