肛裂临床路径（县级医院版）

ADDINCNKISM.UserStyle肛裂临床路径一、肛裂临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）（二）诊断依据及分期。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断依据（1）病史：多有便秘、腹泻病史（2）临床症状：肛门周期性疼痛、便血、便秘等（3）视诊：肛管皮肤（肛缘与齿状线之间）全层非特异性纵行溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。（4）指诊或肛门镜检查：宜在局麻、表麻下进行，可发现肛裂常见并发症，如合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎。有条件的县级医院必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查2.分期急性期：病程短，仅肛管皮肤上有一梭形溃疡，裂口新鲜，底浅，创缘软而整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。慢性期：病程长，反复发作，溃疡底深，边缘增厚，质硬不整齐，基底有梳状硬结，合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.保守治疗：肛裂急性期。包括增加水份及膳食纤维摄入，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁、扩肛等。2.手术治疗：肛裂慢性期。行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。一般切除术：适用于伴发有裂痔、瘘管、肛乳头肥大等病理改变的陈旧性肛裂。纵切横缝术；适用于伴发有肛管狭窄的陈旧性肛裂。括约肌松解术：适用于伴发有肛门括约肌痉挛的陈旧性肛裂。（四）标准住院日为2天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.患者同意接受手术治疗。5.由肛管结核性溃疡、肛门皲裂、肛管皮肤癌、克隆恩病、肛管上皮缺损、梅毒、软性下疳、溃疡性结肠炎等引起的皮肤裂损的患者，不进入本路径。6.肛裂表浅、经过保守治疗可以治愈者，不进入本路径。（六）术前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）生化2、凝血功能、免疫组合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片。2.必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查。3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无特殊情况，不建议使用抗菌药物（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：局麻。特殊情况可选用腰麻或连续硬膜外麻醉，静脉麻醉。2.手术行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。3.切除组织术后半小时内中性福尔马林固定送病理。（九）术后住院恢复1天。1.局麻患者术后即可进普食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天坐浴、切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅；。4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；（3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理（十）出院标准。1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.病情加重，需要XX住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间XX、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。（十二）参考费用标准：2000-4000元

二、肛裂临床路径表单适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（出院日）主要诊疗工作病史询问，体格检查进行相关检查完成病历上级医师查看患者，制订治疗方案医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后创面注意事项，预约复诊日期完成出院记录、病案首页、出院证明书将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱：肛肠科护理常规普通饮食二级护理临时医嘱：急查血常规、尿常规生化2、凝血功能、感染性疾病筛查急查心电图、胸片必要时行电子肛门直肠镜检查、电子纤维肠镜检查。术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）今日急诊行肛裂切除术出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作按级别实施护理入院宣教及入院护理评估饮食指导告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查完成术前准备及手术相关知识指导，执行术前用药医嘱用药护理及观察疼痛护理心理护理完成患者手术交接按麻醉方式实施护理用药护理及观察指导患者保持肛门清洁，切忌用力排便指导患者下床自主活动观察患者病情变化，有病情变化随时记录观察手术创面有无渗血/