机械通气：呼吸机的使用与脱机

机械通气什么样的病人需要呼吸机呼吸机工作原理建立人工气道呼吸机模式的选择参数的调节机械通气的并发症如何脱机主要内容机械通气：用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称为呼吸机

临床指征：经一般处理，给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化。生理学指标：潮气量（ml/kg）<3呼吸频率（次/min）>30-35或<5-10肺活量（ml/kg）<10-15鼻导管或面罩给氧下血气分析：PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg最大吸气压（cmH2O）<25（闭合气路，努力吸气时的气道负压）P（A-a）O2>50mmHg（FiO2=0.21，吸空气）者P（A-a）O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸纯O2）者肺内分流（Qs/Qr）>15%者机械通气的适应症凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。用呼吸机治疗没有绝对禁忌症。对于一些特殊疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或采取特殊的通气方式，否则将给患者带来不利。相对禁忌症：大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭（高频通气、避免PEEP）张力性气胸患者（胸腔闭式引流后/同时）心肌梗塞继发的呼吸衰竭（治疗的同时呼吸机使用，低压或高频通气）机械通气的相对禁忌症生理呼吸：吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式呼吸机的基本组成主机：气源处理、吸呼控制、监测报警混合器：外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器：病人吸入气体的加温、加湿病人管路：5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源：以适当方式提供压缩空气和氧气其他：主机和病人管路的固定或移动装置机械通气的原理气管插管术经口腔气管插管术优点：操作容易；吸痰较易。缺点：病人耐受性差，只适合于心肺骤停和昏迷病人急救；留置时间较短；护理困难。经鼻腔气管插管术优点：易耐受，可在清醒状态下进行，可长期留置；易固定；护理方便。缺点：操作相对复杂；管腔较小,吸痰相对困难；影响上颌窦分泌物引流。人工气道的建立气管切开其它办法不可能长期维持呼吸道通畅者，2周内气管切开。优点：适用于需较长时间机械通气的患者耐受性好；吸痰方便且效果好。缺点：创伤较大；产生并发症的机会较插管为大；护理困难。

人工气道的建立NPPV（NoninvasivePositivePressureVentilation）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻罩/面罩等方法连接患者NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），同时也不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）无创正压通气（NPPV）适应症：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV使用NPPV需具备的基本条件：患者有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定；患者有良好的配合NPPV的能力禁忌症：意识障碍；呼吸微弱或停止；无力排痰；严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）；未经引流的气胸或纵隔气肿；严重腹胀；上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等无创正压通气（NPPV）常用NPPV的两种通气模式：持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP），常用双水平正压通气双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（InhalePositiveAirwayPressure,IPAP）呼气压（ExhalePositiveAirwayPressure,EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCVBiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平。初始通气，选择S或S/T模式，IPAP8-10cmH2O，EPAP4cmH2O开始，使IPAP-EPAP>4cmH2O。逐渐增加IPAP；如增加EPAP，则IPAP一般需同步增加以保持通气压力的稳定无创通气模式与参数调节根据送气方式分：定容型通气定压型通气根据有无自主呼吸分：辅助通气（AV）控制通气（CV）呼吸机通气模式间歇正压通气（IPPV）/机械控制通气（CMV）呼吸机最基本的通气模式之一，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。适应症：无自主呼吸的病人。通气模式同步间歇指令通气(SIMV)自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许自主呼吸，指令呼吸是以预设容量或预设压力的形式送气。适应症：1）呼吸衰竭早期，患者易于接受SIMV，无人机对抗；2）和CPAP同用，治疗ARDS；3）撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。通气模式压力支持通气(PSV)自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升至预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。病人完全自主呼吸，频率和吸/呼比由病人决定。潮气量多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度，压力<20cmH2O，TV大部分由患者自主获得，压力>20cmH2O，TV多由呼吸机提供。用于呼吸肌功能减弱者，撤机前使用，有人机对抗者，无创通气的常用模式。

通气模式持续气道正压（CPAP）在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压的通气模式。病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流>吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻力使吸气期和呼气期气道压均大于大气压。适应症：只用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的病人，凡是主要因肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP。脱离呼吸机前的过渡模式。插管病人可从2-5cmH2O开始，根据需要增至10-15cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般2-10cmH2O，最高不超过15cmH2O。通气模式适宜性支持通气（ASV）基于现代计算机技术发展而设计实施的一种新的通气模式，利用独特的计算机软件，实时监测病人的呼吸力学参数并随时根据病人的呼吸能力变化和通气需要自动调节呼吸机支持模式和水平，以达到用最低的气道压力、最适宜的呼吸频率满足病人的通气目的。理论上ASV适用于任何需要机械通气的病人，对没有自主呼吸的病人，可以提供指令通气，一旦病人的自主呼吸恢复，又可以提供辅助通气，而且在提供通气支持的同时减少了人机对抗、气压伤等并发症。通气模式双水平气道正压通气（BiPAP）在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替。每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用。无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。优点是病人自主呼吸轻松做功小，危险性小，几乎适合各种病人。

通气模式通气参数的设置潮气量（VT）容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量8-12ml/kg理想体重。阻塞性肺疾病10-15ml/kg，ARDS6-8ml/kg压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设压力水平、患者吸气力量及气道阻力，一般情况下，潮气量不应高于8-12ml/kg。标准体重公式：（身高cm-100）×0.9（kg）通气参数的设置呼吸频率（RR）呼吸频率一般为12-20次/分，慢频率有利于呼气，而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，可超过20次/分通气参数的设置

吸/呼比值（I/E）一般吸气需要0.8-1.2s，吸呼比为1：1.5～2.0吸气浓度（FiO2）尽量避免使用高浓度氧气超过50%，以防止氧中毒；当>60%持续>2h开始对肺组织产生损伤，故只要维持PaO2>60mmHg、SPO2>90%,FiO2应尽量低通气参数的设置触发敏感度（S）压力触发灵敏度一般设置在-0.5～-1.5cmH2O水平流量触发灵敏度一般设置在2～5L/min呼气末正压（PEEP）在间歇正压通气前提下，呼气末气道内压力仍保持在正压水平如果FiO2<50%能保留SpO2>90%的目标值，可不加或仅加3-5cmH2O的PEEP；若顽固性低氧血症，可使用PEEP5-15cmH2O

通气参数的设置吸气压力吸气压力+PEEP不能超过平台压30-35cmH2O，以防止肺部损伤压力限制一般会设定在40cmH2O以防止吸气压力过大，以减少肺部创伤

通气参数的设置机械通气15-30分钟后，进一步调整依据：动脉血氧分压二氧化碳分压和PH值患者自主呼吸情况通气参数的设置提高PaO2的方法增力FiO2，尽快纠正缺氧，使PaO2达目标值后，再逐渐降低FiO2加用PEEP，从3～5cmH2O开始逐渐增加，直至到标延长吸气时间，增加I/E比值，甚至反比呼吸增加潮气量降低氧耗（如止痉、高温退热、烦躁者给予镇静）增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心输出量）通气参数的设置维持合适的PaCO2调整每分通气量，可以调节潮气量和/或通气频率；PaCO2下降过慢可上调通气量，PaCO2下降过快可减少通气量，使PaCO2和PH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值呼气时间延长降低PEEP通气参数的设置呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气24h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起晚发VAP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌）引起

机械通气的并发症

当患者基础病得到控制，全身情况稳定时就应开始考虑撤机问题撤离呼吸机的基本指标：基础病得到控制或改善PaO2/FiO2≥300PEEP≤10cmH2O呼吸驱动力正常循环稳定，无需或仅需少量的正性肌力药物如何脱机撤机评估的内容：原发病的治疗、氧合功能、血流动力学稳定性、自主呼吸能力等。若患者通过了这个评估筛查，则进行自主呼吸试验（SBT）SBT：应用T管吸氧或在低水平的通气条件（压力支持水平5-7cmH2O），观察60-120min。若患者能成功耐受SBT，可撤离呼吸机；否则重新进行机械通气，次日再重复进行SBT撤机的临床决定还需参考呼吸动力学指标，如呼吸频率、分钟通气量、最大吸气负压、浅快呼吸指数等如何脱机自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）1.自主呼吸试验是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以达到预测撤机成功可能性的目的2.SBT应用时机：插管上机超过24小时后，每天早上进行一次实验前评估。符合以下条件可进行SBT：①原发疾病得到控制；②氧合指数（PaO2/FiO2）>150-200；③PEEP<5-8cmH2O；④FiO2≤0.4-0.5；⑤f/VT≤105；⑥PH≥7.25；⑦咳嗽反射良好；⑧血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少3.SBT试验方法：T管试验；低水平CPAP；低水平PSV如何脱机SBT试验方法1.T管试验：T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加热湿化装置，保持FiO2不变；患者完全处于自主呼吸状态。优点：试验成功者预示自主呼吸能力较强；试验成功者撤机和拔管成功率较高。缺点：易造成患者呼吸困难和呼吸肌疲劳；易导致应激反应。2.低水平CPAP：通气模式CPAP，压力5cmH2O，FiO2维持不变。比较适合于COPD患者和左心功能不全患者，但