胃肠道穿孔课件

胃肠道穿孔概述

胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。创伤破裂通常发生于肠管。创伤破裂通常发生于肠管，多由闭合性损伤引起。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及肿瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿孔。

临床与病理胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般为0．5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。结肠气体量较多，穿孔后易导致气腹和局限性或全腹膜炎。

临床特点是起病骤然，膜刺激症状。

在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况：

①胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象；

②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹征象；

③胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹腔；

④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔。腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象，还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象是继发腹膜炎表现，原发腹膜炎无气腹征象。

假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）：1、间位结肠2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征）3、腹腔和胸腔脓肿4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张5、膈疝、横隔不平滑。CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后内侧与右肾之间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现为围绕肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内，表现为边界清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。而小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推移。

诊断与鉴别诊断胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹膜腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。一般不难诊断。

胃前壁穿孔在腹膜腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局限于小网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入并积存于肾旁前间隙及腹膜后其他间隙，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。继发腹膜炎征象，主要是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹，对诊断也有一定价值。

原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致腹膜炎区分。

总之，胃肠道穿孔以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。CT检查则主要用于检查胃肠道穿孔后的并发症。