急性心肌梗死临床路径

急性心肌梗死临床路径

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。

（二）诊断依据。

根据ICD10标准：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1)典型心肌缺血症状（持续胸痛>30分钟，含NTG1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；

(2)新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或

左束支传导阻滞

(LBBB)]，ECG

病理性Q波

形成;

(3)影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;

(4)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。

4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。

（四）标准住院日。

标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、AA+ADP诱导的血小板聚集率；

（3）心肌酶及心肌坏死标记物（q8h*3，qd*3）；

（4）胸部X线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁超声心动图、床旁心电监测。

2.根据患者病情进行的检查项目

冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。

（六）治疗方案的选择。

1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO2<95%），镇痛等治疗。

2.药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂）、抗重构（β阻滞剂、ACEI或ARB、螺内酯）、抗心衰（利尿剂、正性肌力药，扩血管药物）。

3.再灌注治疗：PCI、溶栓

4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无需预防使用抗生素

（八）手术日。

发病6-12小时内的STEMI应立即行再灌注治疗，根据病情可选择溶栓或直接PCI。发病12小时的STEMI，若还有胸痛，仍可行再灌注治疗。发病12小时以上仍有缺血症状、血液动力学不稳定者，可酌情行PCI。超过12小时的STEMI一般需待7天以后择期手术。

溶栓治疗适应证：STEMI发病<12小时、年龄≤75岁又无溶栓禁忌证者。禁忌证包括：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4）周有活动性内脏出血；入院时严重且未控制的高血压，（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史；包括头外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏（>10分钟）；近期外科大手术（<3周）；近期有在不能压迫位置的啊血管性穿刺术(<2周)；严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者。

对于NSTEMI，原则上根据Grace评分或肌钙蛋白检测结果、临床表现进行危险分层，极高或高危险组患者建议2h-24h进行冠脉造影检查，必要时早期血运重建。

（九）术后恢复。

监护病房继续药物治疗

（十）出院标准。

1.无严重并发症。

2.病情稳定。

（十一）变异及原因分析。

二、临床路径执行表单

时间

住院第１天（急诊PCI）

住院第２天（术后第1日）

住院第３天（术后第2日）

诊

疗

工

作

询问病史及体格检查

上级医师查房

初步的诊断和治疗方案

告知患者及家属病情危重

完成病历书写（入院录，首程，术前小结，告病危第一天主任查房记录、术后首程、抢救记录）

完善检查

决定是否行急诊冠脉造影备PCI术

上级医师查房

确定诊断

完成上级医师查房记录

完善检查项目

收集检查检验结果并评估病情

观察穿刺点有无出血、感染等

根据病情调整药物及治疗措施

上级医师查房

完成上级医师查房记录

继续完善检查项目

收集检查检验结果并评估病情

观察穿刺点有无出血、感染等

根据病情调整药物及治疗措施

重

点

医

嘱

长期医嘱：

监护室一级护理

心电血压监护

卧床

吸氧

记24h尿量

饮食：根据患者情况

测血糖（糖尿病患者）

心梗健康教育

阿司匹林100mgqd

氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid

低分子肝素40mg皮下注射q12h

他汀类药物

β阻滞剂及ACEI，根据病情，尽早使用

患者既往疾病基础用药

临时医嘱：

阿司匹林600mgpost

氯吡格雷600mgpost或替格瑞洛180mgpo

大分子肝素50U/kg，iv

冠脉介入手术

备皮

血常规、尿常规、粪常规+隐血；

肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、肿瘤全套、AA+ADP诱导的血小板聚集率；

心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶谱（q8h*3，qd*3）；

胸部X线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁心超、床旁动态心电图。

长期医嘱：同前

临时医嘱：

完善检查

对症治疗

长期医嘱：同前

临时医嘱：

完善检查

对症治疗

护理工作

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第__4__天

（手术后第3天）

住院第_5_天

住院第_6_天

住院第_7_天

诊

疗

工

作

上级医师查房

完成上级医师查房记录

继续完善检查项目

收集检查检验结果并评估病情

根据病情调整药物及治疗措施

上级医师查房

完成上级医师查房记录

继续完善检查项目

收集检查检验结果并评估病情

根据病情调整药物及治疗措施

鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则

上级医师查房

完成上级医师查房记录

继续完善检查项目

收集检查检验结果并评估病情

根据病情调整药物及治疗措施

鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则

上级医师查房，评估病情，确定有无并发症和恢复情况，明确是否出院

完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：同前

临时医嘱：

完善检查

对症治疗

长期医嘱：同前

临时医嘱：

完善检查

对症治疗

长期医嘱：同前

临时医嘱：

完善检查

对症治疗

出院带药

出院后心内科门诊复查

不适随诊

护理工作

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

急性心肌梗死分级诊疗标准

一、我国急性心肌梗死现状

根据《中国心血管病报告2018》数据显示：2002年到2016年我国急性心肌梗死死亡率总体上呈上升态势，2016年城市居民急性心肌梗死死亡率为58.69/10万，农村居民为74.72/10万，与2015年相比均有所上升，且农村AMI死亡率高于城市。目前，估计全国急性心肌梗死患者每年约100万人，2017年冠状动脉经皮介入治疗接近75.5万例，其中绝大部分患者经过血运重建治疗病情平稳后可以在基层医疗机构进行观察和管理。推进分级诊疗制度建设，为急性心肌梗死患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。

二、急性心肌梗死的定义和分类

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。

按照1979年世界卫生组织（WHO）发表的命名和诊断标准，可将本病归类为以下两种：非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）。

三、急性心肌梗死的诊断

对年龄＞30岁的男性和＞40岁的女性（糖尿病患者更年轻）主诉符合心绞痛时应考虑本病，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为非ST段抬高型心肌梗死亦或是ST段抬高型心肌梗死。

1.典型临床表现为突发、持续、严重心绞痛，疼痛较前发作时剧烈；发作时间≥20分钟；含服硝酸甘油症状缓解不明显；常伴大汗，濒死感；可有心律失常、低血压、心力衰竭等表现。

2.心电图表现：

急性ST段抬高型心肌梗死：出现病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波双向或倒置，并有动态演变。

急性非ST段抬高型心肌梗死：无病理性Q波、无ST段压低、无T波倒置，也可有动态演变。

其它：新发或疑似新发左束支传导阻滞。

3.血清心肌酶学检查：心肌酶升高。

四、急性心肌梗死的治疗

1.急性非ST段抬高型心肌梗死

NSTEMI的标准强化治疗：包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗，他汀类药物尽早使用，对部分症状不能控制或者临床评价为高危的患者需行早期介入治疗。

NSTEMI患者具有下列高危因素者，行早期介入治疗：

①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；

②cTnT或cTnI明显升高；

③新出现的ST段下移；

④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增加或恶化的二尖瓣关闭不全；

⑤血液动力学不稳定。

2.急性ST段抬高型心肌梗死：

STEMI患者发病12小时内（或发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或伴心源性休克或心力衰竭）的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关血管，即再灌注。再灌注治疗包括静脉溶栓、急诊PCI、CABG三种方法，因外科手术不可能达到适时再灌注，现代临床实践中占主导地位的主要为前两种。

①静脉药物溶栓：估计120分钟内不能实现直接PCI、且无溶栓禁忌证的患者，推荐溶栓后转运。常用溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）等。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24小时内）进行旨在介入治疗的冠脉造影，故溶栓治疗后也应尽早转运至有资质开展PCI的二级以上医疗机构。

②急诊PCI：因其梗死相关动脉开通率高达95%以上；再闭塞率低，复发缺血事件少；病死率低，30天病死率3%左右；出血发生率低；适应证范围广，故推荐首选急诊PCI为再灌注治疗手段。因此，对于疑诊STEMI的患者，所有基层卫生医疗机构人员应尽早将其转运至有资质开展急诊PCI的二级以上医疗机构实施再灌注治疗。

3.STEMI合并心源性休克：

心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段，临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变，严重持续低血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。须排除其他原因引起的低血压。

①静脉滴注正性肌力药物：有助于稳定患者的血液动力学，多巴胺＜3μg/kg/min可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5-15μg/kg/min，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺3-10μg/kg/min。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8μg/min。

②急诊PCI：STEMI合并心源性休克患者即使发病时间超过12小时，仍推荐首选直接PCI治疗，故基层卫生医疗机构人员接诊此类患者后，首先应积极稳定患者血液动力学，同时应按上述治疗原则选择溶栓后转运或直接转运至有资质开展急诊PCI的二级以上医疗机构。

五、急性心肌梗死分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

1.目标：

充分发挥分级诊疗的作用，指导患者合理就医和规范遵嘱治疗，为患者提供连续性诊疗服务，使患者疾病得到有效控制和治疗，提高患者生活质量，降低疾病及其并发症的发病率及死亡率，减轻患者家庭和社会负担。

2.路径：

3.双向转诊标准：

（1）一级医院

对于急性心肌梗死，只要具备典型的临床症状、心电图动态的ST-T变化以及血清坏死标记物阳性即可确诊，基层医疗卫生机构接诊患者后应做出初步诊断，对于疑诊患者应尽快转诊至二级以上医院（包括县级、城市二级或城市三级）。

（2）二级医院

县级或城市二级医院接诊急性心肌梗死病人后尽快做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，如果接诊的县级或城市二级无开展冠心病介入治疗（PCI）资质，应迅速将患者转诊至建立有每天24h、每周7天应急系统的有资质开展直接PCI的城市三级医院。估计转诊时间延误超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的STEMI患者可以先溶栓治疗再