重医大临床麻醉学教案22口腔颌面外科手术的麻醉

PAGEPAGE7授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第二十二章口腔颌面外科手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1、掌握口腔颌面外科手术麻醉的特点。2、熟悉麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法。3、熟悉麻醉期间麻醉管理，了解麻醉后病人处理。教学难点口腔颌面外科手术的麻醉期间麻醉管理教学重点口腔颌面外科手术的麻醉特点；麻醉前准备、麻醉方法选择及常用的麻醉方法。外语要求熟练掌握相关常见英语单词cheiloschisis;cleftpalate;obstructivesleepapneasyndrome;difficultmaskvenlition教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配麻醉特点1、病情特点（1）小儿先天性畸形：唇腭裂；鼻相通；吸吮、进食障碍；营养不良；贫血；容易发生肺部感染；常合并先心病手术时机：初生10周或体重＞10kg抵抗力低下，麻醉耐受差低龄及多期手术：先天性颅颌面畸形，多1～2y手术举例Apert综合症：突眼、眼距宽腭裂；心脑肾畸形Patau综合症：脑水肿，唇腭裂，小下颌，多指Goldenhar综合症：眼、耳缺损，颧骨发育不良，下颌骨发育不良，不伴有腭裂、唇裂，50％有先心病上呼吸道梗阻：如颅颌面综合症等。Pierre-Robin综合症：下颌发育不全，后缩成小颌畸形；大舌，舌塌陷；伴腭裂、先心病；智力障碍Down综合症：口小舌大Crouzon综合症：上颌骨后缩；鼻后孔闭锁TreacherCollins综合症：眼、耳缺损；颧骨发育不良；下颌骨发育不良；软骨发育不良；后鼻孔狭窄；伴腭裂、先心病；智力障碍；舌体、颈部正常（2）老年人耐受手术麻醉的能力降低：脏器功能退行性变；常常合并多种内科疾病；药物转化排泄能力低恶性肿瘤多见：口腔肿瘤；气道部分阻塞；肿瘤侵犯颞下颌关节等导致张口困难；多次化疗导致咽喉组织粘连；（3）青壮年创伤：口咽组织肿胀，咽部狭窄；骨折脱位性窒息；误吸窒息；易发生失血性休克后天获得性畸形：双侧颞颌关节强直；颌胸粘连、颌颈粘连阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSASobstructivesleepapneasyndrome）：睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（＞10s）为特征的症候群。肥胖、肿瘤等导致上呼吸道狭窄，从而慢性缺氧、CO2蓄积等以及心肺疾病2、手术影响和麻醉医师面临的问题（1）手术部位头面部位置被占据→麻醉医师远离气道→麻醉管理困难头位置多变→气管导管滑脱或入单侧支气管术中血、分泌物、异物→误入气道术后血、分泌物、包扎→拔管后气道梗阻手术操作致脑组织牵拉→ICP↑、脑水肿（2）手术失血出血多；止血困难；循环管理（3）显微手术完全制动→麻醉平稳；手术时间长→麻醉药物的合理应用（4）手术对麻醉的要求麻醉平稳；镇静镇痛完全；肌肉松弛要求不高二、麻醉前评估病史和体格检查1、了解是否有化疗、手术史以及其他序列治疗等？了解麻醉史、气管插管情况，是否有插管困难？常规辅助检查：血常规；颈、胸X线片；ECG等2、气道评估是诱导方法和插管成败的关键病变部位是否有气道梗阻情况，以及气管是否移位等情况。比如先天性颌面部畸形；后天获得性颌面部畸形；颌面部创伤；爱滋病；Kaposi肉瘤（上腭）3、头面部其他情况颈、下颌活动度；鼻孔、鼻腔大小4、麻醉前用药若＜1y、困难气道、高龄、休克、颅内高压者不用镇静镇痛药；可用地塞米松三、麻醉选择与常用的麻醉方法1、基础麻醉适应症：小儿短小手术（唇裂整形术）；麻醉前给药；辅助其他麻醉局麻常用药物：氯胺酮、力月西、氟哌合剂2、局部麻醉适用于时间短、出血少且不会发生误吸的手术方法：局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞全身麻醉多媒体10min10min10min10min教学内容辅助手段时间分配（l）适应症创伤大、出血多、时间长手术儿童，不合作的成年人难以保证术中气道通畅的病人可能发生返流误吸的病人（2）麻醉实施选择气管导管：带弹簧圈气管导管首选，备用各种型号的导管麻醉诱导与插管顺序：估计气道无异常且快诱导后不致气道梗阻的病人：快诱导插管估计气道异常、插管可能困难者：浅麻醉诱导保留自主呼吸插管估计气道异常、插管极度困难者：清醒气管插管→麻醉诱导插管途径：经口插管：面部中1/3手术；鼻腔手术经鼻插管：面部下1/3手术；口腔手术；颌间结扎固定手术；伴颅底骨折的颌面部创伤禁忌气管切开插管：适应症特大手术术后难以保持气道通畅口鼻咽部有活动性出血咽喉部软组织肿胀或破碎组织阻挡而妨碍声门显露无法维持通气的上呼吸道梗阻严重颈椎损伤伴截瘫严重颅脑损伤出现昏迷或强制痉挛肺部损伤者作颌间结扎固定术全面部骨折手术需要在复位过程中多次改变气管导管径路短期内需要后续的手术插管方法经口明视清醒插管经口盲探清醒插管经鼻明视清醒插管经鼻盲探清醒插管逆行清醒插管纤维支气管镜引导清醒插管首选导管固定易于头部改变位置防止气管导管扭曲、折叠、滑脱、接口脱落鼻插管可将气管导管固定在鼻孔上麻醉维持：肌肉松弛程度要求不高四、术中监测及处理常规监测：T、BP、HR、SPO2循环监测与控制性降压有创监测：直接动脉压；CVP；肺动脉压；CO等控制性降压（3）呼吸监测血气分析与注意“三查”随时查看气管导管与麻醉机螺纹管的连接情况随时查看气管导管有无梗阻随时查看气管导管与病人的固定情况（4）颅内压监测与控制常规？控制颅内压的方法：过度通气；利尿；肾上腺皮质激素；低温；CSF外引流等（5）低温技术降低机体氧耗，尤其是脑浅低温：34-30℃五、术后处理与康复1、谨慎拔管原因插管本身困难；颌间固定；咽喉部软组织水肿易致上呼吸道梗阻；容易呕吐拔管指征病人完全清醒，呼之能应咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢复潮气量和分钟通气量正常血流动力学稳定估计拔管后无引起气道梗阻的因素存在拔管时应注意的问题留置气管导管保留自主呼吸做好再插管准备床旁备用气管切开包防治恶心呕吐：吗丁林+恩丹西酮/格拉司琼等术后镇痛：曲马多，芬太尼（小儿咽成形术慎用）PCIA等10min10min10min10min小结口腔颌面外科手术内容广泛，麻醉方法多种多样