VVC诊断指南新版解读

2012版VVC诊断指南新版解读(China)主讲：梁旭东教授单位：北大人民医院本课程为梁旭东教授在2012年7月全国妇产科规范巡讲暨拜耳高峰论坛北京会上关于《2012版VVC诊断指南新版解读(China)》的专题讲座，经讲者同意，发布出来与大家共同交流学习。课件文字稿：尊敬的魏教授，郑教授，各位专家同道，下午好！今天下午我讲的题目是2012版的VVC诊断治疗指南解读，这个版本是在今年6月份推出的，这就像魏老师说的，我觉得魏老师说的特别全面，也特别准确，这个版本其实是经过了很长时间的一个酝酿，然后今年正式推出，并且这个版本的基础是在于在国内进行了多中心的前瞻性的一些研究，这些研究的结果出来之后，才往外推的指南。这是一个中国的VVC的第二版的指南，第一版的2004年6月，当时是发表在中华妇产科杂志。第二版是今年6月份发表在中国实用妇科与产科杂志。那么国内其实在感染方面推出的指南到目前为止一共有三个。第一个就是VVC的指南，最早是04年，那么随后的推出时PID的指南，盆腔感染性疾病的指南，在盆腔感染性疾病指南之后呢推出了一个MPC也就是化脓性宫颈炎诊治的一个指南.这三个指南确实国内感染领域最推崇的三个指南，那么来看一眼这个就是我刚才介绍的，其实在04年的时候，这个指南推出是因为VNC在妇产科感染这个领域占得位置还是很特殊的，它是在妇产科领域最常见的感染性疾病，那么各地治疗的非常不规范，所以在那时候推出这个指南了，这个指南推出之后，这几年大家逐渐发现这些是有缺陷的，这也在随后进行一些大规模的临床多中心的研究和前瞻性的研究我们发现，然后进行了一个修订。首先修订的内容里面有一个名称的修订，那我们可以看到04版还是一个念球菌的感染，其实这个名称的修订就是紧跟随着就是微生物学研究的一个进展。微生物研究的进展我们可以看到，就是微生物学经过这些年最终把病原体定义为外阴阴道假丝酵母菌病，这个假丝酵母菌它其实是在人体的几个腔隙里边是不同状态下可以存在的，比如说咽部，口腔还有就是阴道里面，就是可以正常存在的。它是一种条件式微生物，在一定的条件下，包括机体抵抗力降低的时候，它就可以致病。同时这个指南强调了临床的分类，临床分类我估计大家都有第一版的基础，其实最终的就是单纯性VVC和复杂性VVC这是同以前的，但在复杂性VVC里边我们会看到，那么这个复杂性VVC囊括了五种，这是不用于单纯性VVC的，单纯性VVC是以白念为宿主的，就是这类病人，其实就是临床的症状体征的评分，低于7分的情况也就是一个中重度的VVC的情况下，这部分病人归到单纯性VVC里面。那在复杂性VVC我们原来的时候是没有单列出来，就是对白念的VVC,还是一个就是宿主，宿主的状态不好，我们经常会有一些病人来了，那么这些病人是一种什么状态呢？反复发作，那这一部分病人并不是耐药，这部分病人是因为宿主的身体状况，比如说她有糖尿病、高血糖，这种状态造成的VVC。还一种就是免疫力低下，经常有一些免疫力低包括肿瘤的病人，包括就是一些免疫性的疾病，她们常用大量的激素，还有一种是什么病人呢？就是现在我们常见的病人像尿漏、粪漏的一些病人，这些病人经常有外阴的污染，这些病人宿主异常的病人。下面看一下VVC症状体征的评分，这个评分其实是有一些改动的，第一版的时候这个评分在出血水肿里面就是一分、二分的时候都是有阴道的红肿，充血这是占了三分之一，三分之二，这个在第一版04版出来以后大家就纷纷的提出了意见，意见的原因就是说阴道的这种感染在充血、水肿等等这种情况是很难分它是三分之一出现还是三分之二出现，不是阶段性的出现，所以在这版里头把它改动了，就是按轻、中、重来分类，还有就是关于一些抓痕我们会看到有和无，评分分别是0分和3分，其他的在评分的标准里没有特殊的改变。还有就是关于VVC的几个定义，通常讲VVC评讲的时候很多人就会很混淆，认为单纯性VVC和复杂性VVC认为不具有对照性，它把什么对照呢？只把单纯VVC和重度VVC，她认为都是评分标准来衡量的，其实不是这样的，那我们知道嘛，单纯性VVC和复杂性VVC整个治疗上是有差别的。重度VVC我们是根据它症状体征的评分，如果这个评分里面说上面这个评分，如果达到7分以上，其实很多很多我们来科的病人，如果来评的时候这个分肯定是超过7分的，为什么呢？轻中度的VVC她不来治，她都忍过去了，就是它开始评分比较低的时候，比如她这些症状偶然发作啊，这个白带量略微多一点啊，她可能打个2分或者3分，那些病人是不来治的，是轻度的，其实来的都是瘙痒比较严重持续发作，特别有一些疼痛，抓痕比较严重了，分泌物量特别多了，只要占到其中的两项以上就是一个重度的VVC了。这个VVC为什么要进行评定，是因为重度的VVC在治疗上它的整个治疗的疗程是增加了一倍，所以这也是好多医生跟患者曾经问过的问题，经常问我说为什么有的大夫同样的药物你给我开了，有的大夫治没治好啊，说我这个病为什么有差别，其实是疗程不够，这时间太短了，有的时候它是重度的VVC,你给了她一样的药，比如说像凯尼丁，你只给了她一盒，这病人疗程没到，她可能70%-80%的菌杀死了，20%处于一种抑制状态，过了几天同样它又长起来，这病根本就不叫反复，叫未治愈。那么还有一个概念就是复发性/VC,复发性VVC其实我看的国外的一些报道里面RVVC报道是最多的，为什么呢？因为单纯性VVC大家都会治，那么对于RVVC是一直治疗上是有困难的，是有争议的，那么所谓RVVC就是一年内真菌学检查是阳性的，症状体征反复发作，超过4次或4次以上的。我看了一篇文章，当时投到我们中华妇产科杂志里面，有一篇文章我记得审过一篇稿子，那么是一个特小的医院发来的一个稿子，你看就很奇怪，它报了一个上百例的RVVC的报道，当时我就觉得不可信，仔细的看了这篇文章，后来发现什么呢，没有一个真菌学的检查在之前，那么它在治疗之后呢也是真菌学检查没有一个确定的，所以当时我们没有要这篇稿子就是因为它的整个学术上还是有欠缺的，就是说让它重新再修改，我说的意思就是说RVVC诊断就是我们一定要有一个病原学的诊断确切的在治疗结束之后，病原学转阴了，症状消失之后这算一次治疗结束。这次治疗结束之后在一年之内，有症状体征包括病原学诊断都成立的，正规治疗之后反复发作，4次或4次以上才叫RVVC。不像她说的我只要出现症状，隔一段时间出现就叫RVVC，主要还在于我们霉菌的治疗的市场不规范，这些不规范表现在哪呢？有很多很多厂家的药物包括一些中成药的制剂，它都是标注有治疗真菌的功效，其实不是一个真正治疗真菌的一个药物。那么这个药物并不能真正的杀灭真菌，这种药物用完之后并不算一个正规治疗，反复发作也不能算RVVC。还有就是关于症状体征，这个我就不说了，大家都知道。那么主要是一个实验室诊断的问题，在新版里面提出了一个生理盐水诊断是被淘汰了，因为这个诊断率非常非常低。那么还有一个就是诊断的三大方法，悬滴法必须采用10%的氢氧化钾，这个菌丝的阳性率可以达到70%-80%，但是单纯碰到芽抱不能作为一个诊断，这个抱子不算一个诊断。悬滴法优点是快速，缺点就是它的准确率对于有一些光滑念球菌或近光滑念球菌这个诊断是有失误的，为什么呢？我们在这个显微镜下看不到菌丝的，对于那些光滑念球菌，可能造成一些漏诊。还有一个就是涂片法，涂片法它的好处在于就是它比悬滴法更清晰，做革兰氏染色菌丝的阳性是70%-80%，这是一个其次的比较快捷的诊断方法。还一个就是培养法，培养法这个方法主要的应用还是RVVC，这种复发的VVC—方面要查一下到底是什么菌株，其次要做药敏试验，所以这个是经常用培养法的，还一个就是病人有症状但是每次涂片法检查的时候是阴性的，有可能是我说的光滑念球菌或者是特殊的念球菌就是这个外阴道假球酵母菌造成的阴道的感染，这时候可以通过培养法发现酵母菌。另外VVC的治疗里面呢主要还是一个阴道用药，口服用药，这个大家都知道，对于单纯VVC那么诊治规范里面呢前面的这些治疗都是很一致的，唯一的有一个改动就是在这个口服药里面推荐的氟康唑，氟康唑是顿服一次，这个是有一些改动。还有就是关于重度VVC的治疗，重度VVC的治疗是把原来这个就是单纯VVC基础上，治疗方案都是相同的，延长了疗程，这句话很重要，就是我刚才举得那个例子，药物都是一样的，那么这个病人之所以每次治疗的疗程不够，那么一般都是一倍的疗程，还有就是重度VVC其实最推崇的用药不同的组做出来的结果，推崇用药还是给口服用药，为什么呢？我们知道重度VVC的时候皮肤黏膜损害比较大，那病人疼痛比较严重，这时候你给栓剂，很好的栓，比如说达栓都是很好的栓，在一个它皮肤黏膜有破损，那么这时候病人用药会非常的疼痛，她对药物很少能坚持下来，常常导致治疗的失败。还有一点，还有就是病人对这个药物的不耐受，很多人表现自己认为是一个过敏反应，其实不是，是皮肤黏膜破损在接触药物的时候耐受性比较差，然后就会出现一些红肿，还有就是如果外阴的皮肤瘙痒比较严重的情况下，她因为真菌裂解之后的厮守，我们经常说过敏原是一个强过敏原可以导致一些过敏反应，所以在重度VVC里面我们强调了一个使用皮质激素外用的一个问题。那么在口服用药里面呢推出的主要是氟康唑和伊曲康唑，这两个药物疗程都要适当的延长。还有一个就是关于妊娠期的VVC，那么在妊娠早期经常会有一些产科的病人被产科打过来问药物该怎么用，经常会碰到这些病人，产科认为阴道炎应该由妇科来治，然后她也认为有些用药不安全，所以一部分病人就流失到妇科门诊了。孕早期我们要权衡利弊，慎重用药，就是因为我们目前手头的这些药物级别上，首先是药物的级别，它的级别目前是制霉菌素属于A类的，我们知道制霉菌素有一个问题，制霉菌素是一个窄谱的抗菌药，其次就是我们经常在没有得到真菌样结果的时候先开始用药了，所以窄谱的我们一般还是不建议使用，但是他确实是A类的制霉菌素，那么其次就是凯尼丁，就是克霉唑，克霉唑是一个妊娠B类的用药，那么我们这个相对来说是安全的，还有一个是达克宁栓，硝酸咪康唑，这是一个C类的用药，那么在使用的时候我们建议病人权衡利弊，如果病人真是一个重度的VVC,你还是给予治疗的，其次推荐的是选用对胎儿就是目前循证医学证据没有最大的危害做的药物，阴道用药，是不主张口服用药，其实做出来的…就是在各地搜集上来的结果还有一部分人在怀孕期间给病人口服，口服药物这是很错误的一种做法。还有一个就是方案，关于妊娠期VVC的治疗方案，这是同单纯性VVC的，那么我查了一下国外关于妊娠期VVC治疗其实是主张长疗程低剂量的疗法，低剂量，他推荐的方案都是一个最低的剂量，包括硝酸咪康唑，我们知道它也推荐一个比较小的剂量，包括克霉唑等等。效果还是很好，没有发现对胎儿的最基本的一个作用。另外一个就是关于RVVC，RVVC一直是治疗的一个难点，就是我刚才说的，这个RVVC治疗遵循几个原则，一个原则就是根据分泌物进行培养，细菌培养，培养出来看是哪一种的外阴阴道酵母菌，还有一个根据药物试验选择治疗药物，在临床上其实我们也是这么做的。但是现在各家的我曾经调查过北京各家医院，就是究竟哪些家医院再做真菌的药敏，培养的药物，那么有一些家医院就是存在一个弊端，有的医院就是有口服药的一个药敏，单纯口服药，没有阴道栓剂的药敏，有的家医院只进了试验栓剂的药敏，这些试剂、试剂条等等，他们有一个口服药的药敏，就是很少有各家医院同时有口服药敏和栓剂的药敏，这是一个缺陷。还有一个就是很多很多的医院对RVVC确实也是证实是RVVC，但是他没有按这个做培养，只是人为的主观的认为她怎么怎么样，那就给了病人药物治疗，然后给予这个药物治疗，它是分两步的，一部分是强化治疗，一部分是巩固治疗，强化治疗阶段其实我们是要求必须达到真菌学治愈，就是我做了这个药物停药，停药之后在真菌培养的时候确实是个阴性的情况下，我们才能开始这个巩固性的治疗，有的医院医生就没有进行这步，就直接做，不管它真菌学的一个情况直接巩固治疗，结果这个病人对某些药物根本就不敏感，真菌学没有转阴，她用了半年这个病人，这个病人花了钱倒是次要的，但是这个病人最主要的是没治好病，所以这个病人反复出入门诊，说我这个为什么就耐药了，为什么我就治不好了这个病，所以后来才发现她根本就没有一个正规的培养的结果，连涂片的结果都没有，她就开始让这个病人用了半年的药，这是非常错误的一种治疗，所以在这个治疗原则里面就是第二版的这个强化治疗一定要达到真菌学治愈，这是一个关键，然后要给予巩固治疗半年。还有一个就是关于它的治疗方案，治疗方案，国内国外治疗方案就这么几种，做出来的结果能达到60%-70%的这种治愈就已经相当不错了，我看了一些很奇怪的方案就是国内有人报道用碘伏擦洗阴道，包括国外有的报道还是比较惹人注目的，它对这个RVVC的治疗里面有报道达到耐药的真菌它用什么呢，单纯用的硼酸胶囊，它这个治愈率就能达到70%，这其实是一种在酸性环境里真菌或者假阴道酵母菌被抑制或者杀灭的一种状况，那这是强化的治疗一定要在真菌学转阴的情况下，那么治疗达到这个目的，治疗的方法就是可以口服也可以阴道用药，那么治疗的疗程其实是比重度的VVC还要延长，那么这个方案就是同以下几个方案。那么国内关于巩固治疗的问题就是国内国外否没有成熟的方案，但是推荐专家有一个共识性的东西就是推荐对每月孤立发作一次的患者可以在每次发作前预防用药，然后要连续用六个月，其实讨论这方案的时候呢最主要的一点，最关键的一点就是要去除VVC的一个诱因，这点非常重要，发现有一些VVC的病人她就是经常大剂量的长期用抗生素，有些人包括用一些免疫抑制剂，包括有一些病人糖尿病没有治疗好，使用免疫抑制剂这些，这些病人确实诱因是最重要的，还有就是有一些病人需要做手术，就像是我说的粪漏、尿漏我在门诊经常遇到这些病人，那么她整个外阴处于一个污染的状态，你如果不去除诱因，这次发作VVC你给她用药了，过几天可能又反复了。还有一个是没有规律的发作，她只是在这一两个月三天两头的发作，建议采用每周用药一次，预防这个发作连用六个月，但是我发现这些病人往往都坚持不下来，每周的用药最后都是坚持不下来，还有就是长期运用抗真菌的药物的病人，应该同时进行肝肾功能的监测，比如说我们经常会有口服的氟康唑，口服的斯皮仁诺，长期的大量的服用的时候那么因为是在肝脏里面代谢，一定要查肝肾功能。还一个概念就是定义关于VVC再发的问题，经常会有人说有那么一部分人既不叫复发性的VVC，也不叫单纯性的VVC,有一部分人就是一年有那么两次发作，那么这部分人怎么办,首先怎么办，这部分人叫什么，这部分人叫VVC的再发，就是说他曾经有过VVC的发作，都是通过真菌学感染确诊了，真菌学的检测方法确诊了，那么她一年内发作次数达不到四次，诊断成复发性的VVC，那么叫做VVC的再发，对于这类VVC因为现在没有明确的分类，她依然是按照评分标准来用药的，就是说对于再发性的VVC我们按照单纯性的，或者重度的VVC来治疗的，就是说疗程上有区别，一部分人就主张这部分人发病适当的在月经周期之后巩固治疗一到两个疗程，同时也再次强调了对于发病诱因的寻找和去除。还有一个就是国内一直每次开会都是有争议的，那就是关于混合性感染的一个问题，这个混合性感染一直推不出来指南，有的人就说这个混合性感染究竟应该怎么治疗啊？其实这一大块一直没有定论，也是最困扰大家的，我们经常在查到菌丝的同时，患者的白带的清洁度也非常的不好，所以这部分病人在治疗结束之后，VVC治疗成功之后呢，细菌性的阴道炎或阴道病成为一个主导，所以这种病人其实治疗起来是比较繁琐的，也就是说这个病人微生态的一个环境处于一个很不好的背景下，那么VVC经常会合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等等，治疗上目前一个治疗还是病原体的一个治疗，首先是一个病原体的治疗，其次是阴道微环境的一个恢复，这两点如果能够治疗得当的话，那么这些病人整个微生态的环境逐步建立的话最终会达到一个治愈的目的。还有就是关于VVC的一个随访问题，那么VVC这个随访一直是有争议要不要随访，怎么进行随访，对于症状持续存在的这部分病人是要求进行随访的，那么这部分病人随访的内容就有一个真菌学的病原学的一个随访，那么查体症状体征的一个随访，对于两个