理赔基础知识

理赔基础知识（2006年2月版）1讲师介绍2理赔的概念理赔基本流程理赔基本规则理赔相关知识课程目的通过培训您将了解：3理赔的概念理赔基本流程理赔基本规则理赔相关知识目录4理赔的概念理赔就是“有理由的赔付”理赔就是申请、审核、给付的过程

理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现

5报案申请立案审核结案理赔的基本流程6客户报案受理不予立案是否立案简易案件发放照会财务转帐赔付或现金领取了解核实常规案件拒赔延迟立案通知客户补充材料ＮＹＹ理赔的基本流程7理赔的概念理赔的基本流程理赔的基本规则理赔相关知识理赔报案规则理赔申请规则理赔审核规则理赔结案规则目录8理赔报案规则概念 报案是指在我司已经投保的保户在保单有效期内发生保险事故后及时通知保险公司的一个过程。相关法律规则

《保险法》第二十二条第一款：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。9理赔报案规则报案方式

1、电话报案

2、传真报案

3、上门报案

4、业务员转达报案

5、短信报案报案时效

事故发生后10日内

10理赔报案规则报案内容：保单号、投保险种，被保险人姓名、性别、年龄、联系电话事故发生时间、地点、原因和具体经过被保险人现状报案人姓名和联系电话，与被保险人的关系。11理赔报案规则及时报案的重要性：便于指导客户就诊。便于指导客户检查及治疗。便于指导客户收集理赔资料和及时提出理赔申请，提升理赔时效。及时慰问、探视出险客户，树立公司品牌。12理赔的基本流程理赔的基本规则理赔相关知识理赔报案规则理赔申请规则理赔审核规则理赔结案规则目录13理赔申请规则概念： 理赔申请是指保险事故发生后保险受益人向保险公司提交相应的索赔资料进行索赔的一个过程。法律规定：

《保险法》第二十三条第一款：保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。14理赔申请规则 申请人：受益人分类生存受益人身故受益人被保险人仍生存时他享有如大病险、健康医疗险等保险金请求权被保险人身故后享有保险金请求权的人未指定受益人时，为被保险人的法定继承人指定受益人15理赔材料一览表申请保障项目应提交的理赔材料材料代码疾病身故保险金1.2.4.6.8.9保险合同、最近一期保费收据理赔申请书、委托授权书、委托转帐授权书被保险人身份证明受益人身份证明意外事故证明门诊病志及住院病志复印件医疗费用收据原件及住院费用清单居民医学死亡(法医学死亡证明)、丧葬火化证明、户口注销证明疾病确诊的相关检查报告伤残鉴定书住院费用收据复印件意外身故保险金1.2.4.5.6.8重大疾病保险金1.2.3.6.9.10意外伤残保险金1.2.3.5.6.9.10意外伤害医疗保险金1.2.3.5.6.7.9住院医疗保险金1.2.3.6.7.9每日住院给付保险金1.2.3.6.9.11女性疾病保险金1.2.3.6.9女性生育疾病保险金1.2.3.6.916理赔的基本流程理赔的基本规则理赔基本知识理赔报案规则理赔申请规则理赔审核规则理赔结案规则目录17理赔审核规则

保险人对保险事故进行核实的过程，必要时需要得到代理人、申请人的共同配合18理赔审核规则案件分类：有问题件无问题件补充提供资料核对诚信理赔体检代理人展业情况说明重、二核19理赔的基本流程理赔的基本规则理赔基本知识理赔报案规则理赔申请规则理赔审核规则理赔结案规则目录20理赔结案规则1、领取方式

2、为降低现金给付的风险，目前理赔给付鼓励采用银行转帐的方式，需要申请人在理赔申请时，同时提供个人转帐银行存折账号。21理赔的基本流程理赔的基本规则理赔基本知识理赔报案规则理赔申请规则理赔审核规则理赔结案规则目录22理赔基本知识—如实告知投保时的如实告知情况《保险法》第十七条：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。23理赔基本知识—如实告知违反如实告知的后果：

《保险法》第十七条：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。24理赔基本知识—代签名第五十六条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受上述规定限制。25理赔基本知识—受益人受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人26理赔基本知识—受益人

第六十二条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。身故受益人为法定的，按照未指定受益人处理，根据《继承法》由被保险人之法定继承人继承，但需要进行公证。为避免后续理赔纠纷，投保时最好指定受益人

27医院指本公司指定或认可的，国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。理赔基本知识—医院28

观察期又称等待期，是指保险合同生效到保险人承担保险责任之间的一段时期。等待期内发生的保险事故保险人不承担保险责任.理赔基本知识—观察期29

如果保险事故属于保险条款约定的责任免除情