神经病学期末考点总复习

神经病学期末考点总复习神经病学期末考点总复习神经病学期末考点总复习V:1.0精细整理，仅供参考神经病学期末考点总复习日期：20xx年X月第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉：1颈内动脉：前三分二，部分间脑眼动脉——眼部；脉络膜前动脉——外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；后交通动脉——吻合支；大脑前动脉——皮质支~顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢；大脑中动脉——大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉）2椎-基底动脉：后三分一，部分间脑，脑干，小脑椎动脉： 脊髓前后动脉——脊髓 小脑下后动脉——小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】基底动脉： 小脑下前动脉——小脑下面的前部 迷路动脉——内耳迷路 脑桥动脉——脑桥基底部 小脑上动脉——小脑上部 大脑后动脉——颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑 小脑上和大脑后之间夹有动眼神经——血管压迫引起动眼神经麻痹3大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉 后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处——动脉瘤好发第八节反射深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）——反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。 肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）浅反射；刺激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。——反射弧：脊髓节段的反射弧；冲动达大脑皮层→脊髓前脚细胞 腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）、角膜反射；咽反射第三章神经系统疾病常见症状第一节意识障碍意识：个体对周围环境和自身状态的感知能力。 意识障碍：觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意识内容变化（意识模糊、谵妄）嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使奇觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。①浅昏迷：有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能觉醒。 吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变。②中昏迷：正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变③深昏迷：任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变——呼吸不规则、血压或有下降脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失①外界任何刺激均无反应。②自主呼吸停止③脑电图~直线；颅多普勒~无脑血管灌注；体感诱发电位~脑干功能丧失④以上情况持续至少12小时⑤腱反射、腹壁反射等可消失⑥排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等 意识模糊：注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄：对周围环境认识及反应能力均有下降——认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱；表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。 白轻夜重，持续数h至数d。三、特殊类型的意识障碍：1去皮质综合征（双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失） 意识丧失，但睡眠、觉醒周期存在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。 上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲——去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】2无动性缄默征（脑干上部、丘脑网状激活系统受损）：睁眼昏迷 患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】3植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 A认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流； B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪 C可有无意义哭笑 D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续12个月以上；或者其他原因持续三个月以上四、鉴别诊断：1闭锁综合征：去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。2意志缺乏症：清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。3木僵：不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。（精神症状）第二节、认知障碍认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。 包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。一、记忆障碍：记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。（一）遗忘1、顺性遗忘：指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，远期记忆尚保存2、逆性遗忘：指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件（二）记忆减退：指识记、保持、再认和回忆普遍减退（三）记忆错误1、记忆恍惚：包括似曾相识、旧事如新、重演性事件错误2、错构：指患者在记忆有时间顺序上的错误3、虚构：指患者将过去事实上从未发生的事件或体验回忆为确有其事（四）记忆增强：指对远事记忆的异常增强二、失语症：是指在神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的语言交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。失语诊断的必要条件：1、意识清晰、无精神障碍、严重智能障碍2、无视听觉缺损，无口咽喉发音器官肌肉瘫痪及共济失调1Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】（说不清） 口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力，找词困难、用词不当、只能讲一两个简单得词，或者仅能发出个别的语音）2Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】（听不懂） 听理解障碍（口语表达流利型，听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇，难以理解、答非所问）3完全性失语：（混合性失语）：（都不行）所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。4命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：（想不起） 命名不能。仅能叙述该物件的性质和用途，自发谈话为流利型，缺乏实词，赘话和空话多三、视空间障碍四、执行功能障碍五、计算力障碍六、失用七、失认八、轻度认识障碍：是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征，核心症状为认知功能减退。其认知减退必须满足以下两点：1、认知功能下降：（1）主诉或知情人报告认知功能减退，客观检查有认知损害的证据（2）客观检查证实有认知功能较以前减退（3）无痴呆但认知功能减退2、日常基本功能正常，复杂的日常工具性日常功能轻微减退根据认知功域，轻度认知功能障碍症状可以分为两类：（1）遗忘型认知障碍：记忆下降（2）非遗忘型轻度认知障碍：恶性，表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留九、痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。（两项或两项以上认知域受损），可由脑退行性变引起如阿尔兹海默病，额颞叶变性第四节、癫痫发作和晕厥一、癫痫发作：大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。 临表：①意识障碍：发住初意识丧失，发作后短暂意识模糊；②运动异常：肢体抽搐、阵挛、四肢强直阵挛；③感觉异常：针刺感、麻木感；④精神异常：记忆恍惚、错觉、幻觉、恐惧抑郁；⑤自主神经功能异常：全身苍白、潮红、多汗、瞳孔散大、大小便失禁二、晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。 机理：大脑及脑干低灌注 临表：晕厥前期——晕厥期——恢复期晕厥前期：乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、视物不清、恍惚、心动过速晕厥期：意识丧失、血压下降、脉弱、瞳孔散大、心动过缓，可伴尿失禁恢复期：可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白、乏力的症状临床特点痫性发作晕厥先兆症状无或短可较长与体位关系无关通常在站立时发生发作时间白天夜间均可发作，睡眠时较多白天较多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见无或少见伴尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛或意识模糊常见无或少见神经系统定位体征可有无心血管系统异常无常有发作间期脑电图异常多正常第五节、眩晕眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。系统性眩晕：是眩晕的主要病因。分为周围性眩晕和中枢性眩晕。1、周围性眩晕：是指前庭感受器及前庭神经颅外段病变引起，眩晕感重、持续时间短，常见于美尼尔病、良性发作位置行眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中。2、中枢性眩晕：是指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感较轻，持续时间长，常见于椎-基底动脉供血不足，脑干梗死、小脑梗死或脑出血（二）非系统性眩晕：临床表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少有恶心、呕吐，为假性眩晕。常由眼部疾病、心血管疾病、内分泌代谢疾病、中毒、感染和贫血等引起第六节、视觉障碍（一）视力障碍1、单眼视力障碍：（1）突发视力丧失：可见于a、眼动脉或视网膜中央动脉闭塞b、一过性单眼视力障碍，又称一过性黑蒙。临床表现为患者单眼突然发生短暂性视力减退或缺失，病情进展快，几秒钟内达到高峰，持续1-5分钟，可有进行性视野缺损。（2）进行性单眼视力障碍：a、视神经炎b、巨细胞动脉炎c、视神经压迫性病变Foster-Kennedy综合征2、双眼视力障碍：（1）一过性双眼视力障碍：多见于双侧枕叶视皮质短暂性缺血发作，起病急可伴有视野缺损。由双侧枕叶皮质视中枢病变引起的视力障碍又称皮质盲。（2）进行性视力障碍：多见于a、原发性视神经萎缩b、颅高压引起的慢性视乳头水肿c、中毒或营养缺乏性视神经病（乙醇、甲醛及重金属中毒、维生素B12缺乏）（二）视野缺损1、双眼颞侧偏盲：多见于视交叉中部病变，表现为双眼颞侧半视野视力障碍而鼻侧半视力正常。2、双眼对侧同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射及视皮质病变引起病灶对侧同向性偏盲，表现为病灶对侧半视野双眼视力障碍而同侧半视力正常。3、双眼对侧同向上象限盲：颞叶后部病变引起，表现为病灶对侧半视野上半部分视力障碍4、双眼对侧同向下象限盲：顶叶病变引起，表现为病灶对侧半视野下半部分视力障碍第七节、听觉障碍（一）耳聋1、传导性耳聋：多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞2、感音神经性耳聋：是由于Corti器、耳蜗神经、听觉通路病变所致（二）耳鸣：是指在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感，可呈发作性、持续性，在听觉传导通路上任何部位的刺激性病变都可以引起耳鸣（三）听觉过敏：是指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大。面神经麻痹时，引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，产生听觉过敏第八节、眼球震颤眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。第九节、瘫痪瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。*瘫痪肌力的分级（0-5级）0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但不完全5级：正常机肌力，病理反射阳性提示锥体束受损（一）上运动神经元性瘫痪：大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致1、肌力减退2、肌张力增高3、腱反射活跃或亢进4、浅反射的减退或消失5、病理反射6、无明显的肌萎缩（二）下运动神经元性瘫痪：指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经损伤所致1、受损的下运动神经元支配的肌力减退2、肌张力减低或消失3、腱反射减弱或消失4、肌肉萎缩明显★★鉴别临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，痉挛性瘫痪降低，迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射 阳性阴性肌萎缩无、轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束震颤、肌纤维颤动无 可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位第十一节、躯体感觉障碍（一）抑制性症状：感觉径路破坏时功能受到抑制，出现感觉（温、痛、触、深感觉）减退或消失。一个部位各种感觉缺失，称为完全性感觉缺失。在意识清醒的情况下，某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存者称为分离性感觉障碍。（二）刺激性或激惹性症状：1、感觉过敏2、感觉过度3、感觉倒错4、感觉异常5、疼痛第十二节、共济失调共济运动：在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。共济失调：小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。1小脑性共济失调：①姿势和步态异常②随意运动协调障碍③语言障碍④眼球运动障碍⑤肌张力减低2大脑性共济失调（额叶、颞叶、顶叶、枕叶性共济失调）3感觉性共济失调4前庭性共济失调第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查一、深反射肱二头肌反射：C5-6肱三头肌反射：C6-7桡骨膜反射：C5-8膝反射：L2-4踝反射：S1-2Hoffmann征C7-T1Rossolimo征：L5-S1二、浅反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；脐孔水平T9-10；腹股沟上T11-12）提睾反射：L1-2跖反射：S1-2肛门反射：S4-5三、病理反射：巴宾斯基征：锥体束受损强握反射：对侧额叶运动前区脊髓自主反射：单或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征阳性 总体反射：双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红。第五章神经系统疾病的辅助检查一、腰椎穿刺适应证①诊断中枢神经系统疾病②明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。③动态观察CSF助判断病情、预后、指导治疗④注入放射性核素行脑、脊髓扫描⑤注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。禁忌症①颅内压明显升高，怀疑后颅窝有占位性病变②穿刺部位感染灶、脊髓结核、开放性损伤。③明显出血倾向、病情危重不宜搬动④脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。并发症：①低颅压综合征：侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH2O以下②脑疝③神经根痛④其他操作：弯腰侧卧位，L3-4（L2-S3间隙均可）椎间隙穿刺。 正常压力80-180mmH2O第八章、脑血管疾病脑血管疾病：CVD，是指各种原因的导致的急慢性脑血管病变。 脑卒中：由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。脑血液循环调节病理生理：脑能量来源——糖代谢，几乎无能量储备。血供中断——2min脑电活动停止，5min出现严重不可逆性损伤。脑血管病的治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量第一节、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作：TIA，因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，不超过24h，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查无责任病灶。——病因：血流动力学改变、微栓子形成、血成分改变。★★临表： 1一般特点：短暂性（24小时内）、可逆性（可完全恢复）、反复性 2颈内动脉系统TIA： A大脑中动脉：对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，偏身感觉障碍、偏盲 a优势半球：失语、失用 b非优势半球：空间定向障碍。 B大脑前动脉：人格情感障碍、对侧下肢无力。 ★C颈内动脉主干：眼动脉交叉瘫【病侧单眼一过性黑蒙、失明和（或）对侧偏瘫及感觉障碍】、Horner交叉瘫【病侧Horner症、对侧偏瘫】★3椎-基底动脉系统TIA：晕眩、平衡障碍、眼球运动异常和复视。★特殊综合症：A跌倒发作：患者转头或仰头，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起。B短暂性全面遗忘：短时间记忆丧失，对此有自知力。C双眼视力障碍发作：暂时性皮质盲。第二节、脑梗死脑梗死：缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 分为：脑血栓形成、闹栓塞、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗塞一、脑血栓形成：——病理生理： 分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；坏死期（24-48h）；软化期（3d-3w）；恢复期（3-4w后） 脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感： ①脑血流中断30s发生脑代谢改变 ②1min后神经元功能活动停止 ③5min后造成脑组织梗死。 ④不同神经元对缺血损伤耐受程度不同：轻度—某些神经元坏死，完全持久—缺血区各种神经元、胶质细胞、内皮细胞全部坏死。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓治疗的病理学基础 时间限制——治疗时间窗；超早期治疗时间窗一般不超过6h；超过后主要通过引起自由基过度产生等导致神经细胞损伤。——临表：不同脑血管闭塞的表现 1颈内动脉闭塞：单眼一过性黑蒙，偶永久性失明Horner征；远端大脑供血不足——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲；优势半球失语；非优势半球体象障碍。体检——颈动脉搏动减弱、血管杂音。 2大脑中动脉闭塞：主干闭塞——三偏，头眼病侧凝视，优势完全失语、非优势体象障碍，意识障碍。皮质支闭塞——上部分支：对侧面上下肢瘫，上重于下，Broca失语，体象障碍，无意识障碍；下部分支：对侧同向性上四分一视野缺损，Wernicke失语，急性意识模糊，无偏瘫深穿支闭塞——对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍。 3大脑前动脉闭塞：额叶、额级、旁中央小叶 4大脑后动脉闭塞：视力视野改变、失读、失语、失认，下丘脑综合征，旁正中动脉综合征。 5椎-基底动脉闭塞： ①闭锁综合征 ②脑桥腹外侧综合征 ③脑桥服内测综合症 ④基底动脉尖综合征：眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍。 ⑤延髓背外侧综合症 ——特殊类型： 1大面积脑梗 2分水岭脑梗：由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗，典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低、心源性或动脉源性栓塞。——鉴别诊断：1、脑出血2、脑栓塞3、颅内占位病变脑梗死与脑出血的鉴别： 脑梗死脑出血发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 安静或睡眠中 动态起病（活动中或情绪激动起病速度 十余小时或1-2天达高峰 十分钟至数小时达高峰全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅高压症状意识障碍 无或较轻 多见且较重精神体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干、皮质支） 多为均等性偏瘫（基底节区）CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶脑脊液 无色透明 可有血性——治疗：治疗原则：①超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案②个体化治疗：根据年龄、卒中性质、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗③整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持治疗、对症治疗和早期康复治疗，对危险因素进行预防性干预。★静脉溶栓：——适应证：①年龄18-80岁②临床明确诊断缺血性卒中，并造成明显的神经功能障碍③症状开始出现至静脉干预时间＜3h④卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善⑤知情同意——禁忌症：①CT证实颅内出血②既往有颅内出血 ③发病超过3h④伴明显癫痫发作 ⑤既往有动静脉畸形、颅内动脉瘤病史⑥最近3m内有颅内手术、头外伤、卒中史；21d内有消化道泌尿系统等内脏器官出血史；14d内有外科手术史；7d内有腰穿、动脉穿刺史⑦明显出血倾向⑧血糖＜2.7mmol/L，收缩压大于180，舒张压大于100 ⑨CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区 10蛛网膜下腔出血——溶栓并发症：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血②致命性再灌注损伤和脑水肿③溶栓后再闭塞二、脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。栓子来源： 心源性：心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、其他（心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心等） 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞；脂肪栓塞；空气栓塞；癌栓塞；其他（感染性、寄生虫性） 来源不明大脑中动脉栓塞多见，上部分支最易受累，椎基底动脉系统少见——临表：无前驱症状，体征于数秒至数分钟达高峰，完全性卒中。——治疗： 1脑栓塞治疗：改善循环，减轻脑水肿，防止出血，减小梗死范围。 2原发病治疗 3抗凝治疗第三节、脑出血脑出血：是指原发性非外伤性脑实质内出血。——病因：高血压合并小动脉硬化；动脉瘤或动静脉血管畸形破裂；其他高血压性ICH受累血管依次为： 大脑中动脉深穿支豆纹动脉基底动脉脑桥支 大脑后动脉丘脑支 小脑上动脉分支 定枕交界区和颞叶白质分支——临表：好发50-60岁，男多，情绪激动或活动中突然发病，数分钟至数小时达到高峰。发病后多有血压明显升高，颅内压升高——头痛、呕吐、不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷）局限性定位表现：1基底节区出血： A壳核出血：豆纹动脉破裂（外侧支）——三偏、双眼病灶对侧同向凝视不能、失语 B丘脑出血：丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉破裂——对侧偏瘫、偏身感觉障碍，特征性眼征（上视不能、凝视鼻尖、眼球偏斜、分离性斜视、眼球汇聚障碍、无反应性小瞳孔。 丘脑中间腹侧核—运动性震颤、帕金森综合征样表现 丘脑底核、纹状体—偏身舞蹈-投掷样动作 优势侧—丘脑性失语、精神障碍、认知障碍、人格改变 C尾状核头：似蛛网膜下腔出血（头痛、呕吐、颈强直、精神症状）2脑叶出血： A额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索强握反射 B颞叶：Wernicke失语、精神症状、对侧上象限忙、癫痫 C枕叶：视野缺损 D顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，构象障碍（非优势）3脑干出血： A脑桥出血：基底动脉脑桥支 大量出血破入第四脑室——迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直。 少量出血：交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫、两眼向病侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。 B中脑出血：头痛、呕吐、意识障碍，轻：一侧或双侧动眼N不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，Weber或Benedikt综合征重：深昏迷，四肢迟缓性瘫 C延髓出血：突然意识障碍，影响生命体征；轻---不典型Wallenberg综合征 D小脑出血：【小脑上动脉分支】：头痛、呕吐、晕眩、共济失调明显，起病突然，伴枕部疼痛。量少：小脑受损症状（共济失调、眼震、小脑语言）量多：昏迷、脑干受压（针尖样瞳孔、呼吸不规则）暴发：突然昏迷，迅速死亡。 E脑室出血：头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪、去脑强制发作、高热、呼吸不规则、脉搏血压不稳定。——治疗：治疗原则是安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率和减少复发。第四节、蛛网膜下腔出血SAH蛛网膜下腔出血：脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。——病因：1颅内动脉瘤2血管畸形3其他：moyamoya、肿瘤、垂体卒中、血液病动脉瘤好发部位：主要位于Willis环及其主要分支血管，尤其是动脉分支处 80-90%脑底动脉环前部——40%后交通动脉+颈内动脉连接处；30%前交通动脉+大脑前动脉分叉处；20%大脑中动脉外侧裂第一个主要分支处。 后循环最常见基底动脉尖端、椎动脉+小脑后下动脉连接处——临表： 1一般症状：A头痛：突发性异常剧烈头痛（一生中最严重）。伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。 发病前数日或数周有轻微头痛——小量前驱出血，动脉瘤牵拉 持续数日，2w后逐渐减轻，局部头疼提示动脉瘤破裂部位B脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失C眼部症状：20%玻璃体下片状出血（颅内压增高、眼静脉回流受阻），眼球活动障碍（提示动脉瘤位置）D精神症状：25%欣快、谵妄、幻觉，2-3w消失E其他症状：脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状4常见并发症：A再出血：病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷慎至去脑强制发作，颈强直、Kernig征加重，CSF鲜红色，10-14d发生，死亡率增加一倍B脑血管痉挛：血凝块环绕的血管痉挛，导致脑实质缺血——波动性轻偏瘫、失语；死亡和致残的重要原因。C急性或亚急性脑积水：血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。——轻：嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进；重：颅内高压、脑疝。 亚急性——隐匿出现的痴呆、步态异常、尿失禁。——诊断：CT：高密度腰穿：CT不能确定，用腰穿【会诱发脑疝】DSA：诊断明确后用DSA检查，确定大小位置，与动脉关系，侧支循环，血管痉挛。【SAH后3天或3-4w后，避开痉挛和再出血高峰期】突发性剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征阳性，伴或不伴有意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，同时CT证实脑痴和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液→诊断鉴别： 蛛网膜下腔出血 脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤40-50岁动静脉畸形青少年多见，10-40岁发病 50-65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达高峰 数十分钟至数小时达高峰血压 正常或增高 通常显著增高头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈昏迷 常为一过性昏迷 重症患者持续昏迷局灶体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性，无局灶体征 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性体征眼底 可见玻璃体膜下片状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT 脑室、脑池、蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病变脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 ——治疗：急性期目的：防治再出血，降低颅内压，防止继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血元原因、治疗原发病和预防复发。 *慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类药物；吗啡、哌替啶等影响呼吸功能的药物。预防血管痉挛的3H疗法：扩血容量、血液稀释和升高血压疗法预防血管痉挛，应在派出了脑梗死和颅内高压，并已夹闭动脉瘤后进行。第五节、脑血管疾病的危险因素及其预防脑血管病的一级预防：指预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素,达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的.脑血管病的二级预防：是指对已发生过一次或多次脑卒中患者,寻找卒中事件病因并加以纠正,从而达到降低卒中复发的目的。第十三章癫痫癫痫：是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合症，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。——发病机制：癫痫病理灶：癫痫发作的病理基础，指脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电或癫痫发作。（CT和MRI显示）致痫灶：脑电图出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，痫性放电可因病理灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。【直接导致癫痫发作】第一节、癫痫的分类一、癫痫发作的分类：1部分性发作①单纯部分性发作A部分运动性发作：Jackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临恫表现为抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。Todd麻痹：严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性肢体瘫痪。（半小时-36h内消除）B部分感觉性发作：一侧肢体麻木、针刺感；视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性发作C自主神经性发作D精神性发作（边缘系统） ②复杂部分性发作：颞叶癫痫（多在颞叶） A仅意识障碍 B意识障碍+自动症自动症：癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。 C意识障碍+运动症状 ③部分性发作继发全面性发作2全面性发作：发作起源于双侧脑部，在初期就有意识丧失 ①全面强直-阵挛发作：意识丧失、双侧强直后出现阵挛 A强直期：全身骨骼肌持续性收缩 B阵挛期：肌肉交替性收缩和松弛 C发作后期：尚有短暂阵挛，以面肌咬肌为主（舌咬伤）；全身肌肉松弛。 ②强直性发作：睡眠中发作较多，多见于儿童。EEG暴发性多棘波 ③阵挛性发作：婴幼儿；重复阵挛性抽动、伴意识丧失 ④失神发作：A典型失神发作：突然短暂的意识丧失、正在进行的动作中断，双眼茫然、呼之不应B不典型失神 ⑤肌阵挛发作：快速、短暂触电样肌肉收缩⑥失张力发作：部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈、张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒第二节、癫痫的诊断：三步：①明确发作性症状是否为癫痫发作②确定是哪类型的癫痫，或癫痫综合征③明确发病的病因特点癫痫发作假性癫痫发作发作场所任何情况有精神诱因及有人在场发作特点突然刻板发作发作形式多样，有强烈的自我表现眼位上睑抬起，眼球上窜或向一侧偏转眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在对抗被动运动不能 可以摔伤、舌咬伤、尿失禁可有无持续时间及终止方式1-2min，自行停止可长达数小时，需安慰及暗示Babinski征常+-第三节、癫痫的治疗以药物为主药物治疗目的：①控制发作或最大限度减少发作次数②长期治疗无明显不良反应③使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态