施工单位施工安全文件用表

214/214附录C表《天津市建设工程施工安全资料治理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：序号姓名性不身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人：年月日津建安-施-2证书复印件登记表序号所属单位项目部名称岗位/工种序号所属单位项目部名称岗位/工种填表人：年月日津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：工程名称工种施工部位交底时刻交底内容：被交底人：交底人：安全员：年月日年月日年月日津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：被考核人性不年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果考核人签字：考核单位盖章：考核日期：年月日津建安-施-5安全职员作日志年月日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安全检查记录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它安全员：津建安-施-6负责人带班记录表施工单位：工程名称：编号：日期时刻姓名职务施工部位安全生产情况发觉问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7安全检查记录表编号：工程名程检查时刻部位施工单位检查负责人检查人员检查情况：检查负责人：年月日整改要求：整改负责人：年月日复查意见：检查负责人：年月日津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表编号：工程名称远洋城E地块施工单位中建三局标段名称一标段专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字：年月日讲明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分不为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：自评时刻（年月）月自评得分项目名称及分值安全治理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字项目安全生产标准化自评成员签字：津建安-施-10隐患整改通知单编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人参加检查人员隐患内容：整改负责人（签字）：年月日整改负责人：检查负责人：年月日年月日

津建安-施-11隐患整改反馈表工程名称远洋城施工单位中建三局存在问题项数施工部位整改负责人完成时刻整改措施及结果：整改负责人：年月日复查意见复查人：年月日津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：培训部门项目负责人教育类不培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容： 填表人：年月日

津建安-施-12培训教育记录表（2）施工单位：编号：项目部名称受教育单位（部门）培训教育内容教育日期序号姓名性不身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名津建安-施-13三级安全教育汇总表施工单位：编号：项目部名称受教育单位（部门）序号姓名性不年龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组

津建安-施-14安全例会记录施工单位：工程名称：编号：会议时刻会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录参会人员签字：记录人：×××注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15安全生产费用台账工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合计津建安-施-16应急预案演练记录表编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时刻参加部门及人员配合单位演练类不实际演练桌面演练提问讨论演练其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中专门情况处理：演练记录图片资料：记录人：负责人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时刻评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：批准意见：批准单位：（盖章）批准人：年月日津建安—施-18文明施工检查记录表编号：工程名称施工单位检查人检查时刻序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料牢固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平坦无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化治理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁洁净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生洁净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表编号:访人姓名性不民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人：接访时刻：年月日津建安-施-20超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：编号：工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章：填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。津建安-施-21重大风险点位自检表编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况；2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及爱护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目治理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位监理单位依照《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收方法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，打算于年月日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：序号物品名称数量存放地点入库时刻出库时刻备注填表人：日期：年 月日津建安—施-24产品验收表编号：生产经销单位产品类不经销负责人产品型号证书及编号进场时刻进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人：年月日津建安-施-25动火作业申请表施工单位：工程名称：编号：作业班组作业人监护人动火时刻灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人：年月日审批意见项目负责人：消防安全负责人：年月日津建安—施-26动火作业监护任务书填表单位（盖章）：编号：工地名称作业内容作业时刻施工单位（监护人）由你负责施工作业全过程的安全监护，发觉隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监护人：年月日注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》津建安-施-27扣件式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平坦、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件接长、剪刀撑斜杆与架体杆件固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采纳密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采纳对接，若采纳搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采纳搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。8层间防护作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采纳脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范同意范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-28门式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应通过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平坦、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采纳旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平坦、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采纳密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严峻的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计同意范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应通过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平坦、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采纳刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平坦、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采纳密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严峻的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计同意范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-30承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应通过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平坦、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采纳刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平坦、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采纳密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严峻的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-31满堂脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应通过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平坦、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。5脚手板作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范同意范围内。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计同意范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-32悬挑式脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应通过审核审批，架体高度20m及以上；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍；钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求；钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结；钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定；承插式立杆接长应采纳螺栓或销钉固定；纵横向扫地杆的设置应符合规范要求；剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为45°～60°；架体应按规定设置横向斜撑；架体应采纳刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。4脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150mm。5荷载架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。6杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采纳密目式安全网封闭，网间连接应严密。8层间防护架体作业层脚手板下应采纳安全平网兜底，以下每隔10m应采纳安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采纳脚手板或安全平网封闭；架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭；架体底层应进行封闭。9构配件材质型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求；型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范同意范围内。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表编号：工程名称施工单位平台用途验收日期平台尺寸平台全高平台荷载施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1平台搭拆相关技术资料专项施工方案应通过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2平台组装悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。3防护设施悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆；防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。4安全标识应在平台明显处设置荷载限定标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。5材质悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-34基坑施工安全巡查表年月日工程名称施工负责人总包单位检查人员施工单位施工部位序号检查内容检查情况备注1坑边堆放荷载是否小于设计规定值2监测单位是否按照方案实施监测3是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底4临边防护是否符合规定5施工临时用电是否符合规定6基坑安全通道是否符合要求，7施工机械设备是否验收合格8基坑变形是否小于设计规定9基坑是否有渗水、沉降10降水排水是否有效其他整改内容及要求：检查人：年月日复查意见项目技术负责人：项目安全负责人：年月日年月日津建安-施-35基坑支护拆除安全验收表工程名称：编号：施工单位施工负责人拆除部位打算拆除时刻验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论：分包单位负责人：项目安全负责人：项目负责人：项目技术负责人：年月日年月日年月日年月日注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-36基坑支护拆除报审表编号：施工单位工程名称拆除部位拆除时刻施工企业意见监理单位我单位通过检查，对部位的基坑支护拆除施工条件差不多验收合格，打算于年月日实施拆除，请此申请。附件：施工单位技术负责人（盖章）：年月日工程监理公司意见总监理工程师（盖章）：年月日备注注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。津建安-施-37模板支架验收记录表编号：工程名称验收范围：支架类型支架高度m验收项目专项方案要求实际检查情况符合性支架基础支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）立杆间距梁底纵距（m）横距（m）底板纵距（m）横距（m）水平拉杆扫地杆缺失情况封顶杆缺失情况中部缺失情况步距（m）剪刀撑设置竖向纵向间距（m）横向间距（m）水平向扫地杆处封顶杆处中向部位斜杆与立杆的扣接支托伸出钢管长度200mm与楞梁楔紧情况外连抱柱连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）拧紧检查扣件（碗扣）设置部位规定抽检率（%）应合格（%）实检数（个）合格数（个）合格率（%）符合性扫地杆与封顶杆部位100%100%其余部位30%95%施工单位验收意见结论：搭设单位负责人：项目技术负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日监理单位验收意见结论：监理工程师：总监理工程师：年月日津建安—施-38监控任务书填表单位（盖章）：编号：工地名称作业内容作业时刻施工单位（监控人）由你负责施工作业全过程的安全监控，发觉隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监控人：年月日津建安-施-39安全网支挂验收表编号：工程名称远洋城施工单位中建三局架体高度18米支挂部位支挂形式全封闭验收日期项目经理伍刚验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全网封闭状况脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭；安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。2水平网脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。3立网立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4证书各类安全网应有合格证和检验报告。5其他验收签字验收结论：搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日

津建安-施-40洞口及临边防护验收表编号：工程名称远洋城施工单位中建三局结构类型框剪栋号层数验收层数验收日期项目经理伍刚参加验收人序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全帽、安全带、安全网进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；高处作业人应按规定系挂安全带；安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。2临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。3洞口防护在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。4通道口防护通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采纳双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5攀登作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；梯子的材质和制作质量应符合规范要求。6悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。7其他验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-41电工日巡查维修记录编号：工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期巡查情况维修情况维修人：年月日结论情况电气负责人：年月日备注津建安-施-42施工现场临时用电工程验收表编号：施工单位工程名称验收时期部位验收人员验收日期验收项目施工组织设计要求验收情况结果外电防护小于安全距离时应有安全防护措施并符合规范要求配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上，采纳绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取爱护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。接地与接零爱护现场专用变压器供电应采纳TN-S接零爱护系统。同一配电系统不得有两种爱护方式。爱护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接；配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地及接地阻值应符合规范。配电箱采纳符合规范的标准电闸箱。采纳三级配电二级爱护，用电设备单独设置开关箱。电闸箱应有箱体门和操作门，有标识及分路图，门锁齐全，箱门与箱体应进行电气连接。配电箱电闸箱内电器、连接线、端子板等配置及安装应符合规范要求。漏电爱护器参数应匹配，动作应灵敏有效。电闸箱应安装牢固。电闸箱高度、电闸箱间距、电闸箱安全操作距离应符合规范。现场照明线路应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电。专门场所应采纳36V以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收结论总包单位验收意见负责人（签章）：年月日分包单位验收意见负责人（签章）：年月日监理单位验收意见总监理工程师（签章）：年月日津建安-施-43施工用电线路系统验收表编号：施工单位工程名称验收负责人验收日期参加验收人员线路编号敷设形式验收项目施工组织设计要求验收情况结果配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上，采纳绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取爱护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。接地与接零爱护施工现场专用变压器供电应采纳TN-S接零爱护系统。同一配电系统不得有两种爱护方式。爱护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接。配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。照明线路照明系统设计应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电；专门场所应采纳36V以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收签字验收结论：电气施工负责人：安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日注:本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。津建安-施-44电气设备安装验收表编号：施工单位工程名称设备名称编号验收日期验收负责人参加验收人员验收项目电气设备安装验收标准验收情况结果电箱设置现场实行三级配电，并采纳符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过30m，开关箱与用电设备间距不超过3m。配电箱、开关箱应安装牢固，固定式箱体中心点距地高度1.4～1.6m、移动式箱体中心点距地高度0.8～1.6m。配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离，并设有明显警示标志和灭火器材。现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。电箱及箱内电器开关箱铁皮厚度≮1.2mm，配电箱铁皮厚度≮1.5mm。箱体应有箱体门和操作门，门、锁齐全，并有标识及分路图。箱门与箱体应进行电气连接。配电箱、开关箱内的电器、连接线、N线和PE线端子板等配置及安装应符合规范要求。总配电箱和开关箱必须安装漏电爱护器，漏电爱护器参数应匹配，动作应灵敏有效。进出线配电箱、开关箱进、出线应采纳橡皮护套绝缘电缆，并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定。其它验收签字验收结论：电气负责人：安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日注:本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。津建安-施-45电气线路绝缘电阻测试记录工程名称施工单位仪表型号工作电压测试人员线路编号规格型号A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE备注测试日期：编号：测试结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，津建安-施-46接地电阻测试记录表编号：工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况测试内容测试人签字工作接地重复接地防雷接地专门接地其它津建安-施-47漏电爱护器测试记录编号：工程名称施工单位漏电爱护器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮(周)仪表(月)漏电动作电流漏电动作时刻备注津建安—施-48建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位：编号：我单位打算于年月日至月日，在工程施工现场，进行建筑施工机械安装（拆卸）施工，特此告知。安装单位负责人：（盖章）年月日工程名称

工程地点

设备名称

设备类不

安装高度

安装资质证号

安装资质等级

安装技术负责人

施工总承包单位

项目经理

现场安全负责人

监理单位

总监理工程师

现场监理工程师

规格型号备案编号规格型号备案编号规格型号备案编号

安装单位提供资料明细（施工、监理单位审查）审查项目审查结果审查项目审查结果1、安拆单位施工资质证书

6、安装（拆卸）专项施工方案

2、安拆单位安全生产许可证

7、租赁行业确认证书

3、安拆人员及特种作业人员证书

8、安拆作业安全技术监督人员

4、辅助起重机械资料及特种作业人员证书

9、安装（拆卸）生产安全事故应急救援预案

5、施工机械IC卡

10、其他

施工总承包单位意见（公章）：项目负责人（签字）：年月日监理单位审查意见（公章）：总监理工程师（签字）：年月日建设单位审核意见（公章）：项目负责人（签字）：年

月

日（盾构机填此栏）告知窗口：签收（盖章）：年月日注：①施工、监理单位收到告知书后，2个工作日内审查合格后签章；②安装单位负责将告知书一份，上报工程项目所属市、区（县）告知窗口；③规格型号、IC卡号一栏，填写不开可附页。填报人：电话：津建安—施-49安装(拆卸)监控记录表填表单位（盖章）：作业名称：工地名称型号作业内容作业时刻安拆单位监督时刻总包单位监理单位序号监控项目监控情况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人：负责人：年

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日

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日此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分不填写。津建安-施-50塔式起重机安全检查表备案编号：年月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度臂长附着数量司机姓名证书号信号司索工姓名证书号检查项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基坚实稳固无变形基础无积水，有排水设施预埋螺栓、预埋件完好牢固行走式轨道符合规定结构部分部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓、销轴齐全紧固，开口销使用规范有效结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用讲明书要求塔吊垂直度符合规范要求附墙装置附墙装置各构件无开焊、变形和裂纹，符合要求附着框、附着杆、附着支座等安装牢固，符合明书要求，各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠附着间距、方式、角度符合要求机构及零部件钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合规范要求钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩完好，保险装置可靠各机构转动平稳、无异常声响各润滑点润滑良好制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好、正常电气系统仪表、操纵、操纵装置动作灵活、可靠电线、电缆完好无破损，架设符合规定设置短路、过电流、失压、零位爱护装置，切断总电源的紧急开关完好有效接地良好，符合规定专用开关箱及设置符合规定安全装置回转、行走限位器灵敏可靠高限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠力矩限制器灵敏可靠重量限制器灵敏可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳爱护装置灵敏可靠钩头保险装置完好有效作业环境与周围建（构）筑物及架空线距离符合规定多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定吊具索具吊具索具完好，钢丝绳插接符合规定其他检查意见：检查人签字：检查负责人签字：年月日年月日注：栏目内有数据的，在栏内填写实测的数据，许多据用文字讲明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项津建安—施-51施工升降机安全检查表备案编号：年月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定，无变形预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固基础无积水，有排水措施地面围栏及围栏门完好，封闭严密架体机构结构件无变形、开焊、裂纹导轨架连接牢固、螺栓齐全紧固，附着间距符合要求附墙架完好，符合规定；安装牢固，符合要求导轨架垂直度符合要求，越程距离符合规定对重导轨平直，接头平坦传动系统钢丝绳完好，绳端固定符合规定齿条、齿轮、曳引轮完好，正常各部位滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求，制动器、离合器动作灵活可靠，安全钩可靠减速机工作正常，转动平稳，油量正常电气系统主电缆完好，电缆收集筒（滑车）及电缆护圈有效电控箱、操纵、仪表、照明、报警系统完好可靠操纵装置动作灵活，急停开关灵敏可靠电机工作正常，安装牢固专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内超载爱护装置灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠上、下极限开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠对重钢丝绳防松开关灵敏可靠与架空线最小距离符合规定地面进口防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求检查意见：检查人签字：检查负责人签字：年月日年月日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，许多据用文字讲明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项津建安—施-52物料提升机安全检查表备案编号：年月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定，无变形预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固基础无积水，有排水措施地面围栏及围栏门完好，封闭严密架体结构导轨架无变形、开焊、裂纹，螺栓齐全紧固，连接牢固吊笼导轨平直，接头平坦附墙架安装符合规定，附着间距符合要求，导轨架垂直度符合要求，越程符合规定吊笼完好无变形，防护符合规定，吊笼门齐全完好，传动系统钢丝绳、滑轮（曳引轮）完好，绳端固定符合规定卷扬机（曳引机）安装牢固，工作正常吊笼滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求，制动器、离合器动作灵活可靠钢丝绳不得拖地，有防护措施电气系统电缆、电线完好，无老化破损现象操纵、操纵装置灵活有效，急停开关灵敏可靠电机工作正常，安装牢固电控箱、专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠，起重量限制器灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠停靠装置完好、可靠与架空线最小距离符合规定操作棚、进口防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求检查意见：检查人签字：检查负责人签字：年月日年月日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，许多据用文字讲明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项津建安-施-53门式起重机、架桥机安全检查表备案编号：年月日工程名称施工单位租赁单位型号司机姓名证书号信号司索工姓名证书号检查项目检查内容和要求检查情况检查结果基础基础无变形，轨道无松动，排水良好行走限位止挡装置完好、齐全、有效结构传动结构无变形、开焊、疲劳裂纹、过度磨损、锈蚀现象螺栓、销轴及开口销齐全有效、符合要求零部件、护栏等完好齐全行走运行同步性良好，无扭动现象制动器、离合器完好、工作正常各齿轮传动、减速机、联轴器等工作正常无异响，钢丝绳完好正常，润滑良好，绳端固定牢固、正确各滑轮转动灵活，钢丝绳防脱槽装置有效各部位润滑良好，无缺油、漏油、变质情况液压系统液压管路、接头、阀组、油缸等完好正常，无漏油液压油量充足，无变质；液压系统工作正常，仪表完好正常电气控制专用开关箱符合规定，供电系统正常各电器开关、仪表、报警、显示装置齐全、有效各操纵装置动作灵活、可靠接地爱护装置符合规定与架空线最小安全距离符合规定安全装置高度限位器灵敏有效运行限位装置灵敏有效重量限制装置灵敏有效钢丝绳防脱钩装置有效卡轨器齐全有效检查意见：负责人签章：负责人签章：年月日年月日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，许多据用文字讲明。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项建安-施-54机械设备运转、交接班记录表工程名称：施工单位设备备案编号：设备名称设备型号机长租赁单位日期作业内容运转时刻操作人设备状况交班时刻接班人备注津建安-施-55机械设备维修保养记录表工程名称：编号：设备名称设备型号备案编号施工单位出租单位机长日期维修/保养内容维修/保养人□维修□保养□维修□保养□维修□保养□维修□保养□维修□保养□维修□保养津建安—施-56塔式起重机安装自检表安装单位（盖章）：备案编号：设备型号安装高度生产厂家安装日期工程名称施工单位名称序号检查项目检查要求检查结果标识与环境1标牌备案标牌和产品标牌应齐全、清晰2作业环境尾部与建筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m3多台塔式起重机之间安全距离符合要求4与输电线的距离应不小于规范要求金属结构5要紧结构件无可见裂纹、明显变形开焊及严峻锈蚀等现象。6连接螺栓齐全有效，规格和预紧力达到讲明书要求7连接销轴销轴、开口销符合要求，连接可靠8平台、栏杆等过道、平台、栏杆、踏板、梯子、护圈、休息平台等安装齐全，符合讲明书要求9压重、配重压重、平衡重安装准确，牢固可靠10垂直度塔身轴心线对支承面的垂直度≤4/100011内爬塔机支承安装内爬式塔机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间连接可靠，建筑结构强度符合要求爬升机构12油缸连接平衡阀、液压锁与油缸间连接应采纳硬管连接13防脱功能爬升装置防脱功能正常、有效回转限位14回转限位器限位开关完好有效，旋转角度应不大于±540°起升系统15起重力矩限制器按照定幅变码调试，要求灵敏、可靠，按照定码变幅调试，要求灵敏、可靠，16起升高度限位吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，停止起升运动17重量限制器按照高、中、低速调试，要求灵敏、可靠变幅系统18变幅小车小车断绳爱护装置双向均应设置，完好有效，检修挂篮牢固可靠19小车变幅限位变幅小车行程限位开关和终端缓冲装置完好有效。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm。20动臂变幅限位和防后翻装置动臂变幅最大和最小幅度限位器完好有效，限制范围符合使用讲明书要求；防止臂架反弹后翻的装置牢固可靠机构及零部件21吊钩钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面、钩筋无塑性变形，防钢丝脱钩装置完好可靠。22滑轮滑轮完好正常、转动良好，钢丝绳防脱装置完好可靠，与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%23卷筒卷筒完好、无裂纹；卷筒上钢丝绳应排列有序，设置有效的防止钢丝绳脱槽装置。24钢丝绳钢丝绳完好，符合标准要求；润滑良好25钢丝绳穿绕正确，端部固定符合标准26制动器各机构制动平稳可靠，制动器无裂纹、过度磨损，调整适宜。27减速机固定牢固，运行平稳、正常，无漏油现象28防护罩活动零部件均应装设防护罩，电气设备应装设防雨罩，电气爱护29紧急断电开关非自动复位紧急断电开关完好有效，且便于司机操作30绝缘、接地电阻主电路和操纵电路的对地绝缘电阻不应小于0.5MΩ。金属结构及电气设备金属外壳接地电阻不大于4Ω。31专用开关箱专用开关箱及其安装符合规范要求，32声响信号器示警音响信号器完好33电源电缆无破损、老化，架设符合规定。移动电缆有电缆卷筒，完好有效。34障碍指示灯塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，其供电不应受停机阻碍35驾驶室驾驶室及门窗完好，配置有效地灭火器其他36试运行37空载试验额定载荷试验检查结论：安装负责人（签字）：安装单位技术负责人（签字）：年月日年月日注：不符合应讲明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项津建安—施-57施工升降机安装自检表表安装单位（盖章）：备案编号：设备型号安装高度生产厂家安装日期工程名称施工单位名称序号检查项目要求检查结果标志1标牌备案牌和产品标牌应齐全清晰2警示标志吊笼内应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志基础和围护设施3地面防护围栏门联锁爱护装置机电联锁装置完好有效。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动4地面防护围栏吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，完好封闭5安全防护棚地面进出口设安全防护棚，应符合规定金属结构件6金属结构件无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀7螺栓销轴连接螺栓、销轴连接，安装准确、紧固可靠8导轨架垂直度架设高度h(m)h≤7070＜h≤100100＜h≤150150＜h≤200h＞200垂直度偏差（mm)≤(1/1000)h≤70≤90≤110≤130钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h吊笼9紧急逃离门吊笼顶应有紧急出口，活动顶门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动10吊笼顶部护栏吊笼顶周围应设置护栏，高度≥1.05m层门11层站层门层门完好齐全。层门只能由司机开启，吊笼门与层站边缘水平距离≤50mm传动及导向12制动器制动性能良好，有手动松闸功能13齿条对接相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应≤0.3mm，沿长度的齿差应≤0.6mm14齿轮齿条啮合齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙就为0.2～0.5mm15导向轮及背轮连接及润滑良好、导向灵活、无明显倾侧现象附着装置16附着装置采纳完好的配套产品，与构筑物连接牢固可靠17附着间距应符合使用讲明书要求或方案设计要求18自由端高度应符合使用讲明书要求安全装置19防坠安全器在有效定期限内使用20防松绳开关对重防松绳开关灵敏有效21安全钩安装牢固，齐全有效22上、下限位装置挡块安装位置正确；上下限位开关完好有效。下限位开关动作时，吊笼制停后距下极限开关一定距离23上、下极限限位装置挡块安装位置正确；上下极限限位开关为非自动复位型，完好有效。要保证吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作24越程距离上极限与上极限开关之间的越程距离应≥150mm。电气系统25急停开关操作处装设非自行复位的急停开关，应完好有效26绝缘电阻电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应≥0.5MΩ；电气线路的对绝缘电阻应≥1MΩ35接地爱护金属结构和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应≤4Ω36电气操纵箱失压、零位、相序爱护灵敏、正确，电气线路排列整齐39通信联络装置完好有效40电缆与电缆导向电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置，对重和钢丝绳41钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准42对重安装应按使用讲明书要求设置43对重导轨接缝平坦，导向良好44绳端固结应固结可靠。绳卡安装符合规定。试运行45空载试验许多于三个工作循环，完好正常46额定载荷试验许多于三个工作循环，完好正常坠落试验47左吊笼吊笼制停后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求右吊笼检查结论：安装负责人（签字）：安装单位技术负责人（签字）：年月日年月日检查结果代号：√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项注：对不符合要求的项目应在备注栏具体讲明，对要求量化的参数应填实测值。津建安—施-58物料提升机安装自检表安装单位（盖章）：备案编号：设备型号安装高度生产厂家安装日期工程名称施工单位名称序号检查项目要求检查结果标志1标牌备案牌和产品标牌应齐全清晰2警示标志应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志基础和围护设施3基础承载力、混凝土强度符合要求，基础平坦，排水良好4与输电线路距离与输电线路距离符合要求5地面防护围栏防护围栏以及围栏门高度不小于1.8m，并完好无损；围栏门电气连锁开关完好有效，吊笼应在围栏门关闭后方可启动6安全防护棚地面进出口安全防护棚应符合规定金属结构件7金属结构无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀8螺栓销轴螺栓、销轴连接紧固可靠，安装准确9导轨架垂直度垂直度偏差应≤（1.5/1000）h，导轨对接阶差≤1.5㎜10吊笼防护吊笼两侧立面及顶部防护应完好，无破损。11自由端高度应符合使用讲明书要求传动及钢丝绳12卷扬机安装卷扬机（曳引机）安装牢固可靠，制动器有效，工作正常。地面固定卷扬机应有专用的锚固设施。13卷筒及滑轮卷筒及滑轮钢丝绳防脱出装置有效。14导向滑轮距离导向滑轮和卷筒中间位置的连线应与卷筒轴线垂直，其距离不应小于卷筒长度的20倍15滚轮齐全完好，安装正确，间隙合理，润滑良好、导向灵活。16钢丝绳钢丝绳在卷筒上应整齐排列，端部固定牢固。当吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈。卷扬钢丝绳不得拖地和被水浸泡，穿越道路时应采取防护措施。附着装置17附着装置与构筑物刚性连接，牢固可靠18附着间距应符合使用讲明书要求或方案设计要求安全装置19防坠安全器吊笼应设置防坠安全器；当提升钢丝绳断绳或传动装置失效时，防坠安全器应能制停带有额定起重量的吊笼，且不应造成结构损坏。自升平台应设置有渐进式防坠安全器。在有效定期限内使用20重量限制器当荷载达到额定起重量的90%时，应发出警示信号。当荷载达到额定起重量并小于额定起重量的110%时，起重量限制器应能停止起升动作21上限位装置应设置上限位开关；当吊笼上升至限定位置时，应触发限位开关，吊笼应停止运动，上部越程距离不应小于3m。22下限位装置应设置下限位开关；当吊笼下降至限定位置时，应能触发限位开关，吊笼应停止运动23停靠机构吊笼安全停靠装置应为刚性机构，必须能承担吊笼、物料及作业人员等全部荷载24急停开关操作处装设非自行复位的急停开关，应完好有效电气系统25操作台及手柄操作按钮应有指示功能和动作方向的标识26绝缘电阻电气设备的绝缘电阻值不应小于0.5MΩ，电气线路的绝缘电阻值不应小于1MΩ27接地爱护提升机的金属结构及所有电气设备系统的金属外壳接地应良好，接地电阻应≤4Ω，其重复接地电阻不应大于10Ω。28电箱及电缆设置专用开关箱