医疗安全核心制度规定

医疗十二项核心制度一、首诊负责制度1、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。2、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员直接去别科诊治.3、凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请相关科室会诊，在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。4、如病员确需转科，且病情允许搬运时,由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬运时，由首诊医师向医教科汇报,落实好接受医院后方可转院。5、涉及两科以上疾病的病员收治，由急诊科（必要时医教科）组织会诊，协调解决，相关科室均应服从。二、三级医师查房制度一、各级医师查房内容（一)科主任（科副主任、主任医师、副主任医师)1、解决疑难危重病例的诊治问题；2、决定重大手术及特殊检查、治疗、转院、请上级医院专家会诊；3、检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量；4、结合临床实际对下级医师进行教学训练查房.(二)主治医师1、每周对分管的病员进行查房,其中1次为教学查房,提出诊疗意见，检查下级医师工作;2、对重危、诊断未明，治疗效果不好、新入院的病员进行重点检查与讨论;3、检查下级医师病案并纠正其中错误记录;4、检查医嘱执行情况,了解病员病情变化及治疗效果;5、结合临床实际进行教学查房,对下级医师进行“三基"训练；6、决定病员出院、转科.(三）住院医师上午查房l、对所分管病员进行查房；2、对重危、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；3、了解病员病情变化及治疗效果；4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；5、检查医嘱执行情况；6、了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见.下午查房1、翻阅分管病员的病案,重点检查当日各项检查结果;2、巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊病员作检查；3、检查当日医嘱执行情况；4、根据病情对病员给予必要的临时医嘱;5、检查一日工作是否完毕；6、填写医师交班本，有重危病员须向值班医师床头交班.夜间查房l、由当日值班医师负责进行，实行24小时住院医师负责制者，由主管医师负责；2、对一般病员进行巡视，对重危疑难病员经常巡视，密切观察病情变化；3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施,处理有困难时及时请示上级医师；4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。二、查房要求(一）各级医师查房必须定期定时进行；1、科主任、主任医师每周至少查房1次;2、主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次；3、住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各1次；4、科主任，主任医师、主治医师查房一般在上午8:30开始；住院医师上午查房8：00开始，下午4：00开始(有手术的科室上午查房可适当提前)；夜间查房一般在夜班接班后开始。（二）认真执行查房纪律l、任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重病员、紧急会诊、手术例外)，查房时间不得接电话、会客;2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；3、不得靠坐病员床铺。（三）查房前要自下而上地充分准备1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等；2、护士或护士长要做好病房整顿,陪客应离开病室,保持病区整洁、安静；3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师,各级医师均应认真准备，提高查房质量。（四)查房时要自上而下，严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例,提出诊断治疗意见;2、主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例,提出诊断治疗意见；3、主任查房时,主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。主治医师查房时,主治医师及住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧；4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答,提倡下级医师做床头笔记；5、查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。（五）查房中认真执行保护性医疗制度,对病员要热情亲切，态度和蔼，避免有碍病员的语言和举动。三、危重疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。由经治医师提出,主任医师同意并主持会议,全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，各病区至少每周进行一次危重疑难病例讨论,每次至少讨论一个病例，每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的10℅,产科、眼科每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的5℅.2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员并做准备。3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料.4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题并发表自己的分析意见,然后检查病员，与会者充分讨论，最后主任医师归纳总结.5、讨论经过，由经治医师记录整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的一部分,纳入病案。四、会诊制度1、科内会诊：凡遇疑难病例,由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时,经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录.会诊医师应对病员详细查体,结合有关检查资料，综合分析,明确提出会诊意见.主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。2、科间会诊：由主治医师提出,经治医师填写“会诊通知单”，交主治医师审签后，派专人将会诊单送交各科主班护士或负责科间会诊的医师。应邀医师须在接到通知后的1日内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并与病历一同保存。病员一般不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案陪同前往。各科室邀请主任医师(副主任医师)会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。3、院内会诊：疑难病例或病情需要多科共同会诊时,必须由科主任提出，报医教科批准，并确定会诊时间，通知副高职务以上人员（特殊情况例外）参加。院内会诊由申请科主任主持,医教科派员参加,经治医师做好会诊记录。4、院外会诊：本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报院领导或医教科同意，并与有关单位联系，商定会诊时间.会诊时,一般应由科主任主持遇有重要会诊,由院领导或医教科领导主持。必要时,亦可由科主任派医师携病案资料，陪同病员去院外会诊。一般情况下,其会诊费、交通费由病员方负担。5、急会诊：住院或门急诊的病员,因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字,由本科派专人送有关科室，由应邀科科主任安排会诊医师（上班时间通知会诊医师,非上班时间通知科值班医师）。急会诊时，医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达.申请会诊医师必须在场。6、去外地会诊：外单位邀请我院医务人员会诊，应先与医教科联系,经同意后，由医教科负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会诊费，未经医院同意,擅自去外单位会诊，以私自外出行医处理。7、会诊制度应严格执行：会诊制度执行情况，纳入全面责任制管理考评范围,医教科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况,如发现延误会诊或违反会诊制度的事例,有关科室应及时报告医教科，由医教科查实记录在案。五、危重患者抢救制度1、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治,严密观察，详细记录。抢救结束后应当认真总结经验,并做好记录.2、科内危重病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实施,并报告医教科。3、各临床科室应设急救室或监护室,药品、器材定位放置，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。4、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用.5、医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况,院内紧急会诊必须在20分钟内到达.六、手术分级制度1、科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。2、各病区主任负责管理其所在病房业务.专业组长负责协助病区主任开展临床工作,各专业负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。3、住院医师在其上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）的领导下,全面负责病人的医疗工作.4、手术者的确定：（1）小型手术至少有一名本院高年住院医师上台。（2）中型手术至少有一名本院主治医师上台。（3）大型手术至少有一名本院副主任医师（或以上人员)、或病房主任上台.5、手术中一切事项由台上最高年资的医师负责：其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。七、术前讨论制度1、甲、乙类手术和特殊手术，必须在术前由科主任主持全病区会诊。2、丙类手术，必须在术前由副主任医师带领三名以上本科室医生会诊.3、丁类手术，由主治医师以上人员进行.4、对重大手术、疑难手术、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或正（副)主任医师、主治医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加,讨论手术适应症，确定手术方案，提出术中注意事项和术后病情观察及护理要求等。5、讨论情况记入病程记录。一般手术，由有关手术人员进行讨论,并记录.讨论后应由手术者亲自向患者或家属交代术中、术后可能出现的危险和并发症,并履行签字手续。各手术科室根据具体情况另外制定更细化的规定。八、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。2、死亡病例讨论会，由主任医师或主治医师主持，科室或病区全体医护人员参加,必要时可扩大范围,邀(报）请医教科,院长以及病理科等有关科室人员参加。3、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、残废原因以及工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论,吸取经验，最后由主持者归纳小结.4、讨论发言应指定专人记录,并经整理后存入病案内.5、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见,及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。九、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写和修改要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的,应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间.二、记录时限规定1、入院病历(大病历)、入院记录应在当天或至迟24小时内完成,首次病程录必须在8小时内完成,病危病人在2小时内完成。2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。3、急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成.4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间.5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录,每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。6、新入院病人及外科手术后病例连续三天记病程录。7、急诊留观患者入观后24小时内、住院患者入院后三天内必须有主诊医师（组长）的查房内容。8、一般病例在出院、转院前,病程录必须反映出主诊医师（组长)的意见，危重、疑难病例在出院、转院前，病程录必须反映出主诊医师（组长）的意见。三、记录基本内容1、入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。（1）入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史,药物过敏史等.(2)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史.2、首次病程录应将患者的主要症状、体征及其他资料进行概况叙述，并在主诊医师（组长)的指导下，做出诊断和治疗计划；续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断，治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食、生活等内容。危重患者应及时详细记录病情演变及抢救过程，并注明参加抢救的人员以及起迄时间、方法、效果等。3、主治医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查)、治疗计划以及治疗过程中应注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过,扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录患者目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。4、主诊医师(组长)首次查房记录，应包含对疾病诊断、治疗计划的意见以及诊疗过程中应该注意的问题。对危重、疑难病例查房记录应包括对疾病的分析、疾病的发展趋势、解决主要矛盾的措施和方法.主诊医师（组长）通过查房应确定危重、疑难病例的诊治原则和方案；对患者的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关;了解、掌握并修改下级医师的病历书写。5、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。患者在住院期间(包括留观)出现的新情况，如并发症、新主诉、新体征、异常辅诊结果等，都应做详细记录。对所作诊断和治疗的依据、效果都应加以说明、分析。6、术后首次病程录是指参加手术的医师在患者术后的首次病记录，需在患者送达病房后1小时内完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。7、手术记录由主刀医师、上级专家主刀由一助在术后24小时内完成，内容包括术前诊断、术后诊断、拟施手术、已施手术、手术日期、手术人员、麻醉方法、麻醉者、手术操作过程、签名等内容。其中术前诊断和术后诊断的全称应分开书写;拟施手术与已施手术的手术全称应分开书写；手术人员和麻醉者均应书写真实全名，如有上级医师在台下指导手术，则需在其姓名后加写“台下指导"；在操作过程描述中，术中所见、术式、术中对邻近重要器官的处置、切除标本等四项内容应作特别详细而科学地记录。书中所见包括病变组织器官的名称、部位、病变的性质、程度和范围，邻近组织器官的改变和受侵范围等；术式包括切除组织器官的名称和范围、重建手术的方式和方法、吻合的材料和方法、吻合口的大小、植入物的牌号规格及其放置部位和方式等。切除标本包括肉眼检查，液态标本要说明采集保存方法和送检项目。8、疑难病例讨论和会诊记录应由主治医师记录整理,内容包括时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及总结归纳，并将讨论结果及所确定的诊疗方案及时告知患方.9、患者住院时间超过30天或某一阶段的检查治疗已告结束者，需书写阶段小结.阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。10、死亡病例必须有死亡病例讨论记录。一般死亡病例应在一周内召开死亡病例讨论会；发生医疗事故争议、意外死亡、诊断和死亡原因不明、疑存在医疗问题或系少见病症等死亡病例,一般应在死亡后及时召开死亡病例讨论会。死亡病例讨论会，由科主任、主诊医师（组长)主持,科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请院长、医教科以及病理科等有关人员参加.意外死亡病例必须单独进行死亡病例讨论,医教科应派人参加。死亡病例讨论记录由经治医师或指定专人整理归纳,包括讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及主持人的归纳小结等.11、有关手术、输血、化疗、有创检查、贵重药品和植入物的使用等的知情告知内容详见《邹城市人民医院病员告知制度》。12、中医病历书写基本规范另行制定.13、护理文书书写规范另行制定。14、门（急）诊病历由患者自行保管，门(急）诊病历必须有连续的页码.15、患者在急诊留观期间，其留观病历由急诊科负责收集、统一保管。出观后，留观病历由病案室负责保管。16、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责收集、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。患者出院后住院病历由病案室负责保管.17、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。18、科室(病区）必须严格保管病历，病历车应及时上锁。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。19、病历在科室（病区）、卫勤中心、出院会计室和病案室的流通过程中,应严格执行制度.20、住院病历,急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区医务人员负责携带和保管。21、本院医师借阅病历,应取得本科室主任签字认可后，方可办理借阅手续。借阅的病历应在二周内归还.院外单位查阅病历，必须持单位介绍信，经医教科批准后，方可查阅。22、发生医疗事故争议时，封存的病历由科主任负责保管,并由科主任到病案室补办借阅手续。十、交接班制度1、各科设昼夜值班人员（节假日临床科应增设预备值班医师).值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断地进行及科室安全，并认真填写“值班记录”。2、科室值班人员确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代班.3、科值班医师在其他医师不在班时，负责全科病员和新入院病员的临时医疗处置和科间急会诊,书写新入院病人的病历，严密观察重危、手术后病员的病情变化，必要时做好病程记录;负责检查、指导护士的工作。4、值班护士应当严密观察本科病员的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作,负责接待新入院病员，检查、指导陪护人员的工作。5、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有重大问题，及时向上级请示报告。6、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持,全体在班人员参加。值班人员报告病员情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等病员病情变化，主任讲评，布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。重危病员应进行床头交班,特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。7、医院设院总值班，由有关干部轮流担任.值班人员应当忠于职守，负责处理紧急事宜。8、夜间和假日值班,次日酌情予以休息。节日值班，应予补假。十一、技术准入制度1、医院积极支持引进新技术、开展新项目、开展新业务、拓展新领域。2、新技术的开展一般必须列入年度新技术发展规划，由专科主任提出书面申请，说明该技术的科学性、新颖性、实用性及成熟程度、前期准备状态、国际国内及本地区应用状况及发展前景.特殊情况未列入年度新技术发展规划的，需向医教科提交书面报告，并经医教科长同意后开展,任何新项目未经同意不得擅自开展。3、新技术实施前由医教科组织有关专家讨论,做好可行性论证,并做好不良后果预测和预案,经医教科审核并报经院领导同意后方可实施。申请-—论证—-批准三个环节必须完备。4、实施前必须征得病人、家属的同意，充分说明该项目的目的性、科学性、适应症以及应用过程中可能发生的问题及医院要采取的对策，获得病人、家属知情，同意及充分自愿后，履行签字手续后方可实施。十二、临床用血审核制度第一章总则第一条为保证医疗临床用血需要和安全，科学、合理用血，认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法》，制定本规定。第二条本规定所称临床用血包括全血和成分血的临床输注。第三条成立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的邹城市人民医院输血管理委员会,负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。第四条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血术中控制性低血压技术等。第五条血库负责临床用血的技术指导和技术实施,确保要（回收)血、贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。第六条要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装,核查内容如下:（一)血站的名称及其许可证号;（二)献血者的姓名（或条形码）、血型；（三）血液品种;(四）采血日期及时期;（五）有效期及时间；（六)血袋编号（或条形码）；（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。第七条血库工作人员对验收合格的血液，应当认真作好入库登记,按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）,分别存放于专用冷藏设施内储存.经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格血液入库。第八条储血设施应当保证完好,全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃（6小时内输注），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准.第二章输血申请第九条输血前必须为使用血液制品的患者检查乙肝两对半，HCV、HIV和梅毒抗体.第十条决定输血治疗前,经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血液的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字.无家属签字的无自主意识病人的紧急输血,应经医教科同意、备案，并计入病历。第十一条申请输血由经治医师逐项填写《输血申请单》,注明输血适应症(包括：临床诊断、血红蛋白、血球压积、血小板计数，手术病人应同时写明疾病诊断、手术名称等)，申请单经主治医师核准签字，连同病人血标本于预定输血前至少二天送交血库.第十二条临床用血要严格掌握适应证,遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液.凡患者血红蛋白低于100g／L、血球压积低于30℅、手术过程中出血量大于60