重医大临床麻醉学课件22口腔颌面外科手术的麻醉

第二十二章

口腔颌面外科手术的麻醉2一、麻醉特点1、病情特点（1）小儿先天性畸形如唇腭裂口鼻相通吸吮、进食障碍营养不良，贫血容易发生肺部感染常合并先心病手术时机：初生10周或体重＞10kg抵抗力低下，麻醉耐受差低龄及多期手术先天性颅颌面畸形，多1～2y手术3小儿常见畸形Apert综合症突眼、眼距宽腭裂，心脑肾畸形Patau综合症脑水肿，唇腭裂，小下颌，多指Goldenhar综合症眼、耳缺损，颧骨、下颌骨发育不良，寰椎枕骨化，不伴有腭裂、唇裂，50％有先心病－法洛四联症4上呼吸道梗阻－－颅颌面综合症Pierre-Robin综合症：下颌发育不全，缩成小颌畸形；大舌，舌塌陷；伴腭裂、先心病，智力障碍Down综合症：口小舌大Crouzon综合症：上颌骨后缩，鼻后孔闭锁TreacherCollins综合症：眼、耳缺损；颧骨、下颌骨、软骨发育不良；后鼻孔狭窄，伴腭裂、先心病；智力障碍；舌体、颈部正常5（2）老年人耐受手术麻醉的能力降低脏器功能退行性变常常合并多种内科疾病药物转化排泄能力低恶性肿瘤多见口腔肿瘤气道部分阻塞；肿瘤侵犯颞下颌关节等→张口困难；多次化疗→咽喉组织粘连腮腺肿瘤6（3）青壮年创伤口咽组织肿胀，咽部狭窄骨折脱位性窒息误吸窒息易发生失血性休克后天获得性畸形双侧颞颌关节强直颌胸粘连、颌颈粘连阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS---obstructivesleepapneasyndrome）睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（＞10s）为特征的症候群肥胖、肿瘤等→上呼吸道狭窄慢性缺氧、CO2蓄积→心肺疾病72、手术影响和麻醉医师面临的问题手术部位头面部位置被占据→麻醉医师远离气道→麻醉管理困难头位置多变→气管导管滑脱或入单侧支气管术中血、分泌物、异物、包扎→误入气道及拔管后气道梗阻手术操作致脑组织牵拉→ICP↑、脑水肿手术失血出血多，止血困难→循环管理显微手术完全制动→麻醉平稳;手术时间长→麻醉药物的合理应用手术对麻醉的要求麻醉平稳镇静镇痛完全肌肉松弛要求不高8二、麻醉前评估1、病史及检查化疗？手术史？序列治疗？麻醉史？气管插管困难？常规辅助检查：血常规，颈、胸X线片，ECG92、气道评估：是诱导方法和插管技术的关键病史和检查→病变部位，气道梗阻情况，气管是否移位先天性颌面部畸形;后天获得性颌面部畸形颌面部创伤爱滋病Kaposi肉瘤（上腭）

3、头面部情况颈、下颌活动度;鼻孔、鼻腔大小

4、麻醉前用药＜1y、困难气道、高龄、休克、颅内高压者不用镇静镇痛药可用地塞米松10三、麻醉选择与常用的麻醉方法1、基础麻醉适应症小儿短小手术（唇裂整形术）麻醉前给药辅助其他麻醉如局麻常用药物氯胺酮、力月西、氟哌合剂2、局部麻醉适用于时间短、出血少且不会发生误吸的手术方法：局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞113、全身麻醉适应症创伤大、出血多、时间长手术儿童；不合作的成年人难以保证术中气道通畅的病人可能发生反流误吸的病人麻醉实施选择气管导管带弹簧圈气管导管首选备用各种型号的导管12麻醉诱导与插管顺序估计气道无异常且快诱导后不致气道梗阻的病人：快诱导插管估计气道异常、插管可能困难者：

浅麻醉诱导保留自主呼吸插管估计气道异常、插管极度困难者：清醒气管插管→麻醉诱导插管途径经口插管：面部中1/3手术；鼻腔手术经鼻插管：面部下1/3手术；口腔手术；颌间结扎固定手术；伴颅底骨折的颌面部创伤禁忌气管切开插管13气管切开插管的适应症特大手术术后难以保持气道通畅口鼻咽部有活动性出血咽喉部软组织肿胀或破碎组织阻挡而妨碍声门显露无法维持通气的上呼吸道梗阻严重颈椎损伤伴截瘫严重颅脑损伤出现昏迷或强制痉挛肺部损伤者作颌间结扎固定术全面部骨折手术需要在复位过程中多次改变气管导管径路短期内需要后续的手术

14插管方法经口明视清醒插管经口盲探清醒插管经鼻明视清醒插管经鼻盲探清醒插管逆行清醒插管纤维支气管镜引导清醒插管首选导管固定易于头部改变位置防止气管导管扭曲、折叠、滑脱、接口脱落鼻插管可将气管导管固定在鼻孔上麻醉维持肌肉松弛程度要求不高15四、术中监测及处理常规监测循环监测与控制性降压有创监测:直接动脉压；CVP；肺动脉压；CO控制性降压呼吸监测血气分析注意“三查”随时查看气管导管与麻醉机螺纹管的连接情况随时查看气管导管有无梗阻随时查看气管导管与病人的固定情况16颅内压监测与控制常规？过度通气利尿肾上腺皮质激素低温CSF外引流低温技术降低机体氧耗尤其是脑浅低温：34~30℃17五、术后处理与康复1、谨慎拔管原因插管本身困难;颌间固定咽喉部软组织水肿易致上呼吸道梗阻容易呕吐拔管指征病人完全清醒，呼之能应咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢复潮气量和分钟通气量正常呼吸空气20min后血气正常血流动力学稳定