急性肠缺血课件

急性肠缺血

Acute

IntestinalIschemia

急性肠缺血

Acute

intestinalischemia

内外科腹部急症“早期诊断困难致使死亡率高”

ChangRWWJG2006;12:3243“AMI:TheChallengeofGastroenterology”HiroshiYSurgeryToday2005:35；185-195消化科医师了解多少？Poorlyunderstand

提纲概念临床特征诊断要点新的诊疗技术是否面临过这种临床境遇？一位剧烈腹痛的重病患者腹部体征阴性所有常规检查无明显异常临床图像建立不起来...可能的诊断？AMI?

肠缺血分类急性肠系膜缺血

AMI Acutemesentericischemia缺血性结肠炎/结肠缺血

CI Ischemiacolitis/ColonicIschemia慢性肠系膜缺血/肠绞痛

CMIChronicmesentericischemiaor IntestinalanginaAGAguideline:IntestinalIschemia.Gastroenterology2000;118:951Intestinalischemia肠缺血/缺血性肠病急性肠系膜缺血AMI35%缺血性结肠炎CI60%慢性肠系膜缺血肠绞痛CMI5%VascularSupplyoftheBowel急性肠系膜缺血

Acutemesentericischemia

AMI类型肠系膜动脉栓塞SAME 50% Superiormesentericarteryembolism肠系膜动脉血栓形成SMAT10% Superiormesentericarterythrombosis非闭塞性肠系膜缺血NOMI25%

Nonocclusivemesentericischemia肠系膜静脉血栓形成SMVT 10% mesentericvenousthrombosis1.肠系膜动脉栓塞SAME常见于SMA出口处及主要分支远端绝大多数栓塞来自心脏左房、左室附壁血栓大多有房颤史

2.肠系膜动脉血栓形成SMAT好发位置SMA近心端2厘米处血管严重硬化狭窄处慢性腹痛和共存的动脉粥样硬化病史-重要常在慢性肠系膜缺血基础上，50%有肠绞痛史冠状动脉、脑动脉或外周动脉硬化缺血史预后差慢性肠系膜缺血----肠绞痛肠系膜血管动脉狭窄，餐后胃从小肠“盗血“来满足临床表现餐后30‘内痉挛性腹痛、畏食、体重下降

3.非闭塞性肠系膜缺血

NOMI各种原因致内脏灌注不足（低灌注）弥漫性内脏血管收缩—

造成肠系膜动脉痉挛肠壁血流量的急剧减少内脏的血管收缩是对先前心血管事件的一个反映临床情况被纠正后仍可持续常有心排血量下降和低血压表现死亡率最高，病情凶险NOMI常见病因心源性心肌梗死，充血性心衰、心律失常，心脏瓣膜病低血容量休克状态脓毒败血症肾衰需透析药物加压素、洋地黄、利尿剂NOMI患者SMA造影显示节段狭窄与扩张内脏静脉循环示意图AMI-早期临床特征突发、灾难性(catastrophic)腹痛腹痛严重与体征不成比例 “腹痛的程度足以引起内科医生高度关注”呕吐、腹泻-肠道蠕动加快引起自行排空75%患者大便隐血阳性，而黑便少见

以上患者高度怀疑急性肠缺血！AMI-早期临床特征临床高度怀疑询问出一个有用病史高度怀疑AMI患者，严密、确切、细致观察腹痛持续超过2`3小时无提示其它腹部疾病的临床征象(胆囊炎、胰腺炎)进入AMI诊疗程序进行紧急评估处理AGAguideline:IntestinalIschemia.Gastroenterology2000;118:951在本病尤为重要MarkBTaylor主编

美国急症胃肠病学

544~545

AMI各亚型早期临床特点*SAME急起病，突发剧烈急腹痛与客观体征不成比例常有易形成栓子的心脏病史，房颤最常见SAMT隐匿起病，10%的过程亚急性，15~20%无腹痛一个慢性腹痛病史和共存的动脉粥样硬化被问出SMVT中等腹痛，出现在入院前的1~2周NOMI隐匿起病，25%无腹痛，静息性腹胀AMI-晚期临床表现*肠缺血发展成透壁性肠坏死持续性脐周绞痛急性腹膜炎体征发烧、心动过速、低血压、休克肠梗阻代谢性酸中毒多脏器功能衰竭AMI影像学诊断与评估MDCTangiography（CTA）“诊断AMI最常使用的非侵入性诊断技术”“对怀疑任何原因引起AMI患者首选检查”“MDCT较高的空间分辨率和快速得以评估内脏血管”

ShihMP,etalAmJRadiologyl2007;188:452-61

“评估肠系膜缺血的金标准”

RobertWetalworldJGastroenterology2006;12（20）;3243-32472个前瞻性系列研究中，观察291和62个AMI患者显示敏感性90%~94%；特异性96%~98%

KirkpatrIIDetal,Radiology2003;37:1543-1548血栓形成钙化SMA起始部血管壁钙化引起管腔高度狭窄急性血栓形成一个低密度充盈缺损SMAT36岁女性急性突发腹痛和肠穿孔ABA.MDCTangiographySMA局部狭窄肠系膜静脉积气腹腔游离气体B.SMA局部狭窄1.2SMATAMI影像学诊断与评估

血管造影在AMI诊断和治疗都具重要意义诊断被无创CTA取代在治疗上起关键作用现今更多用在CTA结果阳性患者的介入治疗选择性肠系膜血管造影是诊断AMI的金标准诊断是肠系膜动脉栓塞的敏感性100%典型SMAE

Cutoffsign72岁,男性冠心病伴心房纤颤房突发，剧烈上腹痛与腹部体征不一致传统CT扫描未见明显异常选择性肠系膜动脉造影SMAEAMI影像学诊断与评估磁共振血管造影MRA诊断AMI较好的非侵入性的筛选技术诊断价值分辨率和速度不如CTA，运用少无放射线和不用造影剂，适用儿童和肾衰患者AMI影像学诊断与评估传统CT主要用于鉴别诊断如急性胰腺炎等与AMI相似急腹症诊断AMI价值有限可显示SMVT90%敏感性和特异性门静脉栓塞，腔内充盈缺损间接征象肠壁增厚肠壁内、肠系膜静脉和门静脉积气AMI影像学诊断与评估腹部平片急腹痛初期最主要的诊断手段主要意义在于排除脏器穿孔和肠梗阻等急腹症在诊断AMI无特殊价值，不敏感早期腹部平片多正常晚期指压痕肠壁增厚AMI影像学诊断与评估*彩色多普勒超声诊断AMI不敏感对SMA近端狭窄和闭塞是较有价值筛选手段局限性肥胖，肠道胀气，依从性AMI诊断要点临床高度怀疑年龄通常>50岁，有慢性心血管疾病史在疾病早期腹痛与腹部体征不成比例早期选择CTA或肠系膜血管造影重要诊断意义和可能的治疗作用早期诊断于AMI患者发生肠梗死前的临床阶段,是改善不良结局，降低死亡率最重要的独立因素！AGAguideline:IntestinalIschemia.Gastroenterology2000;118:951只有早期诊断，才能成功治疗！只有早期CTA，方能早期诊断！面对“临床高度怀疑AMI”病人：

CTA无疑成为首选放宽检查换来的是避免死亡！早期识别-血管造影具有重要价值AMI处理原则*液体复苏和支持治疗广谱抗生素避免某些药物血管收缩剂、洋地黄，利尿剂慎用糖皮质激素放射介入治疗外科手术静脉肝素抗凝溶栓治疗AMI介入治疗

Endovasculartherapy治疗急慢性肠系膜缺血重要的的选择对恢复肠系膜血供有较好价值CTA高质量血管成像是术前必备术后易复发及发生并发症，必须临床随访内膜增生、再狭窄、支架断裂和移位治疗结果不报告一，有争议InterventionalradiologictreatmentAMI介入治疗罂粟碱–安全可靠的血管扩张药物置管经SMA持续注入给药30-60mg/h（1mg/ml）NOMI主要治疗无腹膜炎体征者，争分夺秒导管内持续灌24h后，改NS灌注30分钟后 再次做造影观察疗效SMAE、SMAT术前术后使用早期使用,减少肠坏死，有时可避免手术InterventionalradiologictreatmentSMA造影诊断NOMI-插管持续注入罂粟碱介入治疗应用罂粟碱前血管收缩应用罂粟碱后48h血管明显扩张导管直接血栓溶解术有争议消化道出血等并发症限制在特殊病例和有经验的医疗中心血栓摘除术腔内支架放置术经皮腔内血管成形术PTA

Percutaneous

translubinalAngioplastyPTA+支架放置术AMI介入治疗*Interventionalradiologictreatment

75岁男，突发上腹剧痛周围血管病、冠心病史近周餐后痛，畏食AMDCTangiogram近端SMA60%狭窄偏心性非钙化斑SMAT示SMA高度狭窄成功PTA治疗B.选择性SMA造影C.volume-renderedMDCTangiogramBCCAMI手术治疗手术是肠系膜动脉闭塞病人最有效的治疗手段各型AMI出现肠梗死腹膜炎临床表现和体征都应急诊手术治疗

拒绝了有可能挽救生命手术患者的死亡率，超过真正不能胜任手术患者死亡率； 除非病人极度垂危，真正无希望生存患者，对于有手术指征AMI患者，积极争取手术是必要的。

ShanleyandWeinberger,2008

AMI手术治疗手术方式动脉栓子摘除术发病12~16小时争取早期取栓血栓切除术动脉分流术肠系膜动脉血管重建术坏死肠管切除术尽量保留小肠长度易导致短肠综合征，乃严重不良结局AMI预后NOMI预后最差，SMAT次之早期血管造影诊断，按程序积极治疗死亡率降至50%以下手术死亡率明显低于非手术

95%VS57%不伴腹膜炎，单纯肠缺血，生存率90%出现肠梗死，腹膜炎死亡率70%~90%临床高度警惕性早期血管造影减少误诊争取早期诊断在肠梗死发生前挽救生命面对AMI消化科医生能做些什么？挑战仍在继续......缺血性结肠炎

IschemicColitis

缺血性结肠炎

(CI)缺血性肠病中最常见类型，占60%老年性肠道疾病，60岁以上90%大多发生在左半结肠

75%为一过性肠缺血，临床呈自限性少数发生肠坏疽及严重并发症临床表现无特异性，易漏诊、误诊真实发病率？CI-分型可逆性结肠炎Reversiblechloranthy一过性结肠炎

Transientcolitis慢性溃疡型结肠炎 19%Chroniccolitis狭窄形成 Stricture13%坏疽Gangrene19%暴发性广泛性结肠炎1%Fulminantuniversalcolitis45%，短暂、自限AGAguideline:IntestinalIschemia.Gastroenterology2000;118:951GriffithSudekCI-常受累部位整个结肠均可发生，左半结肠占75%“watershed”-分水岭区域在全身低灌注状态下最易受损伤脾曲25%直肠乙状结肠交界处结肠血管网不如小肠丰富较小肠易发生缺血50%人口中右半结肠Drummond边缘动脉发育不良，易受缺血损伤CI-常见病因*全身性低灌注-NOMI休克、低血压、低血容量-——利尿、出血血栓形成和栓塞-动脉粥样硬化基础上血管炎医源性外科手术主动脉手术的并发症药物避孕药、洋地黄、血管升压药 结肠机械性梗阻-特殊类型结肠癌，肠扭转、粪便嵌塞、憩室炎，绞窄疝典型表现是原发病变在结肠远端，近端发生IC

CI-临床表现突发、左下腹痉挛性疼痛伴明显便急、腹泻腹痛后的24小时内便血，出血量小，极少需输血腹部受累肠管相应区域轻到中度压痛直肠指检大便隐血阳性WBC升高而常不发烧急性腹膜炎体征提示肠坏死、坏疽和穿孔老年人动脉硬化症与AMI相比常自发出现没有一个症状和体征是具有特异性的

CI与AMI鉴别CIAMI90%>60岁随病因不同年龄各异自发性，直接原因少见常有典型的直接原因无明显病态重病面容病态轻中度腹痛、腹部压痛早期腹痛严重与体征不一致典型的血便和血性腹泻便血少有，除非后期结肠镜为首选CTA/血管造影

Reinus,JF,GastroenterologyClinNorthAm1990;19:319.

鉴别困难按AMI处理！

结肠镜-诊断CI首选方法指征临床高度怀疑非坏疽性CI无急性腹膜炎体征明显腹部平片异常注意!不需肠道准备缓慢小心进镜避免过度充气当检查至炎症区患者明显腹痛/肠粘膜呈棕色或黑色应终止检查结肠镜几乎完全替代钡灌肠检查直视下观察粘膜改变敏感，能够获得活检标本应早期（﹤48h）检查，否则错过特征性改变肠镜结合临床动态追踪观察对诊断是必要

CI结肠镜下特征病变呈节段分布结肠炎症区域和正常粘膜间界限分明常位于“watershedareas”直肠黏膜损伤少除结肠坏疽外，粘膜炎症病变无特异性镜下表现因病期、病情不同而各异急性期结肠粘膜出血、溃疡、坏疽慢性期溃疡长、狭窄，萎缩，假息肉形成早期24H粘膜片状充血与苍白区穿插轻型缺血性结肠炎67岁女性脾曲图像48h红斑连续伴浅溃疡形成浅溃疡形成伴出血轻型缺血性肠炎48H脾曲位置1.粘膜红肿出血结节2.粘膜出血溃疡形成3.溃疡加深4.肠管狭窄1.3.2.4.>48H病情较重CI表现轻度急性缺血