妇科资料课件

第七章妊娠病理妊娠病理第一节流产abortion第二节早产prematuredelivery第三节异位妊娠ectopicpregnancy第一节流产

abortion二、病因胚胎因素母体因素环境因素免疫因素三、病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血四、临床表现及处理主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。病案刘某,女,26岁,工人。因停经48天,阴道流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日就诊。患者月经规则，末次月经2005年7月2日,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周大小。处理休息黄体支持镇静药物口服维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）难免流产(inevitableabortion)由先兆流产发展而来，此时流产已不可避免出血增多腹痛加重宫口扩张，胎膜破裂子宫大小与妊周相符或略小。处理尽早清宫(curettage)，检查妊娠物，送病检。如出血多，可予缩宫素或米索促子宫收缩。必要时抗炎治疗。张某，女,25岁,因停经42天,阴道流血6天,增多伴下腹阵痛3小时，于2008年6月13日8Am就诊。患者月经规则，末次月经2008年5月2日,停经38天，出现恶心厌油腻,6天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平素月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛。妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕6周大小，予保胎治疗。今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛,6Am阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减轻流血减少，无晕倒史。查体:T37℃,P80次/分,R20次/分，Bp100/60mmHg,一般情况可,心肺正常,腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块。妇查(消毒后):外阴少许血迹,阴道内亦有少许血液,宫颈光,无举痛,宫口闭,宫体前位,稍大,无压痛,双侧附件(-)。血常规:Hb110g/LWBC113×109/LN60%PLT133×109/L不全流产(incompleteabortion)指妊娠产物部分排出，部分仍残留在宫腔内。由于残留组织影响子宫收缩，致使腹痛、阴道流血不止。有时表现为反复间歇性出血，有时为大量出血，甚至休克，如不及时处理将危及生命。检查时子宫口多较松弛，有时可见组织堵塞于子宫口，子宫多小于停经月份。流产感染(septicabortion)：流血时间过长、残留子宫腔内的组织可引起宫内感染，出现发热、下腹痛、阴道排臭液等症状，严重时可发展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。完全流产(completeabortion)胚胎组织已完全排出阴道流血逐渐停止腹痛逐渐缓解子宫颈口关闭无特殊情况多不需处理流产的发展过程↗继续妊娠先兆流产↗完全流产↘难免流产↘不全流产稽留流产(missedabortion)又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。某女，30岁，因停经5+月，未感胎动要求行产前检查于2008年8月20日来我院就诊。LMP2008月3月1日，停经40+天有轻度恶心、厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕2月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持10天停止，同时早孕反应消失。自感腹部增大，但未胎动。既往体健。孕1产0。稽留流产尽早排出妊娠物，注意DIC（1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。（2）术前口服雌激素3～5天。（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。（4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，缩宫素引产，依沙吖啶引产或前列腺素引产等。反复自然流产(recurrentspontaneousabortion)旧称习惯性流产。指自然流产连续发生3次或以上者。每次流产多发生在相同的妊娠月份，流产经过与一般流产相同。早期流产的原因常为染色体异常、内分泌异常、免疫功能异常、感染因素等。中晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等。习惯性流产的处理检测夫妇双方血型。检测夫妇双方染色体核型。查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。监测卵巢功能。检测女方甲状功能等。习惯性流产的处理原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液20～40mg，每日1次，或肌注绒毛膜促性腺激素2000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。宫颈内口松弛者，可于妊娠前作宫颈内口修补术或于孕12～18周行宫颈内口环扎术。鉴别诊断病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产

少无或轻无闭＝孕周难免流产中→多加剧无扩张≤孕周不全流产少→多减轻部分排出扩张或闭＜孕周完全流产少→无无完全排出闭正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。第二节早产概念早产（prematuredelivery）妊娠满28至不足37周（196～258日）间分娩者。早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿,出生体重多在2500g以下。原因1.感染2.胎膜早破3.子宫过度膨胀4.生殖器官异常5.妊娠合并症、并发症6.其它7.吸烟、酗酒临床表现先有不规律宫缩，伴少量阴道血性分泌物。以后可发展为规律宫缩，其过程与足月分娩过程相似。若胎膜早破则出现阴道流水，往往不能继续妊娠。诊断妊娠满28孕周末至不足37周间出现至少10分钟一次的规律性子宫收缩，多伴有少量阴道血性分泌物，临床上可诊断为先兆早产。治疗原则若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。处理方法1.卧床休息2.宫缩抑制剂的使用(1)β2肾上腺素受体激动剂①羟苄羟麻黄碱②沙丁胺醇(2)硫酸镁（注意观察：呼吸>16/分、膝腱反射存在、尿量>25ml/h）3.前列腺素合成酶抑制剂4.镇静剂处理方法初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。（1）给予氧气吸入。（2）分娩前给予地塞米松防止新生儿呼吸窘迫综合征发生。（3）为减少新生儿颅内出血发生率，产前给孕妇肌注维生素k1。（4）分娩时慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物。第三节异位妊娠概念异位妊娠（ectopicpregnancy）指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者。异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。异位妊娠中输卵管妊娠为最多见，约占95%。异位妊娠的发生部位①输卵管壶腹部妊娠；②输卵管峡部妊娠；③输卵管伞部妊娠；④输卵管间质部妊娠；⑤腹腔妊娠；⑥阔韧带妊娠；⑦卵巢妊娠；⑧宫颈妊娠病因（Etiology）其他慢性输卵管炎

避孕失败辅助生育技术卵子游走

输卵管发育及功能异常

1.输卵管腔2.输卵管内血肿3.绒毛侵犯管壁4.绒毛膜5.羊膜

输卵管妊娠剖面示意图病理输卵管妊娠的特点输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂输卵管间质部妊娠

病理子宫内膜的变化

内膜分泌期增殖期蜕膜反应临床表现停经amenorrhea腹痛abdominalpain阴道出血vaginalbleeding晕厥与休克syncopeandshock妇科检查pelvicexamination

诊断1病史2体格检查3辅助检查β-hCG辅助检查方法1.血β－hCG测定2.超声检查3.阴道后穹隆穿刺4.子宫内膜病理检查5.腹腔镜检查鉴别诊断黄体破裂出血急性盆腔炎急性阑尾炎流产卵巢囊肿蒂扭转处理治疗原则以手术为主其次是非手术治疗手术治疗输卵管切除术保守性手术保守手术非手术治疗保守治疗的指征①年轻患者，要求保留