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第二十四章抗心绞痛药

Antiangiticdrugs概述心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。一般可分三种类型：⑴稳定型，多在劳累或激动时发病⑵不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。⑶变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：

⑴舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。

⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。

药物分类：（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。

硝酸甘油戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯

硝酸甘油扩张血管的机制：

硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。一硝酸甘油Nitroglycerin

（一）药理作用和机制：1.对血管的作用能舒张全身静脉和动脉，但对静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。2.对心脏作用无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血流非缺血区

缺血区

硝酸甘油

血流非缺血区

缺血区

（四）不良反应：由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。3.临床主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。三钙拮抗药的特点：1.通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量；舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，能扩张外周血管降低心脏负荷。2.可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。3.临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。抗心绞痛药物的联合应用：硝酸甘油与普萘洛尔：1能提高抗心绞痛的疗效，两药都有增加心肌供氧，并降低心肌耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。2能减少各自的应用剂量。3能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少

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