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姓名性别年龄籍贯民族政治面貌文化程度家庭通讯处曾在何种专业学校学习过（学制）现任何种专业熟悉程度从事专业年限业务职称健康情况单位电话家庭电话个人简历（包括学历）年月日2002年9月~2007年7月2007年7月~2011年12月2012年1月~至今家庭主要成员关系姓名年龄政治面貌工作单位及职务本人拟进修何种专业有何要求选送单位领导意见（盖章）是否具有执业医师证接受单位审批意见（盖章）备注

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