重医大临床麻醉学教案26内分泌病人的麻醉

PAGEPAGE10授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时3题目章节第二十六章内分泌病人的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求了解甲亢手术病人的麻醉处理特点，熟悉甲亢病人围术期意外及并发症的防治；熟悉嗜铬细胞瘤的术前准备和麻醉管理；了解皮质醇增多症手术的麻醉处理；熟悉糖尿病病人的病情评估、术前准备和麻醉处理教学难点甲亢病人的麻醉处理特点和围术期意外及并发症的防治;嗜铬细胞瘤的术前准备和麻醉管理；皮质醇增多症手术的麻醉处理；糖尿病病人的病情评估。教学重点甲亢病人围术期意外及并发症的防治；嗜铬细胞瘤病人麻醉前准备的重要性和围术期的麻醉管理；皮质醇增多症手术的麻醉处理；糖尿病病人病情评估、麻醉前准备和围术期麻醉管理。外语要求熟练掌握相关常见英语单词pheochromocytoma;diabetesmellitus;hyperthyreosis;complication教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《内科学》第7版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配一、内分泌系统及常见内分泌疾病概述（一）内分泌系统概述（二）常见内分泌系统疾病1．甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）2．嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）3．皮质醇增多症（cushingsyndrome）4．糖尿病（Diabetesmellitus，DM）5．原发性醛固酮增多症6．垂体瘤7．肥胖症8．甲低9．重症肌无力10．类癌多媒体10min二、甲亢手术的麻醉（一）临床表现：女性多于男性，20-40岁多见；食欲好但体重降低、乏力、多汗；CNS表现：情绪易激动、失眠、手颤；循环系统表现：心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭；突眼征；甲状腺弥漫肿大；可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等；（二）实验室检查1．基础代谢率[basalmetabolicrate，BMR=（脉率+脉压）-111]：BMR常常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志，测定要求：完全安静、空腹时测定正常：±10%；轻度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上2．T3、T4、FT3、FT4↑；3．TSH正常或↓。（三）甲亢手术时机：临床症状消失；体重增加，恢复至正常；心率维持正常；血中甲状腺素水平将之正常；BMR：±20%。（四）麻醉前准备：1．术前抗甲亢药物治疗术前3-4W：心得安40mgtid，禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人；术前2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴tid）；术前1W：停用或减量硫脲类药物至术前1d。术前3-4W心得安40mgtid可改善症状如：心动过速、精神紧张、失眠、震颤等；为什么要在术前1W停用或减量硫脲类药物？因为硫脲类药物可致甲状腺肿大充血，影响手术操作。为什么术前2W要口服卢戈氏液？因为卢戈氏液可致甲状腺组织退化缩小变硬，利于手术操作。2．术前访视：明确是否最佳手术时机。ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度3．麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药；气管受压者：慎用镇静药；禁用阿托品。（五）麻醉方法1．颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用。颈丛阻滞方法：乳突与锁骨中点连线的中点为C4颈椎横突位置，乳突尖下方1～1.5cm处为C2横突,C2与C4之间即为C3横突分别刺入C2C3C4横突注射局麻药3~5ml；也可改良颈丛阻滞,即在C4横突一次性注射10~15ml局麻药。禁忌症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制或甲状腺肿块巨大，有气管受压症状。2．全身麻醉。适应症：精神紧张情绪不稳，甲亢尚未满意控制，或甲状腺肿块巨大，有气管受压症状。注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者应按困难气道处理；避免应用氯胺酮、泮库溴铵等引起心率增快的药物；谨慎气管拔管；气管软化的处理：一般是肿大的甲状腺组织长期压迫气管所致，当全麻诱导或甲状腺切除后，可能使软化的气管因失去支撑而塌陷，导致病人的窒息。因此凡考虑病人存在气管软化，应注意以下问题：（1）麻醉必须采用清醒气管插管+快速诱导；（2）甲状腺切除后宜将软化的气管与周围组织悬吊；（3）术毕不能采用深麻醉下拔管；（4）拔管前可在气管内预留一根细的引导管，为重新插管提供快速的引导路径；（5）术后宜在床旁常规放置气管插管设备或气管切开包。3．高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）：风险大，现已基本放弃。（六）围术期意外和并发症的防治1．甲状腺危象原因：甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现：多在术后6~18h发生；突然高热，T≥40℃；心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤；严重恶心呕吐、腹泻；大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡处理：卢戈氏液3~4ml/div或口服30滴；他巴唑60~100mg/d口服；利血平1~3mgi.m./4~8h；心动过速者：心得安20~40mg口服/4h；对症：吸氧、降温、镇静、支持；可用肾皮质激素、丹曲洛林；麻醉期间应常规监测体温。2．双侧喉返神经麻痹原因：手术操作、局麻药阻滞；预防：一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞或双侧均施行颈浅丛神经阻滞，禁忌采用双侧颈深丛阻滞；术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作。3．呼吸道梗阻原因：喉返神经麻痹与损伤；气管软化塌陷；喉水肿；喉痉挛；术后伤口严重出血；包扎过紧。三、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉（一）疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。好发部位：肾上腺髓质占90%；交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%。高血压：呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上；以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高；以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg。高血压危象：SBP≥250mmHg大于1min；剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷；诱因：麻醉因素（全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽）、手术因素（挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤）、腹压增高、改变体位、缺氧和二氧化碳蓄积、精神因素（紧张、恐惧）。低血压、休克：肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放；大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全；α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张；肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放。心律失常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）：血糖异常（肿瘤切除前：高血糖、糖尿；肿瘤切除喉：低血糖性休克）。嗜铬细胞瘤大量分泌儿茶酚胺尤其是以肾上腺素分泌为主的嗜铬细胞瘤可引起糖原分解并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，因此可引起高血糖、糖尿。而当肿瘤切除后，一方面儿茶酚胺分泌量迅速减少导致糖原和脂肪的分解，另一方面，胰岛素分泌增加，又可导致低血糖性休克。基础代谢率增加、低热：主要与肾上腺素分泌为主有关。（二）麻醉前准备1．调节并维持循环系统的稳定：应用α、β受体阻滞药酚妥拉明（苄胺唑林），短效α-受体阻滞药，5~10mgiv维持5-10min；用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象。酚苄明（苯苄胺），长效α-受体阻滞药，10mgbid或tid维持3~4d；主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压艾司洛尔，短效β1受体阻滞药，主要用于突发的心动过速。美托洛尔，中效β-受体阻滞药；主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常。阿替洛尔（氨酰心胺），长效β-受体阻滞药，主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常。2．纠正血容量：大量儿茶酚胺导致周围血管收缩，会引起慢性血容量不足，一般可比正常血容量减少20~50%，临床表现为：血压浓缩、HCT增高、血红蛋白增加。肿瘤切除后可引起低血压。因此，术前应补充液体：1/3胶体+2/3晶体，使HCT维持在30%左右。输入时机：应在α-受体阻滞药后补充：1/3胶体＋2/3晶体3．麻醉前用药消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚慎用/禁用：吗啡、阿托品、氟哌啶：氟哌啶：可引发高血压危象；吗啡：释放组织胺引起儿茶酚胺释放；阿托品：增加心率。（三）麻醉处理要点1．手术时机：血压＜165/90mmHg稳定48h以上，如有直立性低血压，血压＞80/45mHg以上；ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上；室性早博每5min少于1次2．麻醉选择：全麻、硬膜外麻醉均可，硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压，全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响一般，选择全身麻醉较之硬膜外麻醉优越。3．高血压危象处理：酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min；硝普钠0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效；硝酸甘油1～6ug/kg/min；心率增快者合用艾司洛尔。4．低血压的处理：肿瘤切除前逾量补充血容量，输入胶体、晶体（1：2~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。补充时机：控制性降压期间。预先配好升压药：0.01%去甲肾上腺素、20%多巴胺肿瘤切除后0.01%去甲肾上腺素静脉点滴，如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，加快输液速度，但应防止心衰、肺水肿；四、皮质醇增多症（Cushing综合征）的麻醉处理（一）肾上腺结构与病理生理（二）Cushing综合征病理生理特点1．代谢紊乱低血钾，低钾性（或低钾低氯性）碱中毒。高血糖，肾上腺切除后又可发生低血糖。向心性肥胖。2．肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象。表现：血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱；烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥；少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭；全身无力、脱水、高热。3．麻醉药物耐受性差，药物应按正常人1/3或1/2计算。4．心血管系统：收缩压和舒张压均升高，一般为150/100mmHg，少数病人可显著升高；长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常；手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常。5．抵抗力低下，容易感染。6．情绪障碍：情绪不稳定、烦躁、失眠。（三）Cushing综合征麻醉处理要点1．麻醉前准备：应控制高血压、心力衰竭；纠正低血钾；糖尿病的处理；防治感染。2．麻醉前用药：术前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以预防肾上腺危象；常规术前用药按正常人的1/3或1/2用3．麻醉选择：全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用；全麻药物避免选用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯；硬膜外麻醉穿刺间隙T10~11，麻醉平面T6~L1，避免血压波动。4．加强监测：CVP、直接动脉压、血糖、血气。5．术中低血压处理：如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去甲肾上腺素0.5mgiv，疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松。6．肾上腺素危象处理：氢化可的松100~300mgiv；术后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日减量，持续用药1~2w；纠正水电解质失衡（补液，第1d2000~4000ml，可用5%G.N.S）；补糖、补钾、纠酸；高热者宜物理降温；急性肾功能衰竭者宜对症处理。7．防治感染。五、糖尿病病人的麻醉处理（一）糖尿病病人的病理生理特点1．糖尿病是由于胰岛β-细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱；原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况：嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、妊娠、长期使用肾上腺皮质激素治疗等；2．“三多一少”：多饮、多食、多尿、消瘦；3．抗感染能力低下，容易感染；4．全身脏器发生改变胰岛玻璃样变；动脉粥样硬化或动脉硬化：冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等；糖尿病性肾小球病变：肾小球硬化症、肾功能衰竭）；糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变：肢体远端感觉异常、寰枢关节固定糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障：视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明；5．可并发糖尿病危象：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷；6．麻醉和手术刺激可诱发病情加重。（二）糖尿病病情评估1．诊断：糖尿病症状＋空腹血糖两次以上＞7.8mmol/L；任意时间的血糖＞11.1mmol/L。分型：Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM），发病急，年龄轻，症状重，有酮症史，适用胰岛素治疗。Ⅱ型（非胰岛素依赖型，NIDDM），有一定胰岛素分泌但不足，年龄大，多肥胖，症状轻，无酮症倾向，慢性病变重。2．并发症对麻醉的影响肢体运动障碍：如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外。高血压：抗高血压药物如β-受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重β-受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性。肾功能衰竭：宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的。糖尿病合并妊娠：有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症，甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗。合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理。（三）麻醉前准备1．术前治疗目的：纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒；增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力。术前糖尿病病人控制标准：空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L，无酮血症，尿酮阴性，尿糖阴性或弱阳性。2．择期手术的准备：缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上；门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗；血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗；口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前一天改用常规胰岛素。3．急症手术的准备：术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右；病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.5~1h，好转后再行手术；如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗，留下血、尿标本，完成相应的检查；在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h；合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗；注意术中并发症或合并症的处理。（四）麻醉方法1．麻醉方式及麻醉药物选择原则：依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则；麻醉方式对糖代谢的影响：局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉；麻醉药物对糖代谢的影响：局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚；控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用；糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱；全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别；2．麻醉期和围术期的管理加强血糖监测，1～2次/h；血糖控制要求：5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)；合理应用胰岛素和葡萄糖；麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即使用肾上腺素。（五）麻醉后糖尿病并发症的预防1．酮症酸中毒，多见于中重型糖尿病；诱发因素：治疗不规范，麻醉手术刺激，妊娠，分娩；感染等；临床表现：症状加重，呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷；血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮强阳性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾＜3mmolL处理：补液治疗：先0.9%N.S后0.45%N.S。第1天4000~5000ml（严重失水可6000~8000ml）；如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）时，应输入5%G.S或G.N.S，以防止低血糖。胰岛素治疗：负荷剂量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv，治疗2h血糖无下降，则胰岛素剂量加倍→血糖降至13.9mmol/L时，改用皮下注射，q4~6h；纠酸补钾：PH＜7.1时，则使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min输完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)；PH＜7.0时，则使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min输完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5ml；PH≥7.2时，则应停止补碱；无尿应禁忌补钾。2．高