全病程服务管理模式的构建与实践

全病程服务管理模式的构建与实践【摘要】在生物•心理•社会医学模式下，随着人口老龄化的加快、疾病谱的变化、平均住院日的降低，以及人们关于医疗卫生服务要求的日益提高，传统的片段式、分散式的医疗模式巳不能满足当今需要。患者的医疗护理服务不再仅仅局限于住院期间，出院后的康复问题和慢病管理问题日益門显。此外，随着国家分级诊疗政策的推进，如何畅通双向转诊、实现互联互通，也是当前亟待解决的问题。为此，湘雅医院以为患者提供覆盖院前、院中、院后的分类分级持续性健康照护为目标，探索构建了契合我国国情的全病程管理模式。【关键词】全病程管理双向转诊信息化1.前言近年来，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《“健康中国2030”计划纲要》等政策，要求不断改善人民群众看病就医体验，落实分级诊疗，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。而当前，各级医院、医生仅在每名患者病程节点上发挥作用，是片段式、分散式的⑴。缺乏信息化转诊平台，医院之间存在“信息孤岛”⑵，双向转诊不畅通，阻碍了分级医疗体系的建设⑶，也无法实现关于病人分类分级持续性健康

照护。此外，在深化医改背景下，各级医院也亟待寻求新的模式来建立医联体协作⑷，提质增效和积淀健康大数据。因此，探索以病人为中心全程个性化的健康照护体系，建立新型患者服务模式，是国家政策的要求，是人民健康需求所在,也是医院发展的需要，已成为各级医院改革和创新的迫切之需。鉴于此，湘雅医院提出了“全病程服务管理”模式，旨在探索适合我国国情的全程化闭环管理模式。2.全病程服务管理模式2.全病程服务管理模式1=1中南大学湘雅医院于2016年正式在国内首推全病程服务管理(HealthCareCaseManagement,HCCM),将个案管理⑸与全程照护相融合，以跨区域、跨团队(医生、护士、个案管理师、社工、营养师、管理人员)管理的模式，从院前准备、出院计划、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，实现全程个案追踪和医学人文关怀，提高患者自我健康管理能力，降低非计划再入院率，节约医疗费用支出。2.1定义：全病程服务管理(HealthCareCaseManagement,HCCM)涵盖院前准备、院中服务、岀院准备、双向转诊、院后追踪随访，由专业团队为患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。2.2系统架构：全病程管理平台是一个多方共享、连通院内外、多途径收集数据的健康服务平台。医院内网系统(囊括病历系统、检査试验系统、远程会诊系统以及客户关系管理系统和全病程管

理系统）、转诊医院与居家随访机构的信息反馈、健康管理APP、在线客服、远程平台、微信等多途径的数据信息均汇集至云平台进行储存管理（图1）。借助该平台，实现信息化转诊，互联网+健康和大数据的建设、应用。入欧砧在医院nt.ernet些院内网全病程管理云平台APP♦imwir理麥蚣关于外紐一姪“入口医生■护士、个柔罟理帅仝程，与，I：入欧砧在医院nt.ernet些院内网全病程管理云平台APP♦imwir理麥蚣关于外紐一姪“入口医生■护士、个柔罟理帅仝程，与，I：•:f —A19亦图1.全病程管理平台系统架构图2.3部署实施：2015年6月，医院启动全病程服务管理项目；2015年11月，上线全病程服务管理系统。目前实现了与电子病历、远程系统的接通，且下级医院、康复医院可在外网经过全病程管理系统接受转诊、反馈转诊病人情况。2.3.1为患者提供流程化、个性化、全程化、延伸化和远程化的管理：1）院内外个案管理师管理电子健康档案、个案评估、健康宣教、连接各类资源与支持服务、转诊、追踪随访等个案化服务；2）联动院内外多团队，为患者提供多方式、全程化和延伸化管理；3）经过远程健康管理，即时发现异常，进行自动/人工提醒干预，提供康复指导和绿色通道，保证即时就医。2.3.2收集覆盖院前、院中、院后完整的健康数据，形成个性化的健康档案：1） 院前：电话/在线咨询数据；2） 院中：门诊/住院病历资料、个案管理师院内访视记录、出院准备计划资料；3） 院后：定期电话/微信随访、转诊医院/居家随访机构反馈的后续康复/治疗资料、远程健康管理用户手动输入或经过可穿戴设备自动上传的个人健康数据及在线咨询资料。2.4初步成效：自全病程服务管理实施以来，病房下转率显著提升（图2）,达到6%左右，与合作医院的联系紧密度鲜明增强。同时，经过全病程模式下个案管理师关于患者身心灵社全方位的个性化、全程化管理，患者满意度何医患友好度鲜明提升,助力实现病人、医院、政府的三方共赢：1）关于于病人：①实现“床关于床”转诊；②院后获得全面的照护指导和连续性的照护,疾病自我管理能力提高；③拥有完整的健康档案；④时间和金钱成本降低。2）关于于各级医院：①医院间信息共享，实现快捷转介，联动管理，深度合作；②患者关于医院的满意度、信任度和忠诚度提高，拥有稳定的优质病源；医院运行效率提高，成本降低；③医院间资源共享，缩减医疗费用支出；④积淀科研数据。3）

关于于政府：①优化医疗服务体系；②完备分级诊疗模式；③降低医疗费用支出；④缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。12010.0%0.0%0.5%0.9%675777749974618.9%6.2%6.6%6.2%8.3%7.1%5.7%806.6%665.7%12月11月1U月月9812010.0%0.0%0.5%0.9%675777749974618.9%6.2%6.6%6.2%8.3%7.1%5.7%806.6%665.7%12月11月1U月月98。转诊人次ooooO1864202O转诊率■转诊人数♦总转诊率2.2016年1-12月试点病房月度转诊情况3.讨论3.1全病程管理实现了理论创新和管理革新：1）创新服务模式：构建医护、个案管理师、管理者以及院外机构跨团队合作的闭环管理服务模式；2）创新服务内涵：首次引入个案管理师，作为医患桥梁，实现患者就医全程、全人管理，形成连续性动态管理的全程电子健康档案；3）创新协作生态：借助云平台，形成医联体和各合作机构各司其职、各取所需的协作生态圈。3.2建议：1）从政府层面推广全病程服务管理观念，建立健全区域性医疗卫生信息平台，更有利于加速医院间的互联互通。2）规矩发展以三级医院为核心的医联体远程医疗、互联网医疗，关于慢病和康复患者，开展远程监测、远程治疗方案调整、生活方式管理、可穿戴式设备等在内的整体疾病管理是大势所趋。医院、数据、设备三者的接合,才能完全体现出大数据与可穿戴的优势。3)着力开展健康数据的应用研究。参考文献刘滨，张亮.我国基本医疗连续性服务现状及影响因素分析[J].中国卫生经济,2008(11):12-15.李鹏，卞城，李念念，等.医疗服务信息连续性关于分级医疗的影响卩].安徽医学,2014(01):109-110.方鹏骞，蒋帅，杨兴怡，等.我国分级诊疗制度实施的关键问题与关于