早产儿预后与出院后管理(广西)课件

极低和超低出生体重

早产儿预后与出院后管理复旦大学附属儿科医院曹云新生儿医学进展1970-1990:

NICU的建立和发展

Doingbetterandbetterwithsmallerandsmaller

BW:1500g1000g800g500g1990s:

NICU

技术进步(HFV,肺表面活性物质,NO,产前激素)

Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter澳大利亚/新西兰资料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth预后GA22-25周早产儿成活率65%死亡率逐年降低成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显发达国家对超未成熟儿救治GA22周及25周：这两个孕周已确定，22周不主张救治，25周均救治GA23周、24周为“greyzoneofviability”,给以“individualizedcare”早产儿面临的问题保暖问题呼吸系统喂养及营养问题循环系统：PDA代谢问题：血糖、水、电解质高胆红素血症脑损伤感染血液系统问题视觉听觉障碍心理行为问题：疼痛、长期母子分离．．．．．．．转归近期预后：存活、早产儿并发症远期预后：

后遗症行为问题教育问题生存质量

晚期早产儿（latepreterm）34周孕周37周我国早产儿的主要人群美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的58.3%晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿应关注远期结局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,

RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.随访目的

了解发病率和死亡率了解发育偏离，决定进一步针对和干预对新技术在NICU应用进行远期疗效评估(产前激素，BPD预防,PS应用，ECMO,INO治疗).随机对照试验疗效评估明确成活儿健康状况和生活质量成年人疾病的胎儿起源胎儿?可预防吗?早期干预出院后管理

疾病随访

营养与生长

发育监测

疾病筛查预防接种

早期干预随访制定随访制度随访人员确定入选标准随访内容评估方法随访时间人员多学科医护人员组成的随访队伍康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士出院计划出院前评估出院前宣教出院后随访安排随访时间开始随访的时间：出院后7－10天,评估新生儿疾病恢复情况纠正年龄4个月左右:有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常纠正年龄8~12个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性18－24个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测营养及生长问题早产儿出院后营养状况不理想CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005早产儿宫外生长发育迟缓定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（生长曲线的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003

宫外生长发育迟缓ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR早产儿出院后配方奶较高能量

较高维生素、蛋白质和微量元素较高钙磷

出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂出院时有早产儿代谢性骨病较早出院:CGA<37周或体重

<2000g住院期间有明显宫外生长发育迟缓个体户评估及干预合理使用特殊配方婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标

新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良疾病随访神经系统损伤支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暂停ROP胃食道返流贫血疝

神经发育结局主要后遗症１脑瘫２精神发育迟缓３听觉损害４视觉损害５脑积水６癫痫轻微功能损害１认知２语言３神经运动功能４神经行为问题５学习问题脑瘫孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/1000HagbergB,etal.ActaPaediatr2001精神发育迟缓IQ或DQ２SD头围３SD是危险因素常伴其它残疾有关认知远期预后的研究227项：1980-2001随访：儿童期或青春期包括认知的研究：15项包括行为的研究：16项

结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与早产儿发育不成熟有关

2、早产儿较足月儿有更多行为问题

Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737随访内容神经发育暂时性神经发育异常发生于40%-80%的高危新生儿表现为肌张力异常生后3-4月出现强直状态预后不良神经发育新生儿行为神经测定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）综合美国Brazelton新生儿行为估价评分和法国AmielTison神经运动测定方法用于足月儿

神经发育Amiel-Tison神经学评估（Amiel-Tisonneurologicassessment）

神经运动功能检查方法

校正年龄>40周

主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应

发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常

神经评估Ameil-TisonAmiel-Tison神经发育评估：0-12月1.肌力、肌张力、姿势2.功能区,颅神经、小脑功能、反射a)轴线位–头、颈b)轴线位–躯干c)上肢功能d)下肢姿势e)手眼协调f)感觉神经功能-视听觉,语言神经发育全身运动（GeneralMovements，GMs）质量评估GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5到6个月

发育神经学家Prechtl提出早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍评估方法

定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后3～4个月）预测痉挛性脑瘫的发生

神经发育婴幼儿智能发育测试：BayleyI/II我国常用CDCC：0－3岁婴幼儿发育量表

粗大运动功能分类评估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCS视觉损害失明：出生体重1000克早产儿６％发生，主要因早产儿视网膜病弱视、斜视、青光眼斜视与神经运动功能损害有关，出生体重1000早产儿30％发生弱视视觉听觉损害常同时发生眼科问题PVL与视觉障碍视神经萎缩和/或皮质视觉损伤听觉障碍NICU高危儿发生率22.6%听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听力筛查：耳声发射听觉诊断检查：脑干诱发电位耳聋发生率正常儿1/1000NICU患儿10/1000神经感觉障碍姿势控制差平衡协调困难运动功能损害，包括精细运动20％存在视运动、视感觉功能障碍神经行为问题婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰表现能力、社交行为、情感等方面问题羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍发育行为障碍KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA2006感觉统合失调肌张力与协调动作困难多动注意分散语言障碍行为障碍学习困难：阅读、书写、数学胃食道返流(GER)生长落后呕吐反复吸入进食厌恶贫血返流性食管炎_进食行为改变GER症状常在出院后几周或数月后出现,如出现持续喂养困难应考虑胃食道返流(GER)通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶上述方法无效可使用H２受体阻滞剂及促胃动力药

贫血早产儿易发生贫血出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测红细胞压积及血红蛋白呼吸系统长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿,可影响萌牙、听力、发音慢性肺病，肺功能异常呼吸道感染中耳炎心肺功能VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加BPD早产儿远期肺功能异常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013早产儿远期肺功能早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高尤其在发生BPD的早产儿但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病需要远期随访干预GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014疝腹股沟疝：易发生嵌顿脐疝代谢性骨病早产儿钙磷储备少出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏危险因素有：新生儿期全静脉营养﹥２周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素常为亚临床型，Ｘ线及血钙、磷、AKP有助于诊断牙齿发育异常早产儿牙轴质发育不全发生率高,VLBW为62%,LBW27%,主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟,但一般在2岁完成再次住院早产儿再次住院率明显高于足月儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿ELBW早产儿再次住院：生后第一年22－56％，生后前两年37－68％再次住院主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）肺炎（细菌或RSV／流感病毒），气道高反应性引起喘息肺未成熟发育障碍免疫功能低下慢性肺病（chroniclungdisease,CLD）ChienYH,etal.EarlyHumDev2002NICU和出院后的干预和帮助极为重要提供多学科评估的综合随访促进与初级保健的医师合作提供对父母的教育转诊或与早期干预合作

人员培训

婴幼儿神经发育评估方法高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）处理婴儿营养知识不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早期表现早期干预方法与可行性与家长沟通技巧国内资料单中心资料90例ELBW早产儿存活率57%，病死率9%，放弃率34%并发症：RDS88%，BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度I