外科学31腹外疝

第一节概论hemia)。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹【病因】腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）【病理解剖】典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是【临床类型】腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。易复性疝reduciblehernia)疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。难复性疝irreduciblehemia)疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩31-1临床症状。图31-1滑动疝，盲肠成为疝囊的组成部分嵌顿性疝(incarceratedhemia)疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。绞窄性疝(strangulatedhemia)肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜Richter（31-2）。如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel室），LittreW况称为逆行性嵌顿疝（31-3）。因为逆行性嵌顿一旦发生绞窄，不仅疝囊内腔内的中间坏死肠袢被遗漏。图31-2肠管壁疝 图31-3逆行性嵌顿5.儿童疝因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。第二节腹股沟疝腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)。疝囊称为腹股沟直疝(directinguinalhernia)。75%~90%；85%~95%15：1；侧比左侧多见。【腹股沟区解剖概要】腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：皮肤、皮下组织和浅筋膜。腹外斜肌：其在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱（Gimbemat为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带（Cooper（（环或皮下环施行疝手术时应避免其损伤。图31-4腹股沟区的韧带1/21/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。1/21/22cm（内环或腹环31-6，图31-7）。在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。图31-5髂耻束的解剖部位图31-6左腹股沟区解剖层次（前面观）图31-7右腹股沟区解剖（后面观）腹膜外脂肪和腹膜壁层。1/2腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹耩肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为4~5cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容纳一指尖。1／31/3（Hesselbach）且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股^沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角（31-8）。直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。31-8直疝三角（后面观）【发病机制】腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。2~3（。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺（。腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟疝（特别是直疝）。图31-9先天性腹股沟斜疝 图31-10后天性腹股沟斜疝行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按1:6。滑动疝虽不多见，但滑人疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、Richter嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟腹股沟疝的诊断一般不难，但确定是腹股沟斜疝还是直疝，有时并不容易（表31-1）。表31-1斜疝和直疝的鉴别【鉴别诊断】腹殷沟疝的诊断虽较容易，但需与如下常见疾病相鉴别。睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液也可逐渐缩小。透光试验为阳性。精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。隐睾明确。急性肠梗阻而导致治疗上的错误。非手术治疗（31-11），防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。生粘连的可能。手术治疗管管壁。疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，然后图31-11棉线束带使用法疗。Ferguson腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。③McVayBassini浅环在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通过。无张力疝修补术（tension-freehemioplasty）：传统的疝修补术存在（Lichtenstein手术），使用一个锥形网塞置人已返纳疝囊的疝环中并加以固prostheticreinforcementofthevisceralStoppa经腹腔镜疝修补术（Iaparoscopicinguinalhemiorrhaphy，LIHR）：transahdominalpreperitoneal②完全经腹膜外法（totallyextraperitonealapproach，TEA）；③经腹腔补片植入技术（intraperitonealonlaymIleshtechnique，IPOM）；④单纯疝环术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，但因需全身麻醉、手术费用高等原因，目前临床应用较少。然而，对于双侧腹般淘疵的修补，尤其是多次复笈或隐匿性疝，经腹腔镜疝修补更具优势。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法3~4除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并0.25%~0.5%手术处理中应注意：①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。复发性腹股沟疝的处理原则沟疝（简称复发疝）。实际上，包括如下三种情况：次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。新发疝：初次疝手术肘，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是解剖部位不同，为新发疝。第三节股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoral3%~5%，40的主要原因。【股管解剖概要】股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1~1.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是殷部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。【病理解剖】在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应特别注意。【临床表现】股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。【鉴别诊断】股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别：腹股沟斜疝沟管外环（浅环）是否扩大，有助于两者的鉴别。脂肪瘤肿大的淋巴结嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。大隐静脉曲张结节样膨大卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳样膨大增大；此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。髂腰部结核性脓肿脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。【治疗】股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性疝。因此，股疝诊断确定后，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，更应紧急手术。McVay也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。第四节其他腹外疝（一）切口疝incisionalhemia)。是发生于腹壁手术切口处的1%30%。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整，切口疝更多见。其次为正中切口和旁正中切口。50%左右。其他如留置引流物过久，切口过长以致切断肋间神经过多，龄、糖尿病、营养不良或某些药物（如皮质激素）。腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10~20cm治疗原则是手术修补。手术步骤：①切除疝表面原手术切口瘢痕；②显露疝（二）脐疝umbilicalhernia)。脐疝有有时，小儿脐疝覆盖组