会诊制度与其他一些制度

年11月一、 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、 科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科制定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，尤其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总结归纳，应力求同意明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医院有选择地对全院死亡病例、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行N2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。六、 院外会诊或远程医学会诊1、本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊目的、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、 院外会诊由管床医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写院外（远程医学）会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、医师姓名、专业及技术职称、会诊的目的、时间、地点、联系人等情况。经审核后加盖医务科公章，由医务科向被邀请医院发出书面会诊邀请函。3、 院外（远程医学）会诊由科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科人员一起参加，指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程记录中。年11月一、 首诊负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室、首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作承担责任的制度，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。二、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见：对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外，首诊医师应负责继续对患者进行诊治。三、 首诊医师下班前，应与接班医师做好床头交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交班记录后方可下班。四、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应联系相关科室会诊或报告医务科组织会诊。五、 凡决定收住院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师审核并同意。ZD-003:病历书写管理制度生效日期：2011年6月年11月一、 门（急）诊病历书写的基本要求：1、 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。2、 门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。3、 书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4、 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。5、 每次诊察均应填写日期，急、危、重症患者记录到分钟，时间按24小时制。6、 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。7、 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。8、 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。9、 法定传染病，应注明疫情报告情况。二、 住院病历书写的基本要求：1、 医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。2、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。9、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。10、 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码。11、 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。12、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。ZD-004:三级医师查房制度生效日期：2011年6月 修订日期：2013年11月一、 建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、 对新入院患者，住院医师接到入院通知或护士报告应及时进行检诊，下达医嘱，危重病人应及时报告上级医师。主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；三级医师查房记录不得雷同。五、 查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。六、 查房后主管医师应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行核实修改并签字确认。七、 查房内容：1、 住院医师查房，要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者的查房；检查医技报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。2、 主治医师查房，要求对分管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果;对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。3、主任医师（副主任医师）查房，主要解决疑难病例及诊断治疗；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等；对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。ZD-005:查对制度生效日期：2011年6月年11月查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施，各科室必须严格执行。一、临床科室查对制度1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。重点科室住院患者应用“腕带”识别身份。2、 医师在进行各种检查或治疗操作前，必须全面检查器械用品等是否适宜及完好，查对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。重点科室住院患者应用“腕带”识别身份。3、 处理医嘱，应做到班班查对，处理医嘱者及查对者，均须签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。护士长、护理人员每周总查对医嘱一次并三人签名。4、 抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安甑，经两人核对后，方可弃去。5、 服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对三注意”制度（即操作前、中、后查；对床号、姓名、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法;注意用物质量、配伍禁忌、用药后反应），发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。6、 备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安甑、针剂有无裂痕，包装是否完好，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可执行。7、 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安甑，同时在毒、麻药品管理记录本登记并签名。给多种药物时，要注意配伍禁忌。8、 输血（1） 备血查对根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。（2） 取血查对需二人共同核对患者病历并填写取血单，项目包括：患者姓名、病房号、科别、住院号、血型、血液种类、输血量。取血者携带取血单、取血箱到血库取血，不同患者血不可以共同存放。取血者在血库与发血者共同查对：将取血单与发血单核对；将发血单与血袋标签核对；核对项目：患者姓名、住院号、血型。供血者信息（条码号）、血型、血液种类、血袋号、血量、血液有效期。交叉配血报告有无凝集。血液有无溶血和凝块，血袋有无破损及渗漏。取血者不得擅自更改标签内容；血袋标签如有涂改时发血人需签名。以上项目核对无误，取血者与发血者分别签名。取血注意事项取血后立即送回，不允许让其他人将血带回。取血过程中注意防震荡，防碰撞，尽量减少晃动（特别是血小板）。血液送入手术间后，巡回护士与麻醉师立即与病历核对，无误后取血者方可离去。（3）输血查对输血时应认真核对，项目同取血查对。注意：核对时，应首先与病历的原始资料核对。输血完毕应将血袋送回输血科保留24小时，以备必要时送检。9、 医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。10、 粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。二、手术室查对制度1、 术前准备及接患者时，应查对患者腕带（科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等）、手术名称及手术部位（左、右）划线情况。2、 查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、 查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡、灭菌有效期及手术器械是否齐全。一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。4、患者接到手术间后，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及患者离开手术室前，按照《手术安全核查表》、《手术风险评估表》内容，逐项认真进行三方核对并填写。5、 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，防止物品遗留体内。6、 术中取下的标本，洗手护士应与术者核对标本袋上信息与病历上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后巡回护士将标本固定好放入指定位置。7、 执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述1遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）。8、 手术前，检查患者皮肤完整性；术毕再次复查，有无压伤、皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医师，并记录在“手术护理记录单”上。三、 供应室查对制度1、 回收物品时，认真查对物品名称、数量、包装容器的完整性以及包内器械的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。2、 配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置的方法、配置的浓度和注意事项。3、 包装重要和特殊抢救物品时，必须二人检查包内器械和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、失效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人核对无误并签名后方能封包。4、 消毒灭菌员装载前：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；装载后：查压力、查温度、查时间；卸载时:检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。5、 发放消毒灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后，方可发放并登记。6、 物资入库必须查对厂家批号、查品名、查规格、查数量、查灭菌标识和日期。四、 医技科室查对制度1、检验科查对制度（1） 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2） 送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。（3） 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、中请单号、标本数量和质量。（4） 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。（5） 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（6） 检验后，复核结果。（7） 发报告，查对科别、病房。（8） 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。2、 病理科查对制度（1） 收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、标本、固定液。（2） 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3） 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（4） 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。3、 放射科、CT室查对制度（1） 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。（2） 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、年龄、住院号、科室。4、 康复医学科查对制度（1） 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、有无医嘱、身体状况是否稳定。（2） 会诊时，查对病人科别、病房、姓名、性别、年龄、疾病种类等。（3） 低频治疗时，查对治疗部位、电极正反、电流量、次数、电源线有无漏电、仪器有无损坏。（4） 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物、病人有无心脏起搏器、病人有无发热、有无感染。（5） 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。5、 超声科、心电图室、脑电图室、TCD等功能检查室(1)检查前，查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查部位、检查要求、检查目的、临床诊断等。(2)诊断、发报告时，查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、临床诊断、报告日期。6、药剂科查对制度配方时，查对处方的内容、药物规格、数量、配伍禁忌、用药合理性。发药时，实行“四查、十对、一交代”：查处方，对科别、姓名、年龄。查药品，对药名、剂型、规格、数量。查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。查用药的合理性，对临床诊断。交待用法用量及注意事项。门急诊发药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。ZD-006:疑难、危重病例讨论制度生效日期：2011年6月年11月一、 疑难病例是指，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他病例等，均应组织讨论。二、 讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。三、 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的疑点、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。四、 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。ZD-007:死亡病例讨论制度生效日期：2013年11月年11月一、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加（护士长必须参加），必要时请医务科派人参加。三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。ZD-008:术前讨论制度生效日期：2013年11月年11月一、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的手术及各专业中等以上的手术，必须进行术前讨论。急症手术无法进行术前讨论的，中等手术必须由主治医师及以上人员确定手术方案，大型手术必须由科主任或副主任医师及以上人员确定手术方案。二、 术前讨论由科主任或诊疗组长主持，组内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。三、 讨论内容包括：诊断及其依据、患者术前病情评估、手术风险评估、手术适应症、手术方式、要点及注意事项（明确是否需要分次完成手术如手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否签署了手术知情同意书、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理等事项，检查术前各项准备工作的完成情况。最后由主持人确定手术方案，讨论情况记录在《术前讨论记录本》上，并记入病历。四、 对于疑难危重、重大手术，病情复杂，需多学科配合者，应提前1~3天邀请麻醉科及有关科室会诊，做好充分的术前准备，并报医务科审批备案。ZD-009:危重患者抢救制度生效日期：2011年6月 修订日期：2013年11月一、 危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、 各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。三、 参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。五、 抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。六、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、 安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。八、 需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。ZD-010:手术分级管理制度生效日期：2011年6月年11月一、 手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、 手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一） 住院医师1、 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2、 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二） 主治医师1、 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2、 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三） 副主任医师：1、 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。（四） 主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、 各级医师手术权限（一） 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二） 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三） 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四） 高年资主治医师：可主持三级手术。（五） 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六） 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七） 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八） 对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经医院医疗质量与安全管理委员会认可授权、再授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一） 常规手术1、 一级手术：由医疗组长或科主任审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。2、 二级手术：由医疗组长或科主任审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。3、 三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。4、 四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师（及以上）医师签发手术通知单，并报医务科备案。（二） 特殊手术1、 重大手术对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。2、 急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。3、 新开展手术新开展手术，根据我院《医疗技术准入制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。4、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一） 手术人员资格权限按照我院《手术医师资格分级授权管理制度与程序》及《手术医师能力评价与再授权制度及程序》的有关规定进行动态管理。（二） 手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照手术分级管理有关规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三） 除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将追究相应人员责任。ZD-011:医师值班和交接班制度生效日期：2011年6月年11月一、 各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、 值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。三、 医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、 临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、 值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。六、 三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。七、 交班应由科主任或护士长主持（分别站在2排的头侧）、全体值班医护人员（包括实习、进修人员）参加交班，依次站好（医生、护士分2排，以科主任、护士长为排头，按照资历依次站好），交班医生、护士站于2排的中间，科主任、护士长对面。八、 交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本。交接班记录本应由科室长期妥善保存。九、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。ZD-012:医患沟通制度生效日期：2013年11月年11月一、 沟通的基本原则1、 一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。2、 二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3、 三个注意：注意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；注意自身的情绪反应，学会自我控制。4、 四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。二、 沟通的形式1、 门诊沟通门诊医师在接诊患者时，应详细全面询问了解患者的现病史、规范体格检查、辅助检查等，根据以上资料对疾病作出初步诊断，提出门诊治疗意见，符合入院指征者收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时应将沟通内容简要记录在门诊病历，拒绝诊疗措施者应请患者或家属在门诊病历上签字。2、 入院时沟通病房接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行全面沟通。沟通内容包括病因、病程演变过程、检查诊断方法、治疗方案、预后，大概费用等。平诊患者的首次沟通应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3、 住院期间沟通：下列情况必须与患者及（或）委托代理人进行正式沟通。（1） 患者病情变化时随时沟通；（2） 急、危、重症患者随疾病的转归应及时沟通；（3） 药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通；（4） 输血前沟通；（5） 医保、新农合目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通；（6） 变更诊治方案时沟通；（7） 有创检查及有风险处置前沟通；（8） 特殊检查前沟通；（9） 术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时沟通；（10） 麻醉前及改变麻醉方式时沟通；（11） 发生欠费且影响患者治疗时沟通；（12） 单病种限价及临床路径管理病人的沟通；（13） 自动出院时沟通；（14） 其他特殊情形。4、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊、随诊时间等内容。5、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视的方式进行沟通，并做好记录；了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，增进患者对医护人员情感的交流和对治疗的依从性，延伸关怀服务，促进疾病的恢复。三、医患沟通的方法1、 预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，及时汇报科主任、护士长，将其作为重点沟通对象，做好交班，针对性的进行沟通与交流工作。2、 变换沟通者：如管床医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、 统一意见后沟通：诊断不明、治疗效果不好、病情恶化时，在沟通前，科室及时组织病例讨论，统一认识后由科室主任、护士长对家属进行沟通，避免病人和家属产生不信任和疑虑的心理。4、 实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱、实物标本对照或画图等形式讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。四、沟通记录格式及要求每次正式沟通后都应在病历中有详细的沟通记录。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，沟通的实际内容以及沟通的结果，在记录的结尾处应要求患者或委托代理人签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。对住院治疗N7天的患者，每一份病历中必须有3次及以上有实质内容的沟通记录。年11月为进一步加强我院新技术、新项目的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新项目，规范医疗行为，保证医疗安全，制定本制度。一、 新技术、新项目的概念凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。二、 新技术、新项目准入的必备条件1、 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。2、 拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、 拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖章的复印件备查；使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。4、 拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口药品许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。三、 新技术、新项目的准入程序1、 申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真书写《新技术、新项目申请表》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2、 医务科对《新技术、新项目申请表》进行审核合格后，报请医院医疗质量与安全管理委员会审核评估，经充分论证并同意准入。3、 拟开展的新技术、新项目报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准，经批准后方可实施。4、 经医院医疗质量与安全管理委员会认定，医务科备案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新技术、新项目的开展，不得以任何理由相互推诿。四、 可行性论证的主要内容包括新技术、新项目的来源，国内开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。五、 督查措施1、 新技术、新项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经医院医疗质量与安全委员会审核同意后方可进行。2、 医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。3、 对不能按期完成的新项目，项目申请人须向医院医疗质量与安全管理委员会详细说明原因。医院医疗质量与安全管理委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、 新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。ZD-014:分级护理制度生效日期：2011年6月 修订日期：2013年11月分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、 特级护理1、 病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、 护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。二、 一级护理1、 病情依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、 护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理