GERD长期治疗策略选择

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GERD长期治疗策略选择目录GERD的维持治疗策略123按需治疗中PPI的应用GERD按需治疗的优势GERD是一种复杂的慢性疾病，复发率高，

维持治疗是预防复发的重要措施GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，需采取维持治疗牛春燕等.胃肠病学和肝病学杂志.2013;22:560-3胃食管反流症状具有严重潜在危害，不容忽视1.WangR,etal.HealthQualLifeOutcomes2010;8:128.2.KahrilasPJ,etal.AlimentPharmacolTher2013;37(10):1005-1010.3.WintersCJr,etal.Gastroenterology.1987;92(1):118-1244.PohlH,etal.AmJGastroenterol2013;108(2):200-207.5.HongJ,etal.AmJPhysiolCellPhysiol2013.6.LangevinSM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2013;22(6):1061-1068.7.RubensteinJH,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(10):1222-1227.8.DerakhshanMH,etal.Gut2008;57(3):298-305.严重影响工作与生活质量1,2增加胃肠道肿瘤风险症状频繁程度与生活质量影响相关持续频繁反流症状导致的睡眠障碍，严重影响工作能力引发Barrett食管并逐步进展至食管腺癌3-5咽喉部鳞状细胞癌的独立风险因子6症状频率与食管腺癌或贲门癌患病风险显著相关7,8GERD症状全面影响患者生活质量，

症状越严重，生活质量受损越严重胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量11.LikerH,etal.JAmBoardFamPract2005;18:393-400.2.RonkainenJ,etal.Gastroenterology.2005;128(4Suppl2):A387.胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1日常生活受影响的患者比例(%)N>130,000020406080100享受美食外出就餐睡眠工作家庭活动健身社交旅行性行为园艺与配偶在一起的时间出差业余爱好和孩子们一起玩团队性运动另一项瑞典研究显示，生活质量受损程度与GERD症状发生频率相关：症状越频繁，生活质量受损越严重2横坐标的翻译需要修改，请仔细阅读原文已调整GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量，

症状越频繁，生活质量受损越严重RonkainenJ,etal.Gastroenterology2005;128(4Suppl2):A387.高程度显著降低生活质量，如睡眠障碍，无法正常进食等低程度感到不适，但患者可以忍受症状越频繁，生活质量受损越严重与一般人群相比，GERD患者生活质量受到严重影响DennisA.Revicki,etal.AmJMed.1998;104:252–258.一般人群GERD评分生理功能生理-角色限制总体健康活力情感-角色限制心理健康躯体疼痛社会功能P<0.001vs一般人群GERD患者SF-36量表各维度评分均值均显著低于一般人群p<0.001,删除均字，另外：相同内容的幻灯片请保持内容一致。已调整SuleimanKasparia,etal.GastroenterolHepatol.2005;17:935–941.维持治疗可有效预防症状复发与安慰剂相比，PPI按需治疗6个月可显著减轻GERD症状P<0.05P<0.05患者日症状一项多中心研究，纳入536例经内镜确诊的GERD0/I级患者，经过初始4周PPI治疗后达到症状缓解患者(ITT：439例，PP：357例)，随机分组，给予PPI20mg按需或安慰剂治疗6个月Engels,etal.HealthandQualityofLifeOutcomes.2010;8:85维持治疗可提高患者生活质量经治疗后，患者日常功能得到改善睡眠障碍生理/社会功能活力情感抑郁QOLRAD评分均值吃饭/喝水问题Visit1:基线Visit2:PPI40mg每天一次2，4或8周初始治疗期治疗后Visit4:PPI40mg每天一次按需治疗或20mg每天一次持续治疗6个月QOLRAD问卷：GERD疾病特异性量评估反流和消化不良患者生活质量纳入1166例GERD患者，初始治疗期接受PPI40mg每天一次治疗2、4或8周，治疗时间取决于症状是否完全缓解和患者满意度，随后患者进入维持治疗期，随机接受PPI40mg每天一次按需治疗或20mg每天一次持续治疗六个月，患者在基线、初始治疗期和维持期均需完成QOLRAD问卷维持治疗的分类维持治疗方法包括持续维持、间断维持和按需维持：持续维持（数月）间歇维持（数周）按需维持（数天）治疗顺序S=症状复发StanislasBruleydesVarannes,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2010;24:905-921.关于按需治疗和持续治疗的指南推荐维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎(LA-A和LA-B)患者可采用按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物(推荐级别A+占68.75％，A占31.25%；证据等级为中等质量）PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者通常需要PPI长程维持治疗(推荐级别A+占68.75％，A占31.25%；证据等级为中等质量)中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.2014.34(10):649-661.按需治疗与间歇治疗间歇治疗按需治疗医生导向1.2PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法患者导向1当患者需要时给予治疗StanislasBruleydesVarannes,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2010;24:905-921.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;27(10):689-690.通常为2周，原文中没有看到持续1周的数据，请再核对。另外：本页幻灯片中下面也讲到了间歇治疗，两者的意义大致相同，但国内外对于间歇治疗的方法是不一样的，建议下面引用国内的间歇治疗方法。替换成了中国指南中的解释目录GERD的维持治疗策略123按需治疗中PPI的应用GERD按需治疗的优势按需治疗可降低EE患者GerdQ评分牛春燕等.胃肠病学和肝病学杂志.2013;22(6):560-563.EE按需治疗GerdQ评分的变化注：与治疗前比较，aP＜0.001；与8周后比较，bP＜0.01；与8周后比较，cP＜0.05GerdQ评分abcc纳入54例EE患者，经PPIBID+盐酸伊托必利口服8周的标准初始治疗后，进行GerdQ量表评分，转为维持治疗，分为减量维持治疗组及按需维持治疗组，按需治疗组治疗药物剂量同前。减量维持组将PPI剂量减半，仍为每日用药。维持治疗并随访满1年、2年及3年后，复查内镜及GerdQ量表评分。探讨3年维持治疗对GERD的疗效这篇可以同时纳入NERD患者的评分，题目改为GERD患者未添加lan30mgbid是超说明书的，删除，或修改为PPIbid另外；图表中只引用了EE患者按需治疗的数据，请在下面的研究介绍中相对应描述EE按需治疗，而不是通篇把研究摘要都介绍一遍。已修改对于NERD或轻度糜烂性食管炎患者,

患者按需治疗与持续治疗的症状缓解率相当B.BOUR,etal.AlimentPharmacolTher2005;21:805–812.P=0.065症状缓解率(%)纳入176例NERD和Savary-Miller分级1/2级EE患者，初始给予4周PPI10mgqd达到症状缓解后随机分配给与PPI10mgqd维持治疗组或按需治疗组治疗6个月，比较两组疗效和日治疗剂量的差别题目中加入：对于NERD或轻度糜烂性食管炎患者已调整纳入176例NERD和Savary-Miller分级1/2级EE患者，初始给予4周PPI10mgqd达到症状缓解后随机分配给与PPI10mgqd维持治疗组或按需治疗组治疗6个月，比较两组疗效和日治疗剂量的差别。已调整按需治疗与持续治疗疗效相当，

同时不良反应发生率更低WemerJanssen,etal.CurrTherResClinExp.2005Jul;66(4):345-63.(n=215)(n=177)按需治疗(n=217)(n=160)持续治疗症状缓解率(%)发生率(%)症状缓解率不良反应发生率P=NSP=NS纳入588例Savary/Miller分级0/1级GERD患者，初始给予PPI20mgqd4周治疗达到症状缓解患者，进入24周维持治疗期，随机分配给予PPI20mgqd维持或按需治疗6个月，评估两组的症状控制率我在原文看到的是不愿意治疗意愿，按需组与持续治疗组无统计学差异，请标注症状缓解率无统计学差异的P值详见截图这个统计学ns我在原文中没看到，请标注详见截图纳入588例Savary/Miller分级0/1级GERD患者，初始给予PPI20mgqd4周治疗达到症状缓解患者，进入24周维持治疗期，随机分配给予PPI20mgqd维持或按需治疗6个月，评估两组的症状控制率。已替换与持续治疗相比，按需治疗患者治疗中断率低EkkehardBayerdörffer,etal.

BMC.Gastroenterology.2016;16:48.中断治疗率中断治疗率一项多中心、开放标签、随机、平行研究，纳入877例接受PPI治疗4周后烧心症状缓解的NERD患者，随机接受PPI持续治疗或按需治疗6个月，主要结局指标因不满意而中断治疗的患者比例P=0.15我的问题是：这篇研究的结果虽然是讲按需治疗优势，但以兰索拉唑为对比，结果不利于兰索，建议修改。重新替换了一篇按需治疗与持续治疗患者满意度相当CiborD,etal.AdvMedSci.2006;51:336-9.VRS评分VRS：语言评价量表，评估患者满意度，0分表示完全不满意，1分表示部分不满意，2分表示部分满意，4分表示完全满意P=NS60例伴有轻度症状的GERD患者，初始给予兰索拉唑30mgqd治疗4周，成功完成治疗者随机分配至兰索拉唑30mg按需治疗组或兰索拉唑15mgqd维持治疗组，治疗12个月，采用视觉模拟尺评估症状强度，0分表示症状完全缓解，10分表示症状难以忍受与持续治疗相比，缓解率无差别情况下，

按需治疗日使用剂量显著降低WemerJanssen,etal.CurrTherResClinExp.2005Jul;66(4):345-63.(n=215)(n=177)按需治疗(n=217)(n=160)持续治疗症状缓解率(%)症状缓解率P<0.001日使用剂量(片)P=NS纳入588例Savary/Miller分级0/1级GERD患者，初始给予PPI20mgqd4周治疗达到症状缓解患者，进入24周维持治疗期，随机分配给予PPI20mgqd维持或按需治疗6个月，评估两组的症状控制率参见15页的修改意见，右图中增加单位剂量：片，而且不是0.93，原文中为0.97已调整修改日使用剂量(片)按需治疗与持续治疗相比花费更低ThomasSzucs,etal,ValueHealth.2009Mar-Apr;12(2):273-81P<0.0001直接医疗成本(瑞士法郎)治疗6个月后的直接医疗成本一项开放性标签、随机、多中心研究，纳入1904例GERD患者，PPI初始治疗4周后，按1:1比例接受PPI每天一次持续治疗或PPI按需治疗6个月目录GERD的维持治疗策略123按需治疗中PPI的应用GERD按需治疗的优势按需治疗的收益与未满足的需求BenefitUnmet按需治疗与持续治疗相比的优势：疗效相当安全性高依从性高成本低GERD按需治疗理想药物的选择标准：快速起效缓解率高最具成本效益安全DavidC.Metz,etal.AmJGastroenterol2007;102:642–653这段话可以理解，但引用的参考文献不足以支持该论点BellNJV.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.与H2RA和抗酸药相比，PPI抑酸效果更优O60，奥美拉唑，60mg每日；O30，奥美拉唑，30mg每日；O20，奥美拉唑，20mg每日；R3N，雷尼替丁，300mg睡前服用；R150，雷尼替丁，150mg每日两次；F40，法莫替丁，40mg睡前服用；C8N，西米替丁，800mg睡前服用；C4Q，西米替丁，400mg每日四次；C4B，西米替丁，400mg每日两次；C1G，西米替丁，200mg每日三次，睡前400mg；ANT，抗酸药，150mmol每日7次胃内pH>4的持续时间(h)奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁西咪替丁抗酸药O60O30O20R3NR150F40C8NC4QC4BC1GANTBellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.建议参考相关文献修改，更直观已修改ChibaN.GASTROENTEROLOGY1997;112:1798–1810.PPI治疗GERD患者治愈率更高，症状缓解速度更快治疗(周)总治愈率(%)PPIH2RA安慰剂治愈率-时间曲线烧心症状缓解率-时间曲线烧心症状缓解率(%)治疗(周)PPIH2RA烧心症状已添加与其他常用PPI相比，达克普隆®起效迅速，

持久抑酸，首剂即达到稳态血药浓度PPI首剂生物利用度，%稳态生物利用度，%pH达到4的时间(h)24小时ph>4的时间比例(%)兰索拉唑30mg8518542.2515.366艾司奥美拉唑40mg642892—15.97雷贝拉唑20mg521524—15.27奥美拉唑20mg3536034.2512.246DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90艾司奥美拉唑镁肠溶片说明书.2015年12月1日.国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书KwongMingFock,etal.ClinPharmacokinet2008;47(1):1-6.Thoring,etal.ScandJGastroenterol.1999;34:341.BlumR.A.,etal.Clin.Ther.1997;19,1013-1023.MorelliG,etal.AlimentPharmacolTher2011;33:845–854原文中Figure1写的是64%，请核对已修改达克普隆®具有独特的三氟乙氧基结构、起效迅速DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书BlumRA.AmJHealth-SystPharm,1996,53,1401-1415.lwahiT.etal,AntimicrobAgentsChemotner,1991,35,490-496.生物利用度：85%1比奥美拉唑高30%2脂溶性高迅速通过壁细胞膜质子泵抑制作用更快更强3

三氟乙氧基奥美拉唑雷贝拉唑体外抗幽门螺杆菌活性比奥美拉唑强4倍3.4化学名称：()-2[[[3-甲基-4-(2,2,2-三氟乙氧基)-2-吡啶基]甲基]亚硫酰基]苯并咪唑兰索拉唑达克普隆®独特三氟乙氧基结构带来四大优势利分布：高脂溶性使得药物表观分布容积增加，更易分布至组织和脏器2

转运至胃促吸收：强电负性使得药物分子碱性降低，从而更易吸收，生物利用度大大提高1

小肠吸收强结合：活性代谢物的疏水结合力强，与靶蛋白结合更牢固更持久4

与靶蛋白结合快透膜：高脂溶性使得药物分子透膜能力优异，有利于药物分子快速进入壁细胞并被激活3

进入壁细胞1.ShiS,etal.EurJClinPharmacol.2008;64(10):935-51.2.DalvitC,etal.ChemMedChem.2012Feb6;7(2):262-72.3.DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90.4.RichardD.Chambers.FluorineinOrganicChemistry.2004达克普隆®服药当天即达到稳定血药浓度M.L.BARCLAY,etal.AlimentPharmacolTher.1999;13:1215-1219.健康受试者第1天健康受试者第7天食管炎患者第1天食管炎患者第7天Cmax(ng/mL)7847651194*1343*Tmax(h)1.031.192.02*1.75AUC0-∞(ng·h/mL)130913503284*3458*t1/2(h)0.830.901.62*1.62*兰索拉唑(ng/mL)时间(小时)反流性食管炎患者健康受试者8例健康受试者及16例Savary-Miller2或3级的反流性食管炎患者给予兰索拉唑30mg每日一次，共7天。评估单剂量给药及稳态下兰索拉唑药代动力学参数。健康受试者或反流性食管炎患者的第1天与第7天药代动力学参数无统计学差异。*p<0.05同一天反流性食管炎患者vs健康受试者1000.0100.010.01.004812162024Day1100.010.01.0048121620241000.0Day7达克普隆®中位Tmax更短，抑酸起效速度更快1.2~2.1h1~6h3~5h2~4h1~3.5hTmax(h)ShiS,etal.EurJClinPharmacol.2008;64(10):935-51.一项综述纳入多项PPI的药代动力学研究，比较了5种PPI的Tmax指标，结果显示，兰索拉唑的Tmax为1.2-2.1，从图中可以看出，尽管艾司奥美拉唑与奥美拉唑最小Tmax为1h，然而，相比中位Tmax，兰索拉唑相对更短达克普隆®1小时起效，快速升高胃内pH值兰索拉唑奥美拉唑雷贝拉唑服药早餐午餐服药早餐午餐服药早餐午餐PantoflickovaD,etal.AlimentPharmacolTher.2003;17(12):1507-14.18例健康受试者，双盲、随机交叉试验，胃内pH值24小时监测结果显示：兰索拉唑在服药1小时后胃内pH值开始提升，相比其它PPI更快起效起效快速达克普隆®起效迅速，服药后更快升高胃内pH值一项纳入65名健康受试者的开放性、随机交叉、多中心研究，24小时pH监测研究结果显示：兰索拉唑在第1天和第5天服药最初5小时时间内迅速提升胃内pH值水平最初5小时内pH>4的时间百分比(%)p<0.001服药5小时内胃内平均pH值p<0.001p<0.001兰索拉唑30mg雷贝拉唑20mgp<0.001TolmanK,etal.AmJGastroenterol.2000;95(9):2468-2469.起效快速达克普隆®30mg按需治疗与15mg持续治疗效果相当CiborD,etal.AdvMedSci.2006;51:336-9.VAS评分VAS：视觉模拟尺，评估症状强度P=NS60例伴有轻度症状的GERD患者，初始给予兰索拉唑30mgqd治疗4周，成功完成治疗者随机分配至兰索拉唑30mg按需治疗组或兰索拉唑15mgqd维持治疗组，治疗12个月，采用视觉模拟尺评估症状强度，0分表示症状完全缓解，10分表示症状难以忍受强效抑酸加入安全性介绍原文中无安全性信息达克普隆®按需治疗患者完成率高BigardMA,etal.AlimentPharmacolTher.2005Oct1;22(7):635-43患者比例(%)203例GERD患者，随机，对照，多中心研究，患者服用兰索拉唑15mgqd4周后，无症状的患者进入6个月、按需、随访期，随机接受兰索拉唑15mg(每天一次)或安慰剂治疗，结果显示：患者完成兰索拉唑治疗的比例高达81%，而中断治疗的比例只有15.5%安全性：初始治疗期不良事件发生率为20.2%，按需治疗期不良事件发生率为47.5%，其中兰索拉唑15mg组占54.8%，安慰剂组占41.2%。不良事件主要分为消化系统障碍，肌肉骨骼和结缔组织障碍，呼吸系统、胸部和纵膈障碍患者完成率高建议急性期：统一修改为初始治疗期，加入安全性信息已调整快速起效对PPI治疗意义重大达克普隆更快缓解症状，更多患者对治疗满意快速缓解症状，有利于提高患者依从性，获得更佳疗效兰索拉唑30mg奥美拉唑20mg艾司奥美拉唑40mg作者结论：“高患者满意度的原因是兰索拉唑能迅速缓解症状”继续治疗意愿(%)158%25%首剂生物利用度(%)85%235%364%4疼痛缓解的时间(小时)11.1

±

0.83.0±2.52.1±1.2患者满意度(%)181%9.5%三项前瞻性的随机对照开放研究，纳入GERD患者，对达克普隆、奥美拉唑和艾司奥美拉唑在缓解疼痛的速度、疗效和患者满意度方面的对比，分别给予兰索拉唑30mg/天、奥美拉唑20mg/天和艾司奥美拉唑40mg/天，观察获得的疗效。1.DohmenW,etal.MMWFortschrMed.2005;147(Suppl1):21-25.2.DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90.3.国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书4.艾司奥美拉唑镁肠溶片说明书.2015年12月1日患者满意度高达克普隆®长期治疗显著改善生活质量cP≤0.001：各时间点vs基线一项开放标签、滴定的研究，评估糜烂性食管炎患者生活质量评分变化一项纳入206例糜烂性食管炎(EE)患者，经过兰索拉唑15mg/d或雷尼替丁150mgbid治疗12个月的双盲治疗期和82个月的开放标签、滴定研究，观察长期治疗对患者生活质量的影响量表开放期基线随访月份均值自基线的变化烧心-疼痛相关评分严重程度c频率c相对不适c不适程度c症状指数c注意烧心问题评分c相关问题评分

活动限制c饮食c症状问题c正常生活c社会功能c睡眠c治疗满意度cThomasO.Kovacs,etal.DigDisSci(2010)5