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基金会发起人（个人）基本情况表基金会名称照片姓名出生日期性别民族政治面貌国籍证件类型证件号码是否拟在基金会担任负责人□否□是,□理事长□副理事长□秘书长是否为现职党政领导干部□否□是（□国家级□省部级□厅局级□县处级□乡科级）是否为退（离）休党政领导干部□否□是（□国家级□省部级□厅局级□县处级□乡科级）是否为军队人员□否□是通讯地址邮政编码固定电话移动电话其他社会职务无本人主要工作简历自何年月至何年月单位名称职务本人在基金会业务领域内具有广泛认知度和影响力的说明本人作为发起人，保证提交的所有申请材料合法、真实、准确、有效、完整，不存在弄虚作假；保证该基金会成立登记前，不以拟成立基金会名义开展与发起无关的活动，不向非特定对象发布筹备和筹款信息，否则将依法承担责任。发起人签字：年月日本人所在单位人事部门意见本人人事管理权限单位人事部门意见（印章）经办人：年月日（印章）□本人人事管理权限单位与本人所在单位属同一单位，无需重复盖章。□另附批准任职文件，不在此处盖章。经办人：年月日

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