机械通气22课件

机械通气祖国亮第一节机械通气概述呼吸机的分类（一)按照压力方式及作用（1)体外式负压呼吸机：早期的铁肺、胸盔式呼吸机（2)直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机（二)按照动力来源（1)气动呼吸机（2)电动呼吸机（3)电控、气动呼吸机（四)按通气频率的高低（1)常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型（2)高频喷射呼吸机：可控制频率在1～20Hz（3)高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上（五)按应用对象（1)成人呼吸机（2)小儿呼吸机（3)成人－小儿兼用呼吸机（六)按呼气向吸气转化的方式（1)控制型（2)辅助型或同步型（3)混合型多功能呼吸机（七)按呼吸机的复杂程度（1)简易呼吸机：早期的呼吸机及应急用呼吸机多为此种类型（2)多功能呼吸机（3)麻醉用呼吸机（4)智能化呼吸机（八)按驱动气体回路（1)直接驱动呼吸机（单回路)（2)间接驱动呼吸机（双回路)呼吸机的功能主要功能、次要功能、特殊功能、辅助功能（一)主要功能（1)调节通气气压或通气容积（2)调节呼吸频率或呼吸周期：（3)调节吸／呼比值（4)调节辅助通气的灵敏度（四)辅助功能（1)监测功能：呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等方面（2)报警功能：电源、气源状况，呼吸频率，潮气量；气道压力，温度、呼／吸比值等（3)记录功能：12h内机械通气的重要参数、波形、趋势图及图表等，并可与监护系统相联以储存显示并记录临床资料适应征1通气不足、氧合欠佳，结合临床需行机械通气严重外科创伤致呼吸功能不全术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗气体交换障碍：ARDS；新生儿肺透明膜病(IHMD)；心衰、肺水肿；慢性肺部疾病；严重急性肺部感染呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍、骨骼肌疾病适应征2凡是通气不足或者伴有氧合欠佳、面罩吸氧后，PaO2<60mmHg，PaCO2>60mmHg，PaO2/Fio2<150mmHg，呼吸急促f>30～35bpm,肺活量<15ml/Kg,VT<正常的1/3,VD/VT>0.6,最大吸气负压<-2.5kPa(25cmH2o),则需行机械通气一、机械通气的病理生理目的1人工模拟呼吸，支持肺泡通气人为地产生呼吸动作，维持肺泡通气量2．改善换气功能：提高氧浓度、特殊通气模式组织氧输送：动脉氧分压＋血红蛋白浓度＋心输出量一、机械通气的病理生理目的3．改善通气功能

吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常改善因气道阻力和肺顺应性导致的通气障碍4．减少呼吸功机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗5．纠正病理性呼吸动作反常呼吸、连枷胸二、机械通气的临床目标1．纠正低氧血症通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗2．纠正急性呼吸性酸中毒3．缓解呼吸窘迫缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4．防止或改善肺不张5．防止或改善呼吸肌疲劳第二节机械通气的基本原理自主呼吸（spontaneousrespiration)的生理控制呼吸（MechanicalVentilation)的情况自主呼吸时，气道压力处于正压、负压交替出现的过程，有吸气切断机制。正压通气有别于自主呼吸，在通气过程中气道压力升高。任何正压通气方式均应有三个必备的机械功能：启动、限制和切换。一、启动（initiating)是指使呼吸机开始送气的驱动方式，它有三种方式时间启动压力启动流量启动流量触发的特点触发灵敏度较高，反应时间较短，用PEEP有漏气时，呼吸机不会自动转换成吸气，因此能够保持较合适的PEEP水平。二、限定限定（limited)正压通气时，为避免对病人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气体的量，一般有3种方式：容量限定压力限定流速限定三、切换切换（cycling)是指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。有4种切换方式：时间切换容量切换流速切换压力切换机械辅助呼吸(assistedmechanicalventilation，AMV)通气方式:压力或流量起动、容量限定、容量切换适应证：需完全呼吸支持的病人可保持呼吸机工作与病人吸气同步辅助/控制呼吸(assist/controlventilation，A/C)通气方式:辅助、控制呼吸可自动转换适应证：需完全呼吸支持的病人当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人自主呼吸或者自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸吸气平台方式：又称为吸气末停顿(EIP)机械控制通气时，吸气末呼气前呼气活瓣通过呼吸机的控制装置在一定时间内继续关闭（一般不超过吸气时间的15％)，形成一个平台压：肺脏内部的气体可发生再分布扩张不易扩张肺泡吸气平台的时间为吸气时间的一部分，主要用于机械控制通气和机械辅助通气时肺顺应性较差的病人同步间歇指令通气(synchronizedIMV，SIMV)：自主呼吸的同时，间隔一定时间行辅助/控制（A/C)通气。为IMV的改良方式：在同步触发窗内，若自主呼吸触发呼吸机则行AMV；如无或不能触发时自动行机械控制通气。缺点：自主呼吸气流延迟，呼吸作功增加优点：避免人机对抗，不干扰病人的自主呼吸可根据病人自主呼吸调节，有利于呼吸肌的锻炼分钟指令通气(MMV)概念：呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能：单位时间内自主通气量小于应该达到的分钟通气量，呼吸机自动机械辅助一个预设的潮气量（也可以是预定压力或者是吸气时间)意义：无论病人自主呼吸如何变化，总能获得大于或者是等于预调分钟通气量的通气，保证了通气不稳定的患者在撤机过程中的安全优点：使通气功能不稳定患者获得恒定通气,需调节呼吸机,干扰病人自主呼吸压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)概念压力起动、压力限定、流速切换的通气方式自主呼吸吸气期间，呼吸机向环路内持续提供一预定的压力，帮助病人克服呼吸的阻力，而通气的频率、吸呼比由病人自主呼吸决定优点减少膈肌的疲劳和呼吸作功缺点辅助通气方式→预置较困难→通气不足或通气过度呼气末正压1、呼气末正压(positiveexpiratoryendpressure，PEEP)：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压作用：使萎陷肺泡重新扩张，FRC和肺顺应性↑，改善通气和氧合、肺内分流↓缺点：增加胸内压(ITP)，影响心血管功能最佳PEEP：是指肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压最高，肺内分流降至最低及氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。持续气道正压(CPAP)自主呼吸吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送正压气流，大于吸气气流，气道内保持持续正压特点：潮气量↑吸气省力；呼气期气道内正压，起到PEEP的作用PEEP/CPAP的应用和区别应用：增加肺容量、防止反常呼吸、减少呼吸作功，使血气恢复正常PEEP和CPAP区别:第四节特殊通气方式一、反比通气(inverseratioventilation，IRV)延长吸气时间，I/E为1.1:1~1.7:1(可达4:1)优点:善氧合、增加二氧化碳排出，增加FRC，防止肺泡萎陷、肺内分流↓、肺顺应性↑、通气阻力降低缺点:气道压力↑、心排血量↓、肺气压伤机会↑需监测氧输送二、压力控制通气(pressurecontrolventilation，PCV)概念：时间起动、压力限定、时间切换压力波形：预先设置气道压和吸气时间气体流速先快后慢，维持预置压力水平至吸气相结束上升支较陡，平台时间较长，吸气峰压较低优点：气体分布均匀、氧合通气良好，V/Q适当、PaO2↑、呼吸作功↓三、压力限定通气(pressurelimitventilation，PLV)与PCV相比，属容量限定优点：减少气道和支气管损伤避免过度通气四、双水平气道正压通气(Bi-PAP)方式：时间起动、压力限定、时间切换，在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。特点：Bi-PAP也可视为一种对所用CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气自主呼吸和控制呼吸时均可应用临床用途较广．可灵活调节出多种通气方式。五、高频通气特点：频率较常规间歇正压通气频率快三倍以上；潮气量相当或小于解剖死腔量；优点：平均气道内压低，不易发生肺气压伤，对循环功能影响较小；不容易与自主呼吸对抗，病人容易接受；气道内压、肺内压、腔静脉压、脑压波动幅度小，肺脏及身体移动幅度小；气道开放，不影响治疗效果。第五节常用正压通气时的呼吸参数调节一、通气模式CMV（IPPV)使用肌松药后的控制呼吸SIMV、A/C手术后、急救后期的呼吸支持和脱机PEEP主要适应症是肺内分流所致的低氧血症PCV结合CMV和SIMV、A/C使用二、通气量每分钟通气量(VE)=潮气量(VT)×呼吸频率(RR)按公斤体重VE：成人90~100ml/kg儿童100~120ml/kg；婴儿120~150ml/kg通气调节：小儿：气流阻力小，弹性阻力大VE=较小VT(5~7ml/kg)×较快RR(30~40次/min)成人：气流阻力大，弹性阻力小VE=较大VT(10~15ml/kg)×较慢RR(10~12次/min)根据血气分析结果调节：维持PaCO2：35~45mmHg…45~55mmHg通气效果通气良好病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰对称，血压和心率平稳通气不良烦躁不安、发绀、出汗、气急，与呼吸机不合拍，呼吸音轻或不对称，血压↑和心率↑，心律失常三、吸呼比（I:E)可调范围：1：1～1：4吸气时间Tin+呼气时间Tex×呼吸频率=60秒应先确定吸气时间正常值（婴幼儿1～1.2秒，成人1.3~1.7秒)呼吸频率一定则呼气时间已确定，吸呼比因而确定COPD高碳酸血症病人：呼气时间宜长，以利于二氧化碳排出I:E=1:2.5~1:4限制性呼吸功能障碍，呼吸性碱中毒病人,使吸气时间延长I:E=1:1四、通气压力原则：以最低通气压力获得适当的潮气量，同时不影响循环功能决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、潮气量及吸气流速等气道压力(Paw)成人15~20cmH2O小儿12~15cmH2O压力升高：胸肺顺应性↓；呼吸道不通畅；人机对抗五、吸气流速（flow)呼吸机：成人一般为3－7L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。循环紧闭式麻醉机：根据气道密闭情况，成人一般约1L/min最低流量吸入麻醉：0.25－0.5L/min小儿环路一般需变更为半紧闭式环路，常常大于2－3L/min六、吸入氧浓度(FiO2)长期机械通气FiO2<0.6若FiO2＞0.7，并超过24hour，易致氧中毒FiO2达0.6，低氧血症仍不改善时，不宜提高FiO2，可选用：PEEP/CPAP延长吸气时间加用吸气末停顿(EIP)七、触发灵敏度的调节指病人触发呼吸机工作的难易程度一般设于敏感水平压力触发时通常为1-3cmH2O流量触发则为3-6L/min具体应根据病人自主吸气力量大小调整八、湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28--32℃避免气道干燥、痰栓形成，利于吸引减少对气道的刺激九、报警参数的调节以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节气道压力提示气道有无堵塞或漏气、患者有无自主呼吸或呛咳气压伤、无效通气、管道脱落、人机对抗控制呼吸：高界设在峰压加20cmH2O,低界设在峰压减10cmH2O（正常人一般气道峰压为20-25cmH2O左右)潮气量、分钟通气量，电源脱落、电压不足报警，低气源压力报警第六节正压通气对生理的影响一、对血流动力学的影响心排血量↓右冠状动脉疾病和右室功能不全病人：右心室后负荷↑左心室前负荷改变，左室顺应性↓心包腔内压↑心率减慢应对支持心血管功能的措施合理选择通气方式和设置呼吸参数；谨慎补充液体，维持合理的血容量及合适的前负荷；β—肾上腺受体激动药以保证足够的心肌收缩力；应用血管扩张药或血管收缩药，使SVR保持正常水平。二、对脏器功能的影响1.肾功:GFR↓，水、钠潴留，尿量↓处理措施：扩充血容量或小剂量多巴胺肾功不全病人可联合应用呋塞米和多巴胺2.胃肠道：急性多发性溃疡,胃肠道出血处理措施：抗酸治疗，维持胃液pH>5.0三、常规呼吸管理病人呼吸管理目标：SaO2和PaCO2正常病人安静，没有出汗和烦躁不安由完全机械通气和部分机械通气，转变为自主呼吸血流动力学稳定呼吸机应用过程中应注意的问题：气管插管口腔插管：48~72h；鼻腔插管：2-4w气管造口加强呼吸管理保持呼吸道通畅防治感染注意监测、及时处理报警病人与呼吸机对抗的处理危害：呼吸机送气时屏气或呼气→呼吸对抗→Paw↑→ITP↑→静脉回流↓、通气效果欠佳对抗原因：病人不习惯通气模式选择欠妥轻微漏气或压力调节太高通气量不足严重缺氧、神经系统兴奋疼痛存在引起呼吸用力的疾患病人与呼吸机对抗的处理措施：手法过度通气调整呼吸机频率微弱的自主呼吸可不处理，严重对抗及时处理慎用辅助药：吗啡,镇静药,仍不同步用肌松药肌松药缺点：抑制咳嗽反射肌松深度不易掌握对心血管功能可能有影响不利于自主呼吸尽早恢复四、停机停机指征血流动力学平稳全身情况好转VT>6ml/kg，Vc>10~15ml/kg吸气负压≥25cmH2OFiO2<0.6,PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHgpH≥7.35CPAP<5cmH2OVD/VT<0.6撤离呼吸机的方法快速撤离法：用T形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人；SIMV撤离法：从12次／分钟逐渐减少至4次／分钟可停用机械通气PSV撤离法：当压力支持小于5cmH20时可停用机械通气FiO2减少到30%撤机困难原因循环功能不稳定肺部感染未完全控制呼吸肌疲劳、胸壁活动功能紊乱全身情况衰弱呼吸机应用不当气道因素第七节机械通气并发症的防治一、气管插管、套管产生的并发症导管进入支气管：一侧肺不张。导管或套管阻塞：气道阻塞气管枯膜坏死、出血：气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，损伤血管引起出血。导管脱出或自动拔管：急性呼吸道梗阻、窒息二、呼吸机故障引起的并发症漏气达不到预置潮气量接管脱落或阻塞机械通气完全停止或呼吸道阻塞管