中心静脉导管相关感染的预防

中心静脉导管相关感染的预防导管相关血流感染（CRBSI）是疾病的重要原因，增加医院的费用。前瞻性随机试验显示这些感染的危险可以通过简单的干预来减少到最低。需要改变进行插管和护理血管内导管的医护人员的行为。在导管插入、敷料更换、操作导管芯时营造病人安全文化并保证容易得到必需的物品以维持严格的无菌状态将有助于坚持最佳的实践以及降低需要这些装置的上百万病人所面临的危险。在美国的ICU，每年有将近80，000的中心静脉导管相关血流感染。每年治疗这些感染的费用在3亿和23亿美元之间。一系列可用于减少这些感染危险的干预措施的前瞻性随机试验和准试验研究已发表在综述性文献。这些研究结果突出在以下诸方面。使用最大屏障防护(如长袖袍、无菌手套、口罩和大的无菌孔巾)与最小防护（无菌手套和小无菌孔巾）相比，可以减少导管相关感染的发生（0.6%和3.6%，P<0.05），应该成为插管的标准。股静脉插管较锁骨下静脉插管细菌定植的危险性高（14.2%和2.2%，p<0.001），进而增加导管相关血流感染的危险。股静脉置管与锁骨下静脉置管相比，股静脉置管也增加血栓的危险（6%和0%，p<0.001）。因此，股静脉置管应避免，如果在紧急情况下确实需要，这种导管应该尽早用其他位置的插管代替。前瞻性随机试验的meta分析发现，用含洗必泰的消毒剂与用碘伏消毒插管部位相比，洗必泰可以减少CRBSI的危险（RR0.49，95%CI：0.28-0.88），应该作为清洁导管插入部位皮肤消毒的标准。使用含洗必泰敷料直接覆盖导管插入部位可以减少儿科病人导管定植的危险（15%和29%，p=0.04），特别是在新生儿（15%和24%，p=0.004）。然而，这种敷料会对极低体重新生儿皮肤产生刺激。因此，这种敷料应考虑用于除极低体重新生儿以外的新生儿和高危成人的导管插入部位。轮转护士代替ICU的固定护士加倍延长在每班次的工作时间可单独导致原发血流感染的危险增加4倍，其中大多数是由于导管相关血流感染。病人和护士比例从1：1增加到2：1可以使CRBSI增加62倍。另一个调查发现留置导管的病人在ICU内由轮转护士护理超过其60%的留置导管日时，CRBSI的危险增加（HR2.8，95%CI：1.5-5.2）。因此，对于ICU的管理者来说，确定具有足够的训练、经验和护士人数来照顾留置导管的病人无疑是重要的。

每日评估继续留置导管的必要性CRBSI流行的增加与导管留置时间呈线性相关。因此，应每天评估是否需要导管继续留置和其他短期侵入性装置。如果病人护理不再需要这些装置，应尽早拔除。结合多种多样的策略来预防CRBSI（例如：含洗必泰的消毒剂用于准备导管插入部位并采取最大的防护屏障，以及尽可能避免使用股静脉插管；对医师和护士进行预防CRBSI的基本感染控制教育；使用完全配套的导管用品推车或用品包；使用查对单保证插管过程中保持无菌；每日评估和记录继续留置导管的必要性；以及促进病人安全的文化等）已经显示能明显降低美国某个州单个医疗机构或州内多个机构CRBSI的发生。这样的一个全球性的方法应被所有的机构所接纳。无针导管连接已经在一些国家广泛使用，旨在努力减少锐器伤。遗憾的是，如果不是全部，至少大部分这类产品投放市场之前没有经过前瞻性随机试验来确定它们在CRBSI危险因素方面的安全性。在美国市场有上万种这样的装置供选择，而CRBSI的护理危险可能由于使用的装置不同而有所区别。一个市场后调查研究发现临床使用无针导管芯７２小时后的穿刺点污染比luer锁导管的污染低（１８％和７％，p<0.001）。一项前瞻随机试验发现无针导管连接与降低的导管定植相关。尽管有这些结果，更近的一项研究发现在一个儿科ＩＣＵ内某种类型的无针导管连接被另一种产品取代时，ＣＲＢＳＩ的发生率上升了３倍。在一些美国科学会议上，也有几个最近的研究报告ＣＲＢＳＩ危险性增加与一些无针导管连接的使用有关，特别是一些带有正压机械瓣膜的连接。因此，如果使用无针导管连接，应该严密监测ＣＲＢＳＩ的发生密度以确保其发生没有显著增加。连续的肝素灌注一项前瞻随机试验发现连续的肝素灌注（１００单位／kg/天）血液／肿瘤病人的导管较连续的生理盐水灌注能降低ＣＲＢＳＩ的发生频率（２．５和６．４／每１０００插管日，p=0.03）。导管相关的深静脉血栓也同样减少（２％和１０％，p=0.02）。两组发生严重出血的危险没有显著性差异。尽管更近一步的研究需待批准，这个令人感兴趣的研究提示在这些容易受到伤害的病人群体中有可供选择的策略来降低ＣＲＢＳＩ和血栓危险。抗菌药物锁方案用含万古霉素导管锁已经显示能降低ＣＲＢＳＩ的发生（ＲＲ０．３４，９５％ＣＩ：０．１２－０．９８）。其他抗菌药物也已经用于导管锁来预防ＣＲＢＳＩ。对于抗菌药物耐药的潜在危险的担心限制了这种预防措施的应用。无论如何，一定的高危险病人群体，例如需要长期留置导管的病人但血管内装置入口选择受到限制和／或尽管采取其他干预措施仍然出现ＣＲＢＳＩ复发的病人，适宜采取这种干预措施。采取简单的策略可以降低需要安装血管内装置病人的危险。全面的预防程序结合多种干预措施已经成功改善其依从性并显著降低CRBSI的发生。这样的预防程序需要得到更广泛的接纳并扩展到ICU外如进行中心静脉插管术或使用插管的手术室