重症肺炎课件

重症肺炎诊疗原则12022/11/7重症肺炎诊疗原则12022/11/3肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.3.WatererGW,etal.AmJRes肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,Wund肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄<50岁，无左侧表格所列体征肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄男性年脏器功能评分系统：SOFA脏器功能评分系统：SOFA脏器功能评分系统：MODS(Marshall)脏器功能评分系统：MODS(Marshall)脏器功能评分系统：PIRO脏器功能评分系统：PIRO①CAPorHAP，②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态，③MDR/特定病原体发生的危险因素，④抗生素治疗，经验性抗菌药物应用策略：参考因素10①CAPorHAP，经验性抗菌药物应用策略：参考因素10SCAP：肺链仍是最常见的病原体。—青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌—老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒—有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒病原学流行病学11SCAP：肺链仍是最常见的病原体。病原学流行病学11SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-76512SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DaviG-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺炎耐药菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的检出率数据来自2013年CHINET耐药监测结果G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺炎耐药菌1既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,2614既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.KangC鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2815鲍曼不动杆菌定植27.AnunnatsiriSetal粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素2916粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)29.Tumbare细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)尤其初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略18初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRelloPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如β-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量≤1000的抗生素被动扩散抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.特性和影响因素肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.水溶性抗生素：脂溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率<1水溶抗生素的分布容积(Vd)等于细胞外水，通常分布于0.1L/kg-0.3L/kg，80-90%以原型从肾脏排除能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，可杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率>1脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.MartauL常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.CritCareMed2009;37(3):840-51.水溶性脂溶性β-内酰胺氟喹诺酮氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺类达托霉素四环素和替加环素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素类利奈唑胺美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中的浓度如何？常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.CritCareMe2727重症肺炎诊疗原则282022/11/7重症肺炎诊疗原则12022/11/3肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.3.WatererGW,etal.AmJRes肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,Wund肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄<50岁，无左侧表格所列体征肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄男性年脏器功能评分系统：SOFA脏器功能评分系统：SOFA脏器功能评分系统：MODS(Marshall)脏器功能评分系统：MODS(Marshall)脏器功能评分系统：PIRO脏器功能评分系统：PIRO①CAPorHAP，②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态，③MDR/特定病原体发生的危险因素，④抗生素治疗，经验性抗菌药物应用策略：参考因素37①CAPorHAP，经验性抗菌药物应用策略：参考因素10SCAP：肺链仍是最常见的病原体。—青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌—老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒—有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒病原学流行病学38SCAP：肺链仍是最常见的病原体。病原学流行病学11SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-76539SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DaviG-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺炎耐药菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的检出率数据来自2013年CHINET耐药监测结果G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺炎耐药菌1既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,2641既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.KangC鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2842鲍曼不动杆菌定植27.AnunnatsiriSetal粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素2943粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)29.Tumbare细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)尤其初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略45初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRelloPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降