医院艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径标准住院流程及表单

医院艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径标准住院流程及表单一、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二诊断为艾滋病的患者。（二）诊断依据。根据《中国艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2018年），《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2007年）等。1.临床表现：亚急性或慢性起病，发热、头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍、可有运动障碍等；2.体征：意识障碍、精神异常、癫痫、偏瘫等，脑膜刺激征阳性，可出现病理反射，可有肌力与肌张力的改变。2.脑脊液检查显示生化或细胞数异常，压力明显增高。3.辅助检查：脑脊液糖与氯化物第、蛋白高、细胞数增多或正常，但脑脊液常规和生化也可完全正常；脑脊液墨汁染色见到新型隐球菌或隐球菌抗原检测阳性，脑脊液隐球菌培养阳性；血隐球菌抗原检测阳性。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2018年），《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2007年）。1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防止感染。2.积极降低颅内压治疗。3.抗隐球菌治疗。4.严密监测，预防脑疝的发生。5.抗HIV治疗（ART）：对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行ART可能会增加病死率，故ART应考虑适当延迟，一般以正规抗隐球菌治疗后4～6周启动ART为宜。（四）临床路径标准住院日为42-56天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二诊断为艾滋病2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白、凝血功能、血脂、血沉、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒）、弓形虫抗体；（3）腰穿测脑脊液压力脑脊液生化、常规、墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色、脑脊液培养、抗酸染色、分枝杆菌培养等，脑脊液隐球菌抗原检测阳性。（4）（5）血培养、血隐球菌抗原检测阳性；（6）头颅CT、胸片或CT、心电图、腹部超声。2.根据患者具体情况选择的检查项目：脑脊液梅毒抗体、肿瘤脱落细胞、细菌、真菌培养；头颅MRI。（七）选择用药。1.病原治疗原则：分诱导期、巩固期、维持期3个阶段进行治疗。诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02～0.10mg·kg-1·d-1开始，逐渐增加剂量至0.5～0.7mg·kg-1·d-1，两性霉素B不良反应较多，需严密观察。诱导期治疗至少4周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（600～800mg/d）进行巩固期治疗，巩固期治疗至少6周，而后改为氟康唑（200mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案：氟康唑800～1200mg，1次/d，联合5-氟胞嘧啶100～150mg·kg-1·d-1（每天分4次服）。2.降颅压治疗：颅内压增高者需要积极降压治疗，常用降颅内压方法有药物降压如甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等，腰穿引流、腰大池置管引流、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术、留置Ommaya囊（贮液囊）等。置管持续外引流降颅压需严格无菌操作，加强护理，防止继发感染。3.纠正水、电解质紊乱，注意监测肝肾功能等。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.对精神异常、癫痫、偏瘫等神经功能进行监测。（九）出院标准。1.患者临床症状消失，病情稳定。2.脑脊液检查显示脑脊液压力正常或较入院时患者无头痛、呕吐等不适；3.血与脊液常规隐球菌培养转阴，脑脊液中糖、氯化物正常或较入院时升高，脑脊液常规白细胞计数基本正常或较入院时明显下降；4.脑脊液隐球菌抗原检测滴度下降；5.没有需要住院治疗的并发症；6.服用抗隐球菌药物及抗病毒药物无特殊不适。（十）变异及原因分析。1.患者出现明显颅高压，经脱水利尿处理后无明显好转，患者脑室扩大，具有脑脊液外引流或内引流指征时，则按相应临床路径或指南进行救治，退出本路径，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间XX和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间XX和住院费用增加。4.同时合并其他并发症，如结核性脑膜炎、肺部感染等，导致住院时间XX和住院费用增加。二、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二诊断为艾滋病的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：42-56天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查评估神经系统受损情况查看既往辅助检查初步诊断，对症治疗向患者及家属交待病情XX验单及相关检查单脱水后即行腰穿早期脑疝积极考虑手术治疗完成首次病程记录和病历记录主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果评估患者免疫功能状况向患者及家属介绍病情确定药物治疗方案必要时相应科室会诊需手术者转神经外科主任医师查房，书写上级医师查房记录继续积极脱水、防治脑疝评估抗真菌治疗的毒副作用并严密监测必要时相应科室会诊需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：AIDS合并新型隐球菌脑膜炎护理常规一级护理饮食脱水药物抗隐球菌治疗（待有结果后）既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规腰穿脑脊液测压脑脊液生化、常规、墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色、脑脊液细菌、真菌培养等肝功能、肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白、凝血功能、血脂、血沉、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒）、弓形虫抗体肝功能、其它感染性疾病筛查CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量（可获取）血培养、血隐球菌抗原检测阳性头颅CT、胸片或CT、心电图、腹部超声根据患者具体情况选择的检查项目：脑脊液梅毒抗体、肿瘤脱落细胞、细菌、真菌培养；头颅MRI。长期医嘱：AIDS合并新型隐球菌脑膜炎护理常规一级护理饮食脱水药物抗隐球菌治疗既往基础用药临时医嘱：复查异常化验（除CD4、VL）监测血生化，防治低钾血症等对症处理药物副作用酌情腰穿放脑脊液必要时复查脑脊液长期医嘱：AIDS合并新型隐球菌脑膜炎护理常规一级护理饮食脱水药物抗隐球菌治疗既往基础用药临时医嘱：复查异常化验（除CD4、VL）复查腰穿测脑脊液压力依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱严密观察患者病情变化正确执行医嘱严密观察患者病情变化艾滋病相关健康教育正确执行医嘱严密观察患者病情变化艾滋病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院期间出院前第1－3天第42－56天（出院日）主要诊疗工作三级医生查房评估辅助检查结果间断复查腰穿，评估抗真菌治疗效果，评价脑脊液压力状态防治并发症必要时相关科室会诊三级医生查房评估辅助检查结果间断复查腰穿，评估抗真菌治疗效果，必要时调整治疗方案防治并发症一至两周复查腰穿一次，了解抗真菌治疗效果，评价脑脊液压力状态三级医生查房向患者及家属介绍出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：AIDS合并新型隐球菌脑膜炎护理常规一级护理饮食脱水药物抗真菌药物既往基础用药根据病情适时抗HIV治疗（ART）临时医嘱：异常检查复查监测血常规、肾功能、血糖、电解质等间断复查腰穿依据病情需要下达长期医嘱：AIDS合并新型隐球菌脑膜炎护理常规二-三级护理饮食脱水药物，酌情调整抗真菌药物根据病情适时抗HIV治疗（ART）临时医嘱：异常检查复查必要时复查腰穿必要时复查CT出院医嘱：出院带